鄉鎮醫院分級診療協議書?甲方：[鄉鎮醫院名稱]統一社會信用代碼：[具體代碼]地址：[醫院地址]法定代表人：[院長姓名]聯系方式：[聯系電話]乙方：[患者姓名]身份證號碼：[具體號碼]地址：[患者住址]聯系方式：[聯系電話]鑒于甲方為鄉鎮醫院，具備一定的醫療服務能力，乙方因自身疾病需要接受相應的醫療服務，為明確雙方在分級診療過程中的權利義務，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，經雙方友好協商，達成如下協議：一、分級診療服務內容及范圍（一）服務內容1.甲方為乙方提供基礎醫療檢查，包括但不限于血常規、尿常規、生化檢查、心電圖等常規項目檢查，以初步評估乙方病情。2.根據乙方病情，甲方負責安排具有相應資質的醫生進行診斷，并制定初步的診療方案。3.對于超出甲方診療能力范圍的疾病，甲方應及時與上級醫療機構取得聯系，協助乙方辦理轉診手續，確保乙方能夠得到更專業的治療。4.在乙方轉診后，甲方應與上級醫療機構保持溝通，及時了解乙方的治療進展情況，并根據上級醫療機構的建議，為乙方提供必要的康復指導和后續跟蹤服務。（二）服務范圍1.本協議所涉及的醫療服務范圍限于乙方在甲方處就診期間以及轉診至上級醫療機構后的相關診療活動。2.乙方應在甲方規定的時間內完成各項檢查和治療，并按照醫囑按時服藥、定期復診。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照國家及地方相關規定收取乙方的診療費用。在乙方病情復雜或超出甲方診療能力時，有權建議乙方轉診至上級醫療機構。對乙方的病情及診療信息享有知情權，并有權根據乙方的病情調整診療方案。2.義務嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規，為乙方提供安全、有效的醫療服務。安排具備相應資質的醫務人員為乙方進行診療服務，并如實告知乙方病情、診療措施、醫療風險等相關信息。按照規定妥善保管乙方的病歷資料，不得泄露乙方的隱私信息。積極協助乙方辦理轉診手續，與上級醫療機構保持密切溝通，確保乙方能夠順利轉診并得到及時治療。對乙方進行定期回訪，了解乙方的康復情況，并給予必要的健康指導。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供符合醫療衛生管理法律、法規、規章和診療護理規范、常規的醫療服務。有權了解自己的病情、診療措施、醫療風險、醫療費用等相關信息，并對診療方案提出疑問和建議。在病情需要時，有權要求甲方協助辦理轉診手續，并轉診至上級醫療機構進行進一步治療。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息，積極配合甲方的診療工作。按照甲方的要求按時進行各項檢查和治療，按時服藥、定期復診，不得擅自中斷治療。按照國家及地方相關規定支付診療費用。尊重甲方的醫務人員，不得干擾醫院的正常醫療秩序。三、診療費用及支付方式（一）診療費用1.甲方按照國家及地方相關收費標準收取乙方的診療費用，具體費用明細如下：基礎醫療檢查費用：[具體金額]元診療費用：[具體金額]元其他費用（如有）：[具體金額]元2.乙方轉診至上級醫療機構后的診療費用，按照上級醫療機構的收費標準由乙方自行支付。（二）支付方式1.乙方應在就診時向甲方支付基礎醫療檢查費用及診療費用的預付款項，預付款項金額為[預付款金額]元。2.甲方在為乙方提供診療服務過程中，如發生額外的費用支出，乙方應在收到甲方通知后的[通知期限]個工作日內支付相應費用。3.乙方轉診至上級醫療機構后，應及時將上級醫療機構開具的費用清單提供給甲方，甲方根據費用清單與乙方進行結算，多退少補。四、轉診相關事宜（一）轉診條件1.乙方病情超出甲方診療能力范圍，需要更專業的診斷和治療。2.甲方經過評估認為乙方轉診至上級醫療機構能夠獲得更好的治療效果。（二）轉診流程1.甲方醫生在診斷過程中發現乙方病情需要轉診時，應向乙方詳細說明轉診的必要性、上級醫療機構的優勢及轉診流程等相關信息，并取得乙方的同意。2.甲方負責為乙方開具轉診證明，并協助乙方與上級醫療機構聯系，辦理轉診手續。3.乙方應按照甲方的安排，及時前往上級醫療機構就診，并將轉診證明及相關病歷資料提交給上級醫療機構。（三）轉診后的銜接1.上級醫療機構接收乙方后，應及時對乙方進行診斷和治療，并將治療進展情況反饋給甲方。2.甲方應根據上級醫療機構的反饋信息，為乙方提供必要的康復指導和后續跟蹤服務，確保乙方能夠順利康復。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定為乙方提供醫療服務，或因甲方過錯導致乙方人身損害的，甲方應承擔相應的賠償責任，并按照國家及地方相關規定進行處理。2.若甲方未妥善保管乙方的病歷資料，導致乙方隱私信息泄露的，甲方應承擔由此給乙方造成的損失。3.若甲方未按照規定協助乙方辦理轉診手續，或在轉診過程中存在過錯，導致乙方未能及時得到上級醫療機構的治療，甲方應承擔相應的責任。（二）乙方違約責任1.若乙方未如實向甲方告知病情、病史、過敏史等相關信息，導致甲方誤診或延誤治療的，乙方應承擔相應的責任。2.若乙方未按照甲方的要求按時進行各項檢查和治療，按時服藥、定期復診，擅自中斷治療的，由此產生的一切后果由乙方自行承擔。3.若乙方未按照本協議約定支付診療費用，甲方有權暫停為乙方提供醫療服務，并要求乙方支付拖欠的費用及相應的違約金。違約金按照未支付費用金額的[違約金比例]計算。六、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議，雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款（一）協議生效及期限1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。2.本協議有效期為[協議期限]年，自[起始日期]至[結束日期]。協議期滿后，雙方如無異議，則本協議自動延續[延續期限]年。（二）協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致，并簽訂相關協議。2.在履行本協議過程中，如一方提出解除協議，需提前[解除通知期限]個工作日書面通知對方，并經對方書面同意。（三）保密條款雙方應對在本協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密及個人隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。（四）不可抗力本協議所稱不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況，包括但不限于自然災害、政府行為、社會異常事件等。因不可抗力導致一方無