口腔門診客戶退款協議書?甲方（口腔門診）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（客戶）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方曾在甲方口腔門診接受相關口腔診療服務，現因[具體退款原因]，甲乙雙方經友好協商，就乙方已支付費用的退款事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述乙方于[具體日期]在甲方口腔門診接受了以下口腔診療服務：1.口腔檢查：包括口腔全景片拍攝、口腔內外部檢查等，旨在全面了解乙方口腔健康狀況，費用為人民幣[X]元。2.[具體治療項目1]：如[詳細說明治療項目1的具體內容，例如根管治療，包括根管預備、消毒、充填等步驟]，費用為人民幣[X]元。3.[具體治療項目2]：[詳細說明治療項目2的具體內容，例如牙齒美白，采用[美白方法名稱]進行美白處理]，費用為人民幣[X]元。（如有其他服務項目，依次詳細羅列）乙方已就上述服務向甲方支付了共計人民幣[X]元整（大寫：[大寫金額]）。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利按照本協議約定，在滿足退款條件時，要求乙方提供必要的證明文件和資料，以便核實退款事宜。對乙方提出的退款申請進行審核，如發現乙方提供的信息不實或不符合退款條件，有權拒絕退款申請。2.義務在本協議生效后，按照約定的退款方式和時間向乙方退還相應款項。向乙方提供真實、準確的服務記錄和費用明細，以便乙方了解退款計算依據。對乙方在口腔診療過程中提供的個人信息予以保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權利義務1.權利在符合本協議約定的退款條件下，有權要求甲方按照協議約定退還已支付的費用。有權要求甲方對退款相關事宜進行解釋和說明。2.義務向甲方提供真實、有效的個人身份信息和診療相關信息，確保退款申請的真實性和準確性。在提出退款申請時，按照甲方要求填寫退款申請表，并提交相關證明文件（如有）。配合甲方完成退款相關的審核工作，提供必要的協助和信息。三、退款條件及方式（一）退款條件1.若乙方接受的口腔診療服務尚未開始進行，甲方應在乙方提出退款申請后的[X]個工作日內，全額退還乙方已支付的費用。2.若乙方接受的部分口腔診療服務已經開始，但尚未完成全部療程，甲方應根據乙方已接受服務的實際情況，按照以下方式計算退款金額，并在乙方提出退款申請后的[X]個工作日內退還：已完成服務項目的費用按照實際發生額計算，不予退還。未完成服務項目的費用，甲方應扣除相應的成本費用后予以退還。成本費用的扣除標準為該未完成服務項目預計總成本的[X]%（該比例應合理且符合行業慣例）。3.若乙方接受的口腔診療服務已經全部完成，但出現以下情形之一的，甲方應在乙方提出退款申請后的[X]個工作日內，按照本協議約定退還乙方已支付的全部費用：因甲方的過錯導致診療效果未達到雙方約定的標準，例如治療后牙齒仍疼痛、修復體出現質量問題等，經雙方認可的專業機構鑒定屬實的。甲方提供的口腔診療服務存在違反法律法規、醫療規范或行業標準的行為，經相關部門認定屬實的。（二）退款方式甲方應將退款金額支付至乙方指定的銀行賬戶，乙方指定的收款賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和方式向乙方退還費用，每逾期一日，應按照未退還金額的[X]%向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權解除本協議，并要求甲方一次性退還全部已支付費用及按照上述標準計算的違約金。2.若甲方拒絕按照本協議約定向乙方退款或故意拖延退款時間，給乙方造成損失的，甲方應承擔乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于直接經濟損失、間接經濟損失、律師費、訴訟費等。（二）乙方違約責任1.若乙方提供虛假信息或證明文件申請退款，甲方有權拒絕退款申請，并要求乙方返還已獲得的退款。乙方還應按照本協議約定退款金額的[X]%向甲方支付違約金。若乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任。2.若乙方違反本協議約定的保密義務，將在口腔診療過程中知悉的甲方商業秘密或其他信息泄露給第三方，乙方應向甲方支付違約金人民幣[X]元。若乙方的行為給甲方造成損失的，乙方應承擔全部賠償責任。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力，如補充協議與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：______________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日乙方（簽字）：_________