肝臟疾病影像診斷演講人：日期:目錄CONTENTS01肝臟影像學(xué)基礎(chǔ)02常見(jiàn)影像檢查方法03肝臟占位性病變?cè)\斷04彌漫性肝臟疾病評(píng)估05血管性病變影像識(shí)別06診斷整合與報(bào)告規(guī)范01肝臟影像學(xué)基礎(chǔ)解剖結(jié)構(gòu)與功能分區(qū)肝臟分為左、右兩葉，右葉較大，左葉較小，兩葉之間有肝門(mén)，是肝臟的血管和膽管進(jìn)出肝臟的通道。肝臟解剖結(jié)構(gòu)肝臟功能分區(qū)肝血管系統(tǒng)肝臟被分為8個(gè)功能區(qū)域，每個(gè)區(qū)域都有獨(dú)立的血供和膽汁排放管道，不同區(qū)域承擔(dān)著不同的生理功能。肝臟血管系統(tǒng)復(fù)雜，包括門(mén)靜脈和肝動(dòng)脈，門(mén)靜脈收集來(lái)自腸道的血液，肝動(dòng)脈則帶來(lái)氧氣和營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，兩者在肝臟內(nèi)分支并交匯。常用影像技術(shù)對(duì)比超聲診斷MRI診斷CT診斷超聲診斷具有無(wú)創(chuàng)、實(shí)時(shí)、無(wú)輻射等優(yōu)點(diǎn)，可顯示肝臟形態(tài)、大小、回聲等，并能發(fā)現(xiàn)大多數(shù)肝內(nèi)病變，但對(duì)于較小病灶的檢出率較低。CT具有較高的密度分辨率，能夠清晰地顯示肝臟的解剖結(jié)構(gòu)和病變特點(diǎn)，對(duì)于肝臟的占位性病變、脂肪肝、肝硬化等疾病的診斷具有重要價(jià)值。MRI具有優(yōu)異的軟組織分辨率和多序列成像能力，可以更清晰地顯示肝臟的解剖結(jié)構(gòu)和病變特點(diǎn)，尤其在肝臟腫瘤、肝內(nèi)膽管病變等疾病的診斷方面具有較高的準(zhǔn)確性。病理生理學(xué)基礎(chǔ)肝細(xì)胞損傷與修復(fù)肝細(xì)胞受損后，會(huì)出現(xiàn)細(xì)胞腫脹、氣球樣變、壞死等病理變化，同時(shí)機(jī)體也會(huì)啟動(dòng)自我修復(fù)機(jī)制，通過(guò)再生和纖維化等方式進(jìn)行修復(fù)。肝硬化病理改變肝硬化是多種慢性肝病發(fā)展的終末階段，主要表現(xiàn)為肝細(xì)胞彌漫性變性、壞死和纖維組織增生，導(dǎo)致肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和假小葉形成。肝腫瘤病理類(lèi)型肝腫瘤包括良性腫瘤和惡性腫瘤，其中惡性腫瘤較為常見(jiàn)，主要包括肝細(xì)胞癌、膽管細(xì)胞癌等，不同類(lèi)型的腫瘤具有不同的病理特點(diǎn)和生物學(xué)行為。02常見(jiàn)影像檢查方法常規(guī)超聲檢查常規(guī)超聲檢查是肝臟疾病的首選影像診斷方法，可以實(shí)時(shí)顯示肝臟的形態(tài)、大小、回聲和血流情況。超聲成像技術(shù)要點(diǎn)彩色多普勒超聲彩色多普勒超聲可以觀察肝臟血流灌注情況，幫助鑒別肝臟腫塊的良惡性。超聲造影超聲造影技術(shù)能夠動(dòng)態(tài)觀察肝臟病灶的微循環(huán)情況，提高診斷準(zhǔn)確性。CT增強(qiáng)掃描策略CT平掃可以顯示肝臟的密度和形態(tài)，增強(qiáng)掃描可以清晰顯示病灶的強(qiáng)化程度，提高診斷準(zhǔn)確率。平掃與增強(qiáng)掃描多期增強(qiáng)掃描容積掃描與三維重建肝臟的CT增強(qiáng)掃描通常分為動(dòng)脈期、門(mén)脈期和延遲期，多期掃描有助于鑒別病灶的性質(zhì)和范圍。容積掃描和三維重建技術(shù)可以清晰地顯示肝臟和病灶的三維結(jié)構(gòu)，為診斷和治療提供重要信息。MRI多序列應(yīng)用T1WI和T2WIT1WI和T2WI是MRI的基本序列，可以反映肝臟組織的縱向和橫向弛豫時(shí)間，幫助判斷肝臟病灶的性質(zhì)。脂肪抑制序列動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描脂肪抑制序列可以抑制脂肪信號(hào)的干擾，更好地顯示肝臟病灶。MRI的動(dòng)態(tài)增強(qiáng)掃描與CT增強(qiáng)掃描類(lèi)似，可以觀察肝臟病灶的強(qiáng)化過(guò)程，提高診斷準(zhǔn)確性。12303肝臟占位性病變?cè)\斷肝癌常表現(xiàn)為肝臟腫大，密度不均，可見(jiàn)低密度影或等密度影。增強(qiáng)掃描時(shí)，腫瘤組織與正常肝實(shí)質(zhì)強(qiáng)化程度不同，呈現(xiàn)“快進(jìn)快出”的特點(diǎn)。肝臟形態(tài)與密度改變肝癌多呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，邊界不清，常侵犯門(mén)靜脈、膽管等周?chē)Y(jié)構(gòu)。腫瘤邊界與周?chē)Y(jié)構(gòu)關(guān)系肝癌血供豐富，?？梢?jiàn)門(mén)靜脈高壓、肝動(dòng)脈增粗、動(dòng)-門(mén)靜脈瘺等血管改變。腫瘤血管特征010302肝癌特征性影像表現(xiàn)肝癌易侵犯門(mén)靜脈，形成肝內(nèi)轉(zhuǎn)移和門(mén)靜脈癌栓。晚期還可發(fā)生肺、骨、腎上腺等遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移。淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移04血管瘤鑒別診斷要點(diǎn)血管瘤常表現(xiàn)為圓形或橢圓形低密度影，邊界清晰，增強(qiáng)掃描時(shí)從邊緣開(kāi)始強(qiáng)化，逐漸向中心填充，呈現(xiàn)“慢進(jìn)慢出”的特點(diǎn)。肝臟血管瘤的影像特點(diǎn)血管瘤無(wú)肝癌的特征性影像表現(xiàn)，如門(mén)靜脈高壓、肝內(nèi)膽管擴(kuò)張等。同時(shí)，血管瘤的強(qiáng)化方式也與肝癌不同，呈現(xiàn)“早出晚歸”的特點(diǎn)。與肝癌的鑒別診斷如肝囊腫、肝膿腫等，這些病變?cè)谟跋裆铣１憩F(xiàn)為低密度影，但強(qiáng)化方式各有不同，需結(jié)合臨床病史、實(shí)驗(yàn)室檢查等進(jìn)行鑒別。與其他肝臟良性病變的鑒別高危人群篩查影像學(xué)檢查選擇對(duì)于有原發(fā)腫瘤病史的患者，應(yīng)定期進(jìn)行肝臟轉(zhuǎn)移瘤的篩查。首選超聲、CT或MRI等影像學(xué)檢查方法，對(duì)于可疑病灶可進(jìn)一步進(jìn)行增強(qiáng)掃描或DWI等檢查。轉(zhuǎn)移瘤篩查標(biāo)準(zhǔn)流程影像學(xué)診斷與鑒別診斷結(jié)合原發(fā)腫瘤病史、影像學(xué)表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查等，對(duì)肝內(nèi)病灶進(jìn)行性質(zhì)判定，并與其他肝臟病變進(jìn)行鑒別。定期隨訪與監(jiān)測(cè)對(duì)于已確診的肝臟轉(zhuǎn)移瘤患者，應(yīng)定期進(jìn)行影像學(xué)檢查，以監(jiān)測(cè)病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。04彌漫性肝臟疾病評(píng)估早期肝硬化肝臟表面光滑，大小正常，實(shí)質(zhì)回聲增多、增粗，分布欠均勻，門(mén)靜脈直徑增寬＞1.3cm，脾臟厚度＞4.0cm，脾靜脈直徑＞0.9cm。肝硬化影像分期標(biāo)準(zhǔn)中期肝硬化肝臟表面欠光滑，邊緣變鈍，實(shí)質(zhì)回聲彌漫性增強(qiáng)、增粗，分布明顯不均勻，門(mén)靜脈直徑增寬＞1.5cm，脾臟厚度＞4.5cm，脾靜脈直徑＞1.0cm，可出現(xiàn)腹水。晚期肝硬化肝臟明顯縮小，表面凹凸不平，呈鋸齒狀或波浪狀，實(shí)質(zhì)回聲明顯增強(qiáng)、增粗，呈斑塊狀，門(mén)靜脈直徑增寬＞1.6cm，脾臟厚度＞5.0cm，脾靜脈直徑＞1.1cm，合并腹水。脂肪肝定量分析方法根據(jù)肝臟前場(chǎng)回聲強(qiáng)度、后場(chǎng)衰減程度以及肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示清晰度進(jìn)行脂肪肝定量分析。超聲診斷CT診斷MRI診斷通過(guò)測(cè)量肝臟CT值來(lái)評(píng)估脂肪變性的程度，CT值越低，脂肪含量越高。利用MRI技術(shù)測(cè)量肝臟脂肪分?jǐn)?shù)，通常使用T1WI同反相位成像技術(shù)，通過(guò)計(jì)算脂肪信號(hào)強(qiáng)度與背景信號(hào)強(qiáng)度的比值來(lái)評(píng)估脂肪肝程度。肝炎活動(dòng)性分級(jí)依據(jù)急性肝炎重度慢性肝炎慢性肝炎肝臟腫大，實(shí)質(zhì)回聲均勻增強(qiáng)，可出現(xiàn)肝內(nèi)膽管壁回聲增強(qiáng)及膽管擴(kuò)張。肝臟實(shí)質(zhì)回聲增多、增粗，呈網(wǎng)格樣改變，肝內(nèi)管道結(jié)構(gòu)顯示欠清晰。根據(jù)肝內(nèi)回聲、門(mén)靜脈內(nèi)徑、脾臟厚度及脾靜脈內(nèi)徑等指標(biāo)可將慢性肝炎分為輕、中、重度。在慢性肝炎的基礎(chǔ)上出現(xiàn)肝內(nèi)回聲更加粗大、不均，呈結(jié)節(jié)狀改變，門(mén)靜脈內(nèi)徑增寬，脾臟明顯腫大，甚至出現(xiàn)腹水等征象。05血管性病變影像識(shí)別門(mén)靜脈高壓征象分析門(mén)靜脈擴(kuò)張門(mén)靜脈直徑超過(guò)正常范圍，常見(jiàn)于門(mén)靜脈高壓。側(cè)支循環(huán)建立門(mén)靜脈高壓時(shí)，側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，如胃冠狀靜脈、食管胃底靜脈等。腹水門(mén)靜脈高壓導(dǎo)致腹腔內(nèi)血管壓力升高，水分漏出形成腹水。脾大門(mén)靜脈高壓時(shí)，脾臟充血腫大，常伴有脾功能亢進(jìn)。肝動(dòng)脈與門(mén)靜脈之間出現(xiàn)異常交通，導(dǎo)致血流動(dòng)力學(xué)改變。肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈瘺肝動(dòng)脈局部擴(kuò)張形成動(dòng)脈瘤，需與腫瘤性病變鑒別。肝動(dòng)脈瘤01020304肝動(dòng)脈起源、走行及分支存在多種變異，增加了診斷難度。肝動(dòng)脈解剖變異肝動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致肝臟缺血壞死，需及時(shí)診斷和治療。肝動(dòng)脈閉塞肝動(dòng)脈變異診斷難點(diǎn)血管內(nèi)充盈缺損血管增粗靜脈血栓形成后，血管內(nèi)出現(xiàn)充盈缺損，阻塞血流。靜脈血栓導(dǎo)致血管堵塞，上游血管增粗。靜脈血栓影像學(xué)標(biāo)志周?chē)浗M織水腫靜脈血栓引起周?chē)M織回流障礙，導(dǎo)致水腫。靜脈側(cè)支循環(huán)建立靜脈血栓導(dǎo)致血管阻塞，側(cè)支循環(huán)建立以代償血流。06診斷整合與報(bào)告規(guī)范多模態(tài)影像融合策略超聲與CT融合利用超聲的實(shí)時(shí)性和CT的高分辨率，提高肝臟病變的檢出率和診斷準(zhǔn)確性。01MRI與CT融合結(jié)合MRI的高軟組織對(duì)比度和CT的解剖結(jié)構(gòu)清晰度，進(jìn)行優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，提高診斷效能。02PET-CT融合將PET的功能顯像與CT的解剖結(jié)構(gòu)相結(jié)合，實(shí)現(xiàn)肝臟病變的精準(zhǔn)定位與定性診斷。03結(jié)構(gòu)化報(bào)告撰寫(xiě)要求包括病變部位、大小、形態(tài)、密度或信號(hào)特征等關(guān)鍵信息，為臨床提供詳細(xì)參考。病變描述基于影像特征，給出可能的診斷或鑒別診斷，并列出相應(yīng)的影像學(xué)術(shù)語(yǔ)。診斷結(jié)論根據(jù)診斷結(jié)論，提出進(jìn)一步檢查或治療建議，幫助臨床醫(yī)生制定治療方案。臨床應(yīng)用建議臨床決策支持路