關于多重耐藥管理制度一、總則（一）目的為有效預防和控制多重耐藥菌在醫療機構內的傳播，保障醫療安全，提高醫療質量，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于公司旗下所有醫療機構及相關工作人員。（三）定義1.多重耐藥菌（MDRO）：主要是指對臨床使用的三類或三類以上抗菌藥物同時呈現耐藥的細菌。2.本制度中涉及的多重耐藥菌包括但不限于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐萬古霉素腸球菌（VRE）、產超廣譜β內酰胺酶（ESBLs）細菌、耐碳青霉烯類腸桿菌科細菌（CRE）等。二、組織管理（一）管理小組成立以醫療機構負責人為組長，醫療管理部門、護理部門、感染管理部門、藥學部門等相關部門負責人為成員的多重耐藥菌管理小組。其職責如下：1.負責制定和修訂多重耐藥菌管理制度、防控措施及應急預案。2.定期組織召開會議，分析評估多重耐藥菌防控工作情況，協調解決工作中存在的問題。3.對多重耐藥菌感染患者或定植患者的診療過程進行全程監控和指導，確保各項防控措施的落實。（二）各部門職責1.醫療管理部門負責組織對多重耐藥菌感染患者或定植患者進行會診，制定個性化的診療方案。監督臨床科室對多重耐藥菌感染患者或定植患者的醫療護理措施執行情況。組織醫務人員進行多重耐藥菌相關知識培訓，提高診療水平。2.護理部門負責指導臨床護士執行多重耐藥菌感染患者或定植患者的護理操作規范，落實隔離措施。加強對護理人員的培訓，提高其對多重耐藥菌感染的防控意識和護理技能。協助醫療管理部門做好多重耐藥菌感染患者或定植患者的會診及診療工作。3.感染管理部門負責對多重耐藥菌感染情況進行監測、分析和報告，及時發現潛在的感染風險。指導臨床科室做好多重耐藥菌感染患者或定植患者的隔離、消毒、滅菌等防控措施，防止交叉感染。定期對醫療機構內多重耐藥菌防控工作進行檢查和評估，提出改進意見和建議。4.藥學部門負責對臨床抗菌藥物使用情況進行監測和分析，為臨床合理使用抗菌藥物提供指導。根據多重耐藥菌監測結果，調整抗菌藥物使用策略，避免濫用抗菌藥物。協助醫療管理部門做好醫務人員抗菌藥物合理使用培訓工作。三、監測與報告（一）監測對象1.所有住院患者。2.長期在醫療機構內接受治療、護理或檢查的門診患者。（二）監測方法1.臨床微生物實驗室對患者送檢的各類標本進行細菌培養和藥敏試驗，及時發現多重耐藥菌感染患者或定植患者，并將結果報告給感染管理部門。2.臨床科室醫務人員對多重耐藥菌感染患者或定植患者進行密切觀察，發現患者出現感染癥狀或體征變化時，及時采集標本送檢，并報告給感染管理部門。（三）報告流程1.臨床微生物實驗室發現多重耐藥菌感染患者或定植患者后，應在[具體時間]內將結果報告給感染管理部門。2.感染管理部門接到報告后，應立即通知相關臨床科室，并在[具體時間]內將信息反饋給醫療管理部門、護理部門和藥學部門。3.臨床科室發現多重耐藥菌感染患者或定植患者后，應在[具體時間]內填寫《多重耐藥菌感染患者或定植患者報告卡》，上報給感染管理部門。（四）預警機制1.當醫療機構內多重耐藥菌感染患者或定植患者的發生率超過[預警閾值]時，感染管理部門應及時發出預警信息。2.各臨床科室接到預警信息后，應立即采取相應的防控措施，加強對多重耐藥菌感染患者或定植患者的管理。四、防控措施（一）隔離措施1.對確診或疑似多重耐藥菌感染患者或定植患者，應采取單間隔離或同種病原體感染患者集中隔離措施。隔離病房應設置明顯的標識，門窗關閉良好。2.醫務人員進入隔離病房時，應嚴格遵守無菌技術操作規程，穿戴好工作服、口罩、帽子、手套等防護用品。接觸不同患者或同一患者不同部位時，應更換手套。3.隔離病房的醫療設備及物品應專人專用，定期進行清潔、消毒和滅菌。對患者使用過的物品、分泌物、排泄物等，應按照醫療廢物管理規定進行處理。（二）手衛生1.醫務人員在接觸患者前后、進行無菌操作前后、接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物等后，均應嚴格執行手衛生規范，認真洗手或使用速干手消毒劑進行手消毒。2.配備足夠數量的洗手設施和速干手消毒劑，放置在病房、治療室、處置室等區域的顯眼位置，方便醫務人員使用。（三）診療器械與物品管理1.對診療器械和物品應嚴格按照消毒滅菌技術規范進行處理，確保消毒滅菌效果。2.重復使用的診療器械和物品，應先進行清潔，再按照規定進行消毒滅菌。對耐熱、耐濕的器械，應首選壓力蒸汽滅菌；對不耐熱、不耐濕的器械，可選用低溫等離子體滅菌、環氧乙烷滅菌等方法。3.一次性使用的診療器械和物品，應嚴格按照醫療廢物管理規定進行處理，不得重復使用。（四）抗菌藥物合理使用1.嚴格掌握抗菌藥物的使用指征，根據病原菌種類及藥敏試驗結果合理選用抗菌藥物。2.避免盲目使用廣譜抗菌藥物，防止多重耐藥菌的產生。3.加強對抗菌藥物使用情況的監測和分析，定期對臨床科室抗菌藥物使用情況進行評估，及時發現和糾正不合理使用抗菌藥物的行為。（五）環境衛生管理1.保持醫療機構內環境清潔衛生，定期進行清掃、消毒和通風換氣。2.對重點區域如病房、治療室、處置室、手術室等，應增加清潔消毒頻次，每天至少進行[具體次數]次清潔消毒。3.對地面、墻壁、物體表面等進行清潔消毒時，應選用合適的消毒劑，按照規定的濃度和方法進行操作。五、培訓與教育（一）培訓計劃1.制定多重耐藥菌防控知識培訓計劃，定期組織醫務人員進行培訓。培訓內容包括多重耐藥菌的定義、傳播途徑、防控措施、抗菌藥物合理使用等。2.培訓方式可采用集中授課、專題講座、案例分析、現場演示等多種形式，提高培訓效果。（二）培訓對象1.全體醫務人員，包括醫生、護士、醫技人員等。2.新入職員工、實習生、進修生等。（三）培訓考核1.對參加培訓的醫務人員進行考核，考核方式可采用理論考試、技能操作考核等。2.考核成績應記錄在個人培訓檔案中，作為醫務人員績效考核、職稱晉升等的重要依據。對考核不合格的人員，應進行補考或再次培訓，直至合格為止。六、監督與考核（一）監督檢查1.感染管理部門定期對醫療機構內多重耐藥菌防控工作進行監督檢查，檢查內容包括隔離措施落實情況、手衛生執行情況、診療器械與物品管理情況、環境衛生管理情況等。2.對監督檢查中發現的問題，應及時下達整改通知書，要求相關科室限期整改。整改完成后，應進行復查，確保問題得到徹底解決。（二）考核評價1.建立多重耐藥菌防控工作考核評價機制，定期對各臨床科室多重耐藥菌防控工作進行考核評價?？己嗽u價指標包括多重耐藥菌感染患者或定植患者的發生率、防控措施落實情況、抗菌藥物合理使用情況等。2.考核評價結果與科室績效掛鉤，對防控工作成績突出的科室和個人給予表彰和獎勵；對防控工作不力，導致多重耐藥菌感染事件發生的科室和個人，將按照相關規定進行嚴肅處理。七、應急處置（一）應急預案制定制定多重耐藥菌感染暴發應急預案，明確應急處置流程、各部門職責分工、應急物資儲備等內容。應急預案應定期進行演練和修訂，確保其科學性、實用性和可操作性。（二）應急處置流程1.當發生多重耐藥菌感染暴發時，臨床科室應立即報告給感染管理部門和醫療管理部門。2.感染管理部門接到報告后，應迅速組織專家進行調查和分析，采取有效的控制措施，防止疫情進一步擴散。3.醫療管理部門應協調相關科室對感染患者進行積極治療，制定個性化的診療方案，合理使用抗菌藥物。4.護理部門應加強對感染患者的護理，嚴格執行隔離措施，做好手衛生和消毒工作。5.藥學部門應根據疫情情況，及時調整抗菌藥物供應目錄，保障抗菌藥物的合理使用。6.在應急處置過程中，應及時向上級主管部門報告疫情進展情況，接受上級部門的指導和支持。（三）應急物資儲備