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文檔簡介
濟南交通事故藥費協議書?甲方(受害人):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________地址:__________________聯系電話:__________________乙方(事故責任方):姓名:__________________性別:__________________身份證號:__________________地址:__________________聯系電話:__________________鑒于甲方在濟南發生交通事故后受傷,產生了醫療費用,現甲乙雙方就交通事故藥費相關事宜,經友好協商,依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,達成如下協議:一、事故基本情況[具體日期],在濟南市[具體地點]發生了一起交通事故,甲方因此受傷并前往醫院進行治療,產生了一系列醫療費用。二、藥費明細及支付情況說明(一)藥費明細甲方在事故發生后的治療過程中,產生的藥費明細如下:1.醫院名稱:[具體醫院名稱]藥品名稱及費用:[藥品名稱1],費用為[X]元。[藥品名稱2],費用為[X]元。......治療時間:自[開始日期]至[結束日期]2.醫院名稱:[具體醫院名稱]藥品名稱及費用:[藥品名稱1],費用為[X]元。[藥品名稱2],費用為[X]元。......治療時間:自[開始日期]至[結束日期]......(二)已支付藥費情況截至本協議簽訂之日,乙方已支付甲方藥費共計[X]元,支付方式為[現金/轉賬/支票等],支付時間及金額明細如下:1.[支付日期1],支付金額[X]元。2.[支付日期2],支付金額[X]元。......三、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定支付剩余未付的藥費。有權要求乙方協助辦理與藥費報銷相關的手續(如提供必要的事故證明、病歷、藥費清單等)。2.義務向乙方提供真實、完整的醫療費用明細及相關病歷資料,保證所提供信息的真實性和合法性。積極配合乙方辦理與藥費支付及報銷相關的事宜,如按照乙方要求提供必要的簽字、蓋章等手續。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方提供真實有效的醫療費用明細及相關病歷資料,以核實藥費的合理性。對甲方提供的藥費明細有異議時,有權要求甲方作出合理說明或提供進一步的證明材料。2.義務按照本協議約定,及時、足額向甲方支付剩余未付的藥費。承擔因本次交通事故導致甲方產生的合理藥費,但對于不合理或超出必要范圍的藥費,乙方有權提出異議并拒絕支付。四、藥費支付方式及時間(一)支付方式乙方選擇以下第[X]種支付方式向甲方支付剩余藥費:1.一次性支付:乙方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,將剩余藥費共計[X]元一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:[銀行名稱]賬戶名稱:[甲方姓名]賬號:[賬號]2.分期支付:第一期:乙方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,支付藥費[X]元。第二期:乙方應在[具體日期1]前,支付藥費[X]元。第三期:乙方應在[具體日期2]前,支付藥費[X]元。每期支付方式均為轉賬至甲方指定的銀行賬戶(銀行賬戶信息同上)。(二)支付時間如乙方選擇一次性支付,應嚴格按照上述約定的時間進行支付;如乙方選擇分期支付,每期均應按時足額支付,不得逾期。五、藥費報銷及相關權益歸屬(一)藥費報銷1.對于甲方因本次交通事故產生的藥費,若甲方通過醫保或其他途徑進行報銷,報銷所得款項歸甲方所有。2.乙方應積極配合甲方辦理藥費報銷手續,提供必要的協助,如提供事故責任認定書、本人身份證明等相關材料。若因乙方原因導致甲方無法順利報銷藥費,乙方應承擔由此給甲方造成的損失。(二)其他權益因本次交通事故產生的除藥費之外的其他賠償權益(如誤工費、護理費、傷殘賠償金等),按照相關法律法規及交通事故責任認定結果,由相應責任方承擔,與本協議約定的藥費支付無關。六、違約責任(一)甲方違約責任若甲方提供虛假的醫療費用明細或相關病歷資料,騙取乙方藥費支付的,乙方有權要求甲方返還已支付的全部藥費,并承擔因此給乙方造成的損失(包括但不限于乙方為核實藥費所支出的調查費用、因甲方違約導致的其他經濟損失等)。同時,甲方應按照騙取藥費金額的[X]%向乙方支付違約金。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定的時間和金額支付藥費,每逾期一日,應按照未支付金額的[X]%向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付剩余全部藥費及違約金,同時承擔甲方為實現債權所支出的合理費用(如訴訟費、律師費、差旅費等)。2.若乙方無故拒絕支付甲方合理的藥費,除應支付剩余藥費及違約金外,還應承擔甲方因此產生的其他損失(如因藥費未及時支付導致的病情延誤加重等損失)。七、爭議解決若雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款(一)協議生效本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。(二)協議變更與補充本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致,并簽訂書面協議。變更或補充協議與本協議具有同等法律效力。(三)協議終止1.本協議約定的藥費支付完畢后,本協議自動終止。2.若因不可抗力或其他不可預見、不可避免的原因導致本協議無法履行或部分無法履行的,雙方互不承擔違約責任,但應及時通知對方并提
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