ICU血流動力學監測和

PICCO技術第一頁，共四十三頁。ICU患者的輸液治療的決定因素臨床經驗中心靜脈壓(CVP)肺動脈楔壓(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151第二頁，共四十三頁。ICU患者的輸液治療的決定因素臨床經驗中心靜脈壓(CVP)肺動脈楔壓(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151第三頁，共四十三頁。臨床評價vs.血流動力學目的:評價肺動脈導管(PAC)得到的血流動力學指標是否能夠改變患者的治療設計:前瞻性觀察患者:103例留置PAC的患者方法:插管前,請醫生對一些血流動力學指標的范圍,診斷及治療方案進行預測插管后,復習患者病例,記錄插管時及置管8小時內的血流動力學EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553第四頁，共四十三頁。臨床評價vs.血流動力學EisenbergPR,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553第五頁，共四十三頁。臨床判斷缺乏準確性:PAWP01015191915100預計PAWP(mmHg)測定PAWP(mmHg)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553NochangeinplannedtherapyaftercatheterizationChangeinplannedtherapyaftercatheterization第六頁，共四十三頁。0臨床判斷缺乏準確性:CO04.57.0預計CO(L/min)測定CO(L/min)EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-5534.57.0第七頁，共四十三頁。臨床判斷缺乏準確性EisenbergPL,JaffeAS,SchusterDP.Clinicalevaluationcomparedtopulmonaryarterycatheterizationinthehemodynamicassessmentofcriticallyillpatients.CritCareMed1984;12(7):549-553參數判斷正確數目/測定數目正確率(%)PAWP31/10230CO49/9751SVR39/8844RAP54/9855第八頁，共四十三頁。臨床判斷血流動力學的準確性ClinicalSettingAccurateAssessment,%UnanticipatedChangesinTherapyBasedonPAC,%Connors,etal62noncardiacmedicalintensivecarepatients4848Eisenberg,etal103criticallyillpatients5030TuchschmidtandSharma35noncardiacmedicalintensivecarepatients<4265Steingrub,etal154combinedmedical/surgicalintensivecarepatients<5147Connors,etalCardiacandnoncardiacmedicalintensivecare<6647第九頁，共四十三頁。ICU患者的輸液治療的決定因素臨床經驗中心靜脈壓(CVP)肺動脈楔壓(PAWP)BoldtJ,LenzM,KumleB,PapsdorfM.Volumereplacementstrategiesonintensivecareunits:resultsfromapostalsurvey.IntensiveCareMed1998;24:147-151第十頁，共四十三頁。壓力有時不能代表前負荷左室舒張末容積〔LVEDV，真實的左室前負荷〕肺動脈阻塞壓〔PAOP〕第十一頁，共四十三頁。CVP/PAWP不能預測擴容反響

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147第十二頁，共四十三頁。何去何從第十三頁，共四十三頁。PICCO技術第十四頁，共四十三頁。CentralvenouscatheterInjectatetemperaturesensorhousingPV4046ArterialthermodilutioncatheterInjectatetemperaturesensorcablePC80109PULSIONdisposablepressuretransducerPV8115PCCIAP13.0316.28

TB37.0AP14011792(CVP)5SVRI2762PCCI3.24HR78SVI42SVV5%dPmx1140(GEDI)625

DPTMonitorcablePMK-206InterfacecablePC80150ConnectioncabletobedsidemonitorPMK-XXXAUXadaptercablePC81200第十五頁，共四十三頁。PiCCO的技術原理PiCCO技術由以下兩種技術組成,用于更有效地進行血流動力和容量治療,使大多數病人不必使用肺動脈導管:a.經肺熱稀釋技術b.動脈脈搏輪廓分析技術第十六頁，共四十三頁。PiCCO容量參數全心舒張末期容積 GEDV胸腔內血容積 ITBV血管外肺水 EVLW通過對熱稀釋曲線的分析,可以得到這些容量參數lnc(I)注射At再循環MTtte-1DStc(I)第十七頁，共四十三頁。全心舒張末期容積(GEDV)全心舒張末期容積(GEDV)是心臟4個腔室內的血容量第十八頁，共四十三頁。胸腔內血容積(ITBV)胸腔內血容積(ITBV)是心臟4個腔室的容積+肺血管內的血液容量第十九頁，共四十三頁。血管外肺水(EVLW)血管外肺水(EVLW)是肺內含有的水量,可以在床旁定量判斷肺水腫的程度第二十頁，共四十三頁。ITBV能夠更好地反映前負荷

Lichtwarck-Aschoffetal,IntensiveCareMed1992;18:142-147第二十一頁，共四十三頁。前負荷指標與SV/CI的相關性所有患者單一患者相關系數,rSVIartCIartCIart(最低值–最高值)CVP-0.090.00-0.01–0.33PAWP-0.02-0.01-0.36–0.03RAEDVI0.28-0.11-0.02–0.37RVEDVI0.03-0.020.02–0.03ITBVI0.760.830.67–0.91GEDVI0.820.870.70–0.93Goedjeetal,EurJCardiothoracSurg1998;13(5):533-539;discussion539-540第二十二頁，共四十三頁。PiCCO前負荷指標在反映心臟前負荷的敏感性和特異性方面,已經證實胸腔內血容積(ITBV)和全心舒張末期容積(GEDV)不但優于CVP及PAWP,也優于右室舒張末期容量(RVEDV)胸腔內血容積(ITBV)和全心舒張末期容積(GEDV)最主要的優點是不受機械通氣的影響而產生錯誤,因此能夠在任何情況下提供前負荷情況的正確信息第二十三頁，共四十三頁。血管外肺水血管外肺水(EVLW)通過經肺熱稀釋法得到,已被染料稀釋法和重量法證實已證實血管外肺水(EVLW)與ARDS的嚴重程度,病人機械通氣的天數,住ICU的時間及死亡率明確相關,其評估肺水腫遠遠優于胸部X線第二十四頁，共四十三頁。PiCCO優點更小的創傷和侵入性安裝操作簡便動態、連續測量效費比更高參數更加明確床旁測定血管外肺水第二十五頁，共四十三頁。正常值范圍 Parameter Range Unit心指數〔CI〕 3.0–5.0 l/min/m2每搏量指數〔SVI〕 40–60 ml/m2全身血管阻力〔SVRI〕 1200–1800 dyn*s*cm-5*m 平均動脈壓〔MAP〕 70–90 mmHg全心射血分數〔GEF〕 25–35 %心功能指數〔CFI〕 4.5–6.5 1/min心率〔HR〕 60–90 1/min舒張末期容積指數〔GEDI〕 680–800 ml/m2胸腔血容積指數〔ITBI〕 850–1000 ml/m2每搏量變異〔SVV〕 10 %血管外肺水指數〔EVLWI〕 3.0–7.0 ml/kg肺血管通透指數〔PVPI〕 1.0–3.0 第二十六頁，共四十三頁。病例分析第二十七頁，共四十三頁。心源性腦栓塞一例55歲，女性既往：高血壓病史20余年，最高210/120mmhg,平時140/90mmhg。心房顫抖病史2個月，并發現雙下肢水腫，活動后喘憋明顯臨床表現：活動中突發左側肢體無力第二十八頁，共四十三頁。6月8日-6月9日神智清楚BP：135-160/90-100mmHg心室率：90-110次/分日入量3000ml左右日出量2100ml左右第二十九頁，共四十三頁。6月10日病情加重昏迷、腦疝氣管插管、呼吸機支持,PEEP=3BP：60-80/40-50mmHg心室率130-140雙肺底濕羅音、四肢不腫開始多巴胺18ug/kg/min，氧合正常BP：60-80/40-50mmHg心室率：140-160休克原因：心衰？低血容量？神經源性休克？感染性休克？第三十頁，共四十三頁。PICCO參數6月10日放置PICCO導管補液前補液后11AM1PMCVP(6-12cmH20)1212CI(3-5)1.642.6MAP(70-90)3992EVLWI(<10)68HR145101ITBI(850-1000)6701017SVV(<10)(AF患者)2920SVRI(1200-1800)7601400改用去甲第三十一頁，共四十三頁。CI(l/min/m2) ITBVI(ml/m2) TherapyTargetITBVICFIEVLWI(slowlyresponding) <10V+850-1000>4.5

>10V+!Cattemporary750-850>5.5<10<10Cat>4.5>3.0<3.0

>10CatV-temporary750-850>5.5<10<10V+850-1000<10>10V+temporary750-850<10>850<850>850

<10OK!

>10V-temporary750-850<10<850EVLWI(ml/kg)V+=volumeloading(!=cautiously)V-=volumecontractionCat=catecholamines/cardiovascularagentsPiCCO診斷治療樹第三十二頁，共四十三頁。PICCO參數6月10日放置PICCO導管補液前補液后11AM1PMCVP(6-12cmH20)1212CI(3-5)1.642.6MAP(70-90)3992EVLWI(<10)68HR145101ITBI(850-1000)6701017SVV(<10)(AF患者)2920SVRI(1200-1800)7601400改用去甲第三十三頁，共四十三頁。病例分析274歲女性，發生車禍1小時后被送入急診

檢查發現病人有頜面部骨折，頭部外傷，伴有少量蛛網膜下腔出血〔GCS評分3〕，雙側胸部挫傷腹部超聲檢查未發現積液第三十四頁，共四十三頁。血壓70/45mmHg心率