五保老人自愿離院協(xié)議書(shū)?甲方（五保老人）：姓名：______性別：______年齡：______身份證號(hào)：______聯(lián)系地址：______聯(lián)系電話(huà)：______乙方（相關(guān)機(jī)構(gòu)，如敬老院等）：名稱(chēng)：______法定代表人：______地址：______聯(lián)系電話(huà)：______鑒于甲方為五保老人，乙方為為五保老人提供養(yǎng)老服務(wù)的機(jī)構(gòu)，現(xiàn)甲方基于自身意愿，經(jīng)與乙方協(xié)商一致，就甲方自愿離開(kāi)乙方機(jī)構(gòu)事宜，達(dá)成如下協(xié)議：一、協(xié)議背景與目的甲方作為五保老人，長(zhǎng)期居住于乙方機(jī)構(gòu)接受養(yǎng)老服務(wù)。現(xiàn)甲方因個(gè)人意愿，決定離開(kāi)乙方機(jī)構(gòu)，乙方予以同意。雙方經(jīng)友好協(xié)商，簽訂本協(xié)議，以明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障甲方順利離院，并妥善處理相關(guān)事宜。二、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.乙方機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)內(nèi)容乙方為甲方提供了居住場(chǎng)所、日常生活照料、飲食供應(yīng)、基本醫(yī)療護(hù)理等養(yǎng)老服務(wù)。居住場(chǎng)所配備了基本生活設(shè)施，如床鋪、桌椅、衣柜等。日常生活照料包括協(xié)助甲方穿衣、洗漱、如廁等基本生活需求；飲食供應(yīng)保證每日三餐營(yíng)養(yǎng)均衡，提供符合甲方口味和健康需求的飯菜；基本醫(yī)療護(hù)理方面，安排有專(zhuān)業(yè)護(hù)理人員定時(shí)為甲方進(jìn)行身體檢查，提供必要的藥品和護(hù)理服務(wù)。2.甲方在乙方機(jī)構(gòu)的現(xiàn)有狀況甲方在乙方機(jī)構(gòu)居住期間，乙方已按照服務(wù)協(xié)議為甲方提供了相應(yīng)的服務(wù)，甲方身體健康狀況在入住時(shí)經(jīng)評(píng)估符合乙方接收條件。甲方在乙方機(jī)構(gòu)內(nèi)擁有個(gè)人物品，具體清單如下：（詳細(xì)列出物品名稱(chēng)、數(shù)量、規(guī)格等）三、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利甲方有權(quán)根據(jù)自身意愿決定是否繼續(xù)居住于乙方機(jī)構(gòu)，有權(quán)選擇離開(kāi)乙方機(jī)構(gòu)。甲方有權(quán)要求乙方按照協(xié)議約定提供相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)，如對(duì)服務(wù)質(zhì)量不滿(mǎn)意，有權(quán)提出意見(jiàn)和建議。甲方在離院時(shí)，有權(quán)取回屬于自己的個(gè)人物品。2.義務(wù)甲方應(yīng)如實(shí)向乙方告知自身身體狀況、病史等信息，以便乙方提供合適的服務(wù)。甲方應(yīng)遵守乙方機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度，愛(ài)護(hù)公共設(shè)施和財(cái)物。甲方在決定離院后，應(yīng)提前[X]天通知乙方，以便乙方做好相關(guān)準(zhǔn)備工作。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利乙方有權(quán)要求甲方遵守機(jī)構(gòu)規(guī)章制度，配合乙方開(kāi)展管理工作。乙方有權(quán)根據(jù)甲方實(shí)際情況調(diào)整服務(wù)內(nèi)容，但應(yīng)提前通知甲方并取得甲方同意。乙方有權(quán)要求甲方按照協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用（如有）。2.義務(wù)乙方應(yīng)按照協(xié)議約定為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、規(guī)范的養(yǎng)老服務(wù)。乙方應(yīng)保障甲方在機(jī)構(gòu)內(nèi)的人身安全和財(cái)產(chǎn)安全，采取必要的安全防范措施。在甲方?jīng)Q定離院后，乙方應(yīng)協(xié)助甲方辦理離院手續(xù)，提供必要的幫助和支持。四、費(fèi)用結(jié)算1.甲方在乙方機(jī)構(gòu)居住期間，已產(chǎn)生的相關(guān)費(fèi)用（如住宿費(fèi)、餐飲費(fèi)、護(hù)理費(fèi)等），經(jīng)雙方核算確認(rèn)后，甲方應(yīng)按照協(xié)議約定支付給乙方。具體費(fèi)用明細(xì)如下：住宿費(fèi)：______元餐飲費(fèi)：______元護(hù)理費(fèi)：______元其他費(fèi)用：______元總計(jì)：______元2.甲方應(yīng)在離院前一次性結(jié)清上述費(fèi)用。乙方應(yīng)在收到甲方支付的費(fèi)用后，向甲方出具正式發(fā)票。五、離院安排1.甲方離院日期為_(kāi)_____年______月______日。2.乙方應(yīng)在甲方離院前[X]天，對(duì)甲方進(jìn)行全面身體檢查，確保甲方身體狀況適合離院。如發(fā)現(xiàn)甲方身體存在不適或其他問(wèn)題，應(yīng)及時(shí)通知甲方家屬（如有）或相關(guān)部門(mén)，并采取相應(yīng)的治療措施。3.乙方應(yīng)為甲方準(zhǔn)備好離院所需物品，如衣物、個(gè)人用品等，并確保物品齊全、完好。4.在甲方離院當(dāng)天，乙方應(yīng)安排工作人員將甲方安全送至甲方指定地點(diǎn)（如家屬處、相關(guān)救助機(jī)構(gòu)等）。如甲方無(wú)指定地點(diǎn)，乙方應(yīng)協(xié)助甲方聯(lián)系當(dāng)?shù)孛裾块T(mén)或相關(guān)救助機(jī)構(gòu)，確保甲方離院后的生活得到妥善安置。六、風(fēng)險(xiǎn)告知與責(zé)任承擔(dān)1.乙方已向甲方充分告知離院可能存在的風(fēng)險(xiǎn)，包括但不限于路途安全風(fēng)險(xiǎn)、生活適應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)等。甲方表示理解并愿意自行承擔(dān)離院后的一切風(fēng)險(xiǎn)和責(zé)任。2.如甲方在離院后發(fā)生任何意外事故或其他問(wèn)題，導(dǎo)致自身人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失，乙方不承擔(dān)任何責(zé)任，但乙方應(yīng)積極協(xié)助甲方處理相關(guān)事宜。七、違約責(zé)任1.若甲方未按照協(xié)議約定提前通知乙方離院，或未按時(shí)結(jié)清相關(guān)費(fèi)用，每逾期一天，應(yīng)按照未支付費(fèi)用的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]天的，乙方有權(quán)采取進(jìn)一步措施，如通過(guò)法律途徑追討費(fèi)用等。2.若乙方未按照協(xié)議約定為甲方提供相應(yīng)的養(yǎng)老服務(wù)，或未履行協(xié)助甲方離院的義務(wù)，乙方應(yīng)承擔(dān)違約責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失。損失賠償額應(yīng)相當(dāng)于因乙方違約行為給甲方造成的實(shí)際損失，包括但不限于甲方的直接經(jīng)濟(jì)損失、精神損害賠償?shù)取０恕?zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)民法典及相關(guān)法律法規(guī)。雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律