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文檔簡介
醫療意外摔傷和解協議書?甲方(患者):姓名:[患者姓名]性別:[患者性別]身份證號:[身份證號碼]聯系地址:[聯系地址]聯系電話:[聯系電話]乙方(醫療機構):名稱:[醫療機構名稱]法定代表人:[醫療機構法定代表人姓名]地址:[醫療機構地址]聯系電話:[聯系電話]鑒于患者在乙方處就醫過程中發生意外摔傷事件,現甲乙雙方經友好協商,就該醫療意外摔傷事宜達成如下和解協議:一、事件經過及相關情況說明患者于[就醫日期]因[就醫原因]前往乙方處就診。在就診過程中,于[摔傷具體時間]在[摔傷具體地點]不慎意外摔傷。摔傷后,乙方醫護人員立即對患者進行了初步檢查及相應的緊急處理,并根據患者傷情決定進一步的診療措施。經診斷,患者摔傷造成[具體損傷部位及傷情描述]。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權了解乙方對本次醫療意外摔傷事件的調查及處理情況。有權要求乙方提供與本次事件相關的病歷資料、診斷證明等文件。有權根據法律規定及本協議約定獲得相應的賠償或補償。2.義務如實向乙方陳述摔傷經過及自身身體狀況等相關信息,積極配合乙方進行診療及后續處理。按照乙方要求提供必要的證明材料,協助乙方辦理保險理賠、報銷等相關事宜。在本協議履行過程中,遵守雙方約定及法律法規規定,不得采取任何有損乙方合法權益的行為。(二)乙方權利與義務1.權利有權根據法律法規及醫療規范對本次醫療意外摔傷事件進行調查、診斷和處理。有權要求甲方配合進行診療及相關事宜,以明確責任及妥善處理后續問題。在甲方違反本協議約定時,有權要求甲方承擔相應責任,維護自身合法權益。2.義務按照醫療規范對患者進行及時、有效的診療,盡最大努力減少患者損傷后果。妥善保管與本次事件相關的病歷資料、檢查報告等文件,確保資料的真實性、完整性和準確性。積極與甲方溝通協商,就本次事件的處理達成一致意見,并按照本協議約定履行賠償或補償等義務。對本次醫療意外摔傷事件進行總結分析,采取有效措施改進醫療服務質量,防止類似事件再次發生。三、賠償及補償事項(一)賠償及補償范圍1.醫療費乙方已實際支付的患者因本次意外摔傷所產生的檢查費、治療費、藥費等醫療費用共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。該費用明細見附件一《醫療費用清單》。2.誤工費考慮到患者因本次摔傷導致無法正常工作,乙方同意賠償患者誤工費。根據患者提供的工作證明及收入流水,按照患者月平均工資[X]元計算,誤工期限為自摔傷之日起至[誤工截止日期],共計[誤工天數]天,誤工費總計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。3.護理費由于患者摔傷后生活需要他人護理,乙方同意支付護理費。參照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準,按照每天[X]元計算,護理期限為[護理天數]天,護理費共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。4.營養費根據患者傷情,乙方同意給予患者營養費。營養費按照每天[X]元標準計算,共計[營養期限]天,營養費總計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。5.交通費患者因就醫及復查等產生的交通費用,乙方同意賠償人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。甲方應提供真實有效的交通票據作為憑證,具體票據明細見附件二《交通費用票據清單》。6.精神損害撫慰金考慮到本次意外摔傷給患者身體及精神造成了一定痛苦,乙方同意支付精神損害撫慰金人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])。(二)賠償及補償支付方式乙方應在本協議簽訂之日起[支付期限]個工作日內,將上述賠償及補償款項共計人民幣[X]元(大寫:[大寫金額])支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[開戶銀行名稱]賬戶名稱:[賬戶所有人姓名]賬號:[銀行賬號]四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定配合乙方進行診療、提供相關材料或采取其他有損乙方合法權益的行為,甲方應向乙方返還已獲得的全部賠償及補償款項,并按照本協議賠償及補償總額的[X%]向乙方支付違約金。如甲方的違約行為給乙方造成其他損失的,甲方還應承擔相應的賠償責任。2.若乙方未按照本協議約定及時、足額支付賠償及補償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的[X‰]向甲方支付違約金。逾期超過[逾期期限]日的,除支付違約金外,乙方還應繼續履行支付義務,并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自甲乙雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議履行完畢后,甲乙雙方就本次醫療意外摔傷事件再無其他爭議及糾紛。雙方應遵守誠信原則,不得就同一事件再向對方主張任何權利。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力,如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):__________________日期:______年____月____日附件一:醫療費用清
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