糖尿病酮癥酸中毒

DiabeticKetoacidosis，DKA

教學(xué)查房葛騁內(nèi)依堪氓奈參政筑習(xí)閥熄勤溉崩孫憤摹掂貓墊寇鏟妒踩咯豫剩蛻骯迭糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第一頁，共二十九頁。病例摘要病史：青年女性，20歲，1年前因煩渴、消瘦查血糖高，診斷糖尿病，應(yīng)用胰島素治療，血糖控制不佳?，F(xiàn)病史：患者2天前受涼后出現(xiàn)煩渴、多飲多尿加重，繼而惡心、嘔吐、憋喘，伴有反酸、燒心，嘔吐物量不多，為胃內(nèi)容物，無嘔血黑便，至當(dāng)?shù)卦\所輸液治療，病癥未見改善，出現(xiàn)憋喘加重，精神萎靡，就診我院。體檢：T36.0℃，P120次/分，R28次/分，Bp90/60mmHg。意識模糊，呼吸急促、深大呼吸，聞及爛蘋果味，皮膚彈性差，甲狀腺未觸及腫大，胸廓對稱，雙側(cè)呼吸動度均等，雙肺叩診呈清音，雙肺呼吸音粗糙，未聞及干濕性啰音，未聽及胸膜摩擦音。心前區(qū)未見隆起，心尖搏動位于左第五肋間鎖骨中線內(nèi)0.5cm處，心率120次/分，心律齊，心音有力，各瓣膜聽診區(qū)未聞及雜音，未聽及心包摩擦音。腹軟，全腹部無壓痛、反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，肝腎區(qū)無叩擊痛，無移動性濁音，雙腎區(qū)未聽及雜音，腸鳴音正常，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見異常、橈動脈搏動細(xì)弱，四肢濕冷。彈距慌助液匿筆拾稗靈沮仲原淄恒識職欠號砷錨篇譴暗菊纜新紉瘋偉刻十糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第二頁，共二十九頁。輔助檢查我院急診查尿常規(guī)：尿糖+++、酮體+++。入院后急查血生化示：二氧化碳結(jié)合力5.4mmol/L、血糖26.4mmol/L、D-3羥丁酸4.6mmol/l、血鉀3.3mmol/L、血鈉130.8mmol/L次日復(fù)查血生化：二氧化碳結(jié)合力11.9mmol/L、血糖17.4mmol/L、D-3羥丁酸2.1mmol/l血鉀3.6mmol/L、血鈉137mmol/L糖化血紅蛋白：15.4%肌電圖未見異常，眼底檢查未見視網(wǎng)膜病變。心電圖示非特異性T波異常然誤焉榆班還彬般甸點季蕾僻毖晌浚燎媒鐮訣書疆擦美庭臂見鴨野緘棵耙糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第三頁，共二十九頁。患者診斷糖尿病糖尿病酮癥酸中毒電解質(zhì)紊亂低鉀血癥低鈉血癥還衍句湖康庇止牡傾獻(xiàn)媽燙瞥梁胸漚霧翼釀癥違釜越劫瑟豐僑燦潑舶箕鵝糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第四頁，共二十九頁。DKA診斷依據(jù)：有感染、手術(shù)、應(yīng)激、停用胰島素等誘因。原因不明的惡心嘔吐、酸中毒、失水、休克、昏迷、呼吸聞及酮味〔爛蘋果味〕實驗室檢查：血糖:16.7～33.3mmol/L血酮體:D3-羥丁酸>3.0mmol/LHCO3-或二氧化碳結(jié)合率降低。血PH值：<7.3

隋襲楞替烷星刨藕翌射禮湯途涵想烷胰萊牟輻克疹冗做央妓咎里八廓倫柱糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第五頁，共二十九頁。該患者診斷依據(jù)糖尿病病史明確。有感染誘因。病癥：多飲、多尿加重，繼而惡心嘔吐伴憋喘。體征：呼吸急促、深大，聞及爛蘋果味〔酮味〕，心率120次/分，橈動脈搏動弱，四肢濕冷。輔助檢查：血糖26.4mmol/L、D3羥丁酸4.6mmol/l，二氧化碳結(jié)合力5.4mmol/L、血鉀3.3mmol/L、血鈉130.8mmol/L。堡努讀歪赦賤怎臺技鍵沒狼柏閥烯廟摸獻(xiàn)凋賢臂朽鄧垣涂偉糊絡(luò)森醋多栽糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第六頁，共二十九頁。搶救措施補(bǔ)液小劑量胰島素控制血糖糾正電解質(zhì)紊亂糾正酸中毒祛除誘因、防治并發(fā)癥一級護(hù)理感瞞喘賬念陣洛赫師剿伎畔扭幀未濟(jì)毯蘿座柏靠適滄霍藝垣教鉻貯卡氟私糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第七頁，共二十九頁。該患者目前存在問題及進(jìn)一步治療方案1型和2型糖尿病鑒別要點：1型糖尿病2型糖尿病發(fā)病年齡青年發(fā)病成年發(fā)病“三多一少”癥狀明顯、較重不明顯，很多患者以糖尿病并發(fā)癥就診酮癥傾向需要胰島素治療，有發(fā)生酮癥傾向口服降糖藥有效，無酮癥傾向胰島素釋放試驗或C肽釋放試驗胰島素或C肽分泌極少，曲線低平胰島素或C肽分泌減少、延遲曲線峰值后移GAD、ICA、IAA+-惱凍卉青茬猖濕聾挺蕩徊備閉恕薩郎陜韻廓鵲錐藏慷桂湃漿形襖碰典種鉑糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第八頁，共二十九頁。該患者目前存在問題及進(jìn)一步治療方案該患者診斷1型糖尿病還是2型糖尿病？診斷依據(jù)有哪些？還需要進(jìn)一步做什么檢查？該患者符合1型糖尿病患者年輕發(fā)病、煩渴、消瘦等病癥典型、長期胰島素治療、酮癥酸中毒來就診(有酮癥傾向)。進(jìn)一步行胰島素釋放試驗、C肽釋放試驗、GAD等抗體測定明確診斷。杰揪幅泡流功凳翌斤麓羌僧階中矚呵輻虹吟授裔鼠胡俯笨楷答扭岸仲芝嗽糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第九頁，共二十九頁。該患者目前存在問題及進(jìn)一步治療方案請問同學(xué)胰島素治療有哪些方案？胰島素治療方案有以下：長效胰島素或類似物每日一次注射+口服降糖藥每日2-3次預(yù)混胰島素注射餐前短效胰島素+睡前中效胰島素注射餐前速效胰島素類似物+睡前長效胰島素類似物注射短效胰島素或速效胰島素類似物持續(xù)泵入暑頁東秩惡錦如優(yōu)礦論漠渙慷哇咋深賺故場曾鈞指能攔矩釜千把乓軒坷蘆糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第十頁，共二十九頁。該患者目前酸中毒已糾正，所有病癥根本緩解，下一步需要調(diào)整降糖方案，確保血糖達(dá)標(biāo)。

該患者既往應(yīng)用門冬胰島素30注射液〔胰島素類似物〕效果不好，可選擇餐前短效胰島素+睡前中效胰島素〔人胰島素〕，監(jiān)測血糖譜，調(diào)整胰島素劑量，仍不達(dá)標(biāo)，可改為餐前速效胰島素類似物+睡前長效胰島素類似物，再不達(dá)標(biāo)可改為胰島素泵治療。

稈韻氖荒忠涸筏諺型宦延鍋淬災(zāi)伏疲滅炳枉亡火單賢轎摔吊鉑會狐快佩伏糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第十一頁，共二十九頁。WHO糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)〔1999〕：煩渴、多飲、多尿、消瘦的病癥+隨機(jī)血糖≥11.1mmol/L或化驗靜脈空腹血糖≥7.0mmol/L或OGTT-2小時血糖≥11.1mmol/L無病癥患者需再監(jiān)測一次予以證明，診斷才成立。錐擦幫濱兔猖坎弟咳盈艷置坡惕霹局拾艙例民暗封不花諺闊眩悼會限椿筷糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第十二頁，共二十九頁。糖尿病分型〔WHO分型〕1型糖尿病(T1DM)2型糖尿病(T2DM)其他特殊類型糖尿病妊娠期糖尿病(GDM)6/1/2025滋蕉醋鈣眨盾霉己草蚤墓蛙辯諱奉灣雅套枝止?jié)糁S蟻堯啃峭沮哄吳訪恍斧糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第十三頁，共二十九頁。糖尿病并發(fā)癥慢性并發(fā)癥大血管心血管腦血管下肢血管微血管視網(wǎng)膜腎心肌神經(jīng)病變周圍神經(jīng)顱神經(jīng)自主神經(jīng)糖尿病足急性并發(fā)癥糖尿病酮癥酸中毒高滲高血糖綜合癥糖尿病乳酸酸中毒低血糖6/1/2025蝗烯其肌獸瓜出臥庸結(jié)構(gòu)徑袋懈淤鄭效攀惕邏墳香鵑署蟄隴堆遙蒼重纓揣糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第十四頁，共二十九頁。糖尿病酮癥酸中毒

DiabeticKetoacidosis，DKA胰島素嚴(yán)重缺乏及升糖激素不適當(dāng)升高引起糖、脂肪、蛋白質(zhì)代謝紊亂水、電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào)以高血糖、高血酮、酸堿平衡失調(diào)、電解質(zhì)紊亂為主要臨床表現(xiàn)舜刷靠循羞霓邏伊鍵擠跌壹沸堪向濰洛鞍恥綸欣剮暗婆僳瑚誤砧腳畜者靳糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第十五頁，共二十九頁。DKA發(fā)生的誘因感染〔Infection〕胰島素治療中斷或不適當(dāng)減量〔Reducinginsulintreatmentinterruptionorinappropriate〕飲食不當(dāng)〔Improperdiet〕外科手術(shù)〔Operation〕創(chuàng)傷〔Trauma〕妊娠和分娩〔Pregnancyandchildbirth〕精神刺激〔Mentalstimulation〕耘鋒舍橫你嶺寺積政鹵丘矩細(xì)雁胸水凹擒表汀咀坤憐昌達(dá)猙赴濺柏峙以吟糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第十六頁，共二十九頁。病理生理一、酸中毒〔Acidosis〕酮體〔乙酰乙酸、β-羥丁酸、丙酮〕增多，出現(xiàn)酮血癥、酮尿機(jī)體失代償性酮癥酸中毒二、嚴(yán)重失水〔SevereWaterLoss〕攝入減少，經(jīng)腎臟和呼吸道喪失過多三、電解質(zhì)平衡紊亂(Theelectrolytebalancedisorder)血鈉一般正常鉀缺乏明顯，酸中毒時血鉀可正常奔掀無窄和孝量弟佛叁舒診鐘仁衣淀濤隘具桿嶼隋究赦驢涪鎮(zhèn)杭菌戀斃乎糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第十七頁，共二十九頁。

四、攜氧系統(tǒng)失常(Carryoxygensystemdisorder)2，3-二磷酸甘油酸〔2，3-DPG〕減少，血紅蛋白與氧的親和力增加，組織缺氧。酸中毒時pH下降，血紅蛋白與氧的親和力降低，起到代償作用。五、周圍循環(huán)衰竭和腎功能障礙〔Peripheralcirculatoryfailure、RenalDysfunction〕六、中樞神經(jīng)功能障礙(Centralnervoussystemdysfunction)

腦細(xì)胞水腫、功能障礙，表現(xiàn)為嗜睡、反響遲鈍、昏迷

病理生理浸基件貉券瘩泊蜜增紫但蔭搞锨浮濫抨纜貶刻測儈吻汞罵籍溺蔚凳騰夫慧糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第十八頁，共二十九頁。臨床表現(xiàn)煩渴、多飲、多尿病癥加重，然后食欲減退、惡心、嘔吐呼吸深快、爛蘋果味〔酮臭〕頭痛、嗜睡、煩躁、昏迷嚴(yán)重失水：皮膚彈性差、眼球凹陷休克、循環(huán)衰竭、脈細(xì)速、血壓下降、尿量減少五交協(xié)塹囊濾抬稠螺掌斯誼安綱珠撼筷堡鋤嚼躬取喚忙僅嫡掙瘴釉痕軋圭糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第十九頁，共二十九頁。實驗室檢查

一、尿:尿糖、尿酮強(qiáng)陽性、可有蛋白尿二、血：血糖:16.7～33.3mmol/L血酮體:>3.0mmol/L酸中毒二氧化碳結(jié)合率或HCO3-降低

血PH值降低血鉀、血鈉、BUN、Cr

漢鏟飽萄毀敦紳匿稅害攝合言對隋婪因汀赫奔粉嚎土眩痹甄捅叢罷澄穎姓糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第二十頁，共二十九頁。鑒別診斷

對酸中毒、失水、休克、昏迷的病人，應(yīng)考慮DKA。

DKA昏迷者應(yīng)與低血糖昏迷、高滲高血糖綜合癥、乳酸性酸中毒等鑒別。拂完蔥顱碟英蠻渦汰寞朽綿緯鄒略愧鑲殿圈雜疇汝緝敞胸午蔬渦捆賓拈守糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第二十一頁，共二十九頁。DKA的治療一、預(yù)防治療糖尿病，防治感染，防止其他誘因二、搶救〔一〕補(bǔ)液原那么

先快后慢補(bǔ)液量：最初2h1000～2000ml最初24h4000～6000ml，嚴(yán)重6000-8000ml補(bǔ)液種類：血糖高時補(bǔ)充生理鹽水，血糖降至13.9mmol/L，改為含糖液加胰島素；如有休克，快速輸液不能糾正，應(yīng)輸入膠體溶液并抗休克。乞歌囂愚更病層具出域無江蟄空薄熬儲故依或態(tài)賠晴零嗣洶嶼絮末攜趴鵲糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第二十二頁，共二十九頁?！捕骋葝u素治療小劑量胰島素,既能有效抑制酮體生成,又能防止血糖、血鉀、血滲透壓下降過快帶來的危險，胰島素持續(xù)靜脈滴注0.1U/kg/h，或每小時4-6單位，根據(jù)血糖下降速度調(diào)整胰島素用量。血糖降至13.9mmol/L，改為含糖液加胰島素〔2～4：1〕每1-2小時監(jiān)測血糖酮癥消失、病癥緩解，能進(jìn)食后，改為皮下注射胰島素治療晝應(yīng)螟翔娶掇摧挪羔愚非量防躁沫僥鎂宛夷圭鉛醉砂象棲竹蔓痹頰耶阿瓜糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第二十三頁，共二十九頁?！踩臣m正電解質(zhì)補(bǔ)鉀根據(jù)尿量及血鉀水平〔四〕糾正酸中毒pH<7.1,HCO3-<10mmol/L，二氧化碳結(jié)合力<10.0mmol/L,適當(dāng)補(bǔ)堿，補(bǔ)堿過快可導(dǎo)致低鉀且加重腦水腫。歲峨葬堿盧抄林耍鈕隔吠沼懷慕末橢形惡褒最棘靠吁寸語屈下嫉役擬叮濟(jì)糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第二十四頁，共二十九頁?！参濉橙コT因和防治并發(fā)癥1.休克(Shock)2.嚴(yán)重感染(Infection)3.心力衰竭〔Heartfailure〕4.腎功能衰竭〔RenalDysfunction〕5.腦水腫〔Brainedema〕6.惡心、嘔吐〔Nauseaandvomiting〕墾踐里罷擦釬遲善抽類瞄翁氟啄沒碳肖漳潛漸絢運(yùn)瞎蹈肢擾擒役婉問掩疇糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房糖尿病癥酸中毒-教學(xué)查房第二十五頁，共二十九頁。〔六〕護(hù)理1、清潔口腔、皮膚2、預(yù)防褥瘡3、導(dǎo)尿者，膀胱沖洗杉攻屎婿聊煙揖索戌撩士瞬毒射栗復(fù)肢嚴(yán)暴氫匯值掀紊娥嫂楓到