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文檔簡介
民事醫療事故糾紛協議書?甲方(患者方):姓名:______性別:______年齡:______身份證號:______住址:______聯系電話:______乙方(醫療機構方):名稱:______法定代表人:______地址:______聯系電話:______鑒于患者______(以下簡稱"患者")在乙方處接受醫療服務過程中發生了醫療事故糾紛,現甲乙雙方經友好協商,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,就該糾紛的處理達成如下協議:一、事故經過及爭議焦點患者于______年______月______日因______(簡要病情)前往乙方處就診,乙方為患者實施了______(具體醫療行為)。然而,在治療過程中,患者出現了______(描述異常情況或不良后果)。患者及其家屬認為乙方的醫療行為存在過錯,導致了患者的損害,雙方因此產生糾紛。經雙方初步溝通及對相關病歷資料等的查看,爭議焦點主要集中在以下方面:1.乙方的醫療行為是否符合醫療規范和診療常規,是否存在過錯;2.若乙方存在過錯,該過錯與患者的損害后果之間是否存在因果關系;3.對于患者已遭受的損害,乙方應承擔何種責任及賠償范圍和數額。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方對醫療事故糾紛進行合理合法的處理,包括但不限于對醫療行為進行解釋、提供相關病歷資料等。有權了解乙方針對糾紛所采取的措施及處理進度。如認為乙方的行為給甲方造成損害,有權要求乙方承擔相應的賠償責任。2.義務如實向乙方陳述患者的病情、病史及治療過程中的情況,提供真實、完整的相關信息。積極配合乙方進行必要的檢查、診斷及相關鑒定等工作,協助乙方查明事實。在糾紛處理過程中,遵守法律法規及本協議的約定,不得采取過激行為干擾乙方正常的醫療秩序和工作。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方如實提供與醫療事故相關的信息,以便準確判斷責任。在糾紛處理過程中,有權按照法律法規及醫療規范進行相應的解釋和說明。如認為甲方的要求不合理或不符合法律規定,有權拒絕。2.義務向甲方提供與患者診療過程相關的病歷資料、檢查報告等文件,保證資料的真實性和完整性。對糾紛進行認真調查、分析,組織相關專家進行會診或討論,積極采取措施解決糾紛。若經認定乙方存在過錯,應按照本協議的約定承擔相應的賠償責任。三、損害情況及責任認定(一)損害情況經雙方共同確認,患者目前的損害情況如下:1.身體損傷方面:______(詳細描述身體具體損傷部位、程度等)2.精神損害方面:______(描述患者因醫療事故所遭受的精神痛苦、焦慮等情況)3.后續治療及康復需求:______(說明患者后續還需要進行哪些治療、康復措施及預計所需費用等)(二)責任認定基于對患者病歷資料、醫療行為過程的分析,以及雙方共同委托或經法定程序選定的[鑒定機構名稱]所出具的[鑒定意見書編號]鑒定意見書,認定乙方在本次醫療事故中存在以下過錯:______(詳細闡述乙方的過錯行為及違反的醫療規范等),該過錯與患者所遭受的損害后果之間存在______(明確因果關系程度,如直接因果關系、主要因果關系等)因果關系。四、賠償事宜(一)賠償項目及金額根據責任認定及患者的損害情況,乙方同意向甲方支付以下賠償款項:1.醫療費:乙方已支付患者在本次醫療事故糾紛發生前的醫療費______元,對于后續因本次事故所需的繼續治療費用,經雙方協商或根據實際發生金額,預計為______元,該費用由乙方承擔。(具體說明醫療費涵蓋的范圍,如掛號費、檢查費、治療費、藥費等)2.誤工費:考慮到患者因本次醫療事故無法正常工作,乙方賠償患者誤工費共計______元。計算依據為患者的月收入______元,誤工期限自______年______月______日起至______年______月______日止,共計______天。(如有相關證明材料,應詳細注明)3.護理費:因患者需要專人護理,乙方支付護理費______元。護理期限為______天,按照每天______元的標準計算。(說明護理費的支付方式,如直接支付給護理人員或支付給甲方由甲方安排護理等)4.住院伙食補助費:患者住院治療______天,按照每天______元的標準,乙方賠償住院伙食補助費______元。5.營養費:根據患者的身體狀況,需要補充營養,乙方支付營養費______元。(說明營養費的支付依據和標準)6.交通費:患者及其家屬因處理本次醫療事故糾紛及患者就醫等事宜產生的交通費用,經雙方核實票據后,乙方賠償交通費______元。(詳細列出交通費用的發生時間、地點、事由等)7.殘疾賠償金:若患者經鑒定構成殘疾,根據傷殘等級及當地人均可支配收入等標準,乙方賠償殘疾賠償金______元。傷殘等級為______級,計算公式為[具體計算公式]。(提供殘疾鑒定的相關材料及依據)8.精神損害撫慰金:鑒于本次醫療事故給患者造成了嚴重的精神損害,乙方支付精神損害撫慰金______元。(說明精神損害撫慰金的確定依據和考慮因素)9.后續康復費:對于患者后續可能需要進行的康復治療費用,經雙方協商或根據專業評估機構的意見,預留康復費______元。該費用在實際發生后,由乙方根據實際票據進行支付。(明確后續康復費的支付條件和方式)以上各項賠償款項總計______元。(二)支付方式及時間1.支付方式:乙方選擇以下第______種支付方式:一次性支付:乙方應在本協議簽訂后的______個工作日內,將全部賠償款項一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______賬戶名稱:______賬號:______分期支付:第一期:乙方應在本協議簽訂后的______個工作日內,支付賠償款項的______%,即______元。第二期:在[具體時間節點],支付賠償款項的______%,即______元。第三期:在[具體時間節點],支付剩余賠償款項,即______元。2.支付時間:若采用一次性支付方式,乙方應嚴格按照上述時間要求足額支付。若采用分期支付方式,乙方必須按時支付每期款項,不得逾期。如乙方逾期支付,應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方違反本協議約定,未如實提供相關信息或拒絕配合乙方進行必要的工作,導致糾紛處理延誤或產生額外損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。2.甲方在獲得乙方賠償款項后,不得再就本次醫療事故糾紛向乙方主張其他任何賠償或權利,否則甲方應退還已獲得的全部賠償款項,并按照已獲得賠償款項的______%向乙方支付違約金。同時,乙方有權通過法律途徑追究甲方的違約責任。(二)乙方違約責任1.乙方如未按照本協議約定的時間和方式支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時承擔甲方為實現債權而支付的全部費用,包括但不限于訴訟費、律師費、差旅費等。2.乙方若對提供的病歷資料等文件進行篡改、偽造或隱匿關鍵證據,導致責任認定出現偏差或加重甲方損失的,乙方應承擔全部賠償責任,并按照賠償金額的______%向甲方支付違約金。乙方還應承擔因此給甲方造成的其他損失,包括但不限于重新鑒定費用、延誤治療導致的病情加重等損失。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。在爭議解決期間,除涉及爭議的部分外,雙方應繼續履行本協議其他無爭議的條款。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式______份,甲乙雙方各執
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