醫院科教管理制度

科教管理

科研管理

制度

1.醫院科研工作實行統一管理原則，按課題研究程序，規范操作全部立項課題。

2.申請科研項目者，必須履行科研課題申報手續，認真填寫有關項目申請書。

3.課題設計要求項目齊全完備，所報課題事先均需經過充分的情報調研。

4.醫務科負責上報集團醫教管理部，由集團醫教管理部報請集團學術委員會（或邀請同行專

家）召開專題論證。

5.集團學術委員會應對專題論證的研究課題的科學意義、學術水平、研究特色、技術路線的

可行性、社會推廣的預期效果、經費預算等簽署具體意見。

6.對科研合同要求論證簽訂合同的目的、各方面的權利、義務和承擔的責任等。

7.課題下達后，不得擅自更改主要研究內容和負責人。在不違背原申報內容的前提下，如確

實需要對課題研究范圍和重點進行調整時，須申明理由并報集團醫教部和學術委員會評議、

備案。屬上級項目的，須報請項目下達部門批準。

8.院內科室間合作項目，由課題負責人自行商定。課題研究需與院外單位合作的，需通過醫

務科及集團醫教管理部會同課題負責人共同與相關單位簽訂協議，雙方簽章生效。

9.醫務科定期對課題執行情況進行了解、檢查和督促，及時協調項目實施過程中出現的問題，

提供必要的保障條件。

10.課題負責人全面負責科研計劃的實施、經費使用，定期匯報課題執行情況，課題結束后

報告醫務科，由醫務科報集團醫教管理部審核結題。

11.在研究過程中的各個階段，課題負責人要做好實驗研究原始資料的收集、整理、評估、

分析。

12.科研經費使用在財務科統一管理和醫務科監督下，由課題負貨人在課題范圍內合理使用，

專款專用。

13.科研項目完成課題研究后，經集團學術委員會評估，技術資料準備齊全，可提出成果鑒

定，由醫務科報集團醫教管理部向上級申請鑒定。

14.醫務科應組織、協助課題負責人對科研成果進行宣傳并推廣應用。

醫療證明管理制度

1.醫療證明包括疾病證明、病假證明和死亡證明。

2.本院各科執業醫師僅限于出具本人執業范圍內的醫療證明書，并按病情診斷如實書寫，所

寫內容必須有客觀依據，不得推論.

3.進修、實習、輪轉醫師開具的證明書須有上級醫師審核并簽字。

4.原則上證明書必須由被證明人本人前來辦理，特殊情況可由證明人直系親屬持我原就診卡

及委托書代辦，經門診辦公室審核、蓋章后生效。

5.病假時間原則上應按疾病診斷的性質來確定病假時間的期限，其中一般疾病3?5天，嚴

重、慢性疾病?個月以內，嚴重影響H常生活或生活不能自理的疾病（如大手術、晚期癌癥、

嚴重腦外傷、中風等）可酌情延長至2?3個月。

6.對于患者要求補辦的證E月書，主管醫師須憑本院原始病歷及有關部門證明方可辦理，并經

門診辦公室批準蓋章。

7.病人死亡后由病人的主管醫師負責填寫死亡證明，并由醫務科蓋章備案。

醫保病人操作規定

1.根據省、市、區有關醫保政策，在市、區二級勞動社保局的監督指導下開展工作。

2.醫保門診病人掛號時，應出示本人的醫保病歷木和醫保卡，門診收費處據此確定病人類別。

3.門診收費處收費時，應核對卡證，將列入醫保的費用刷卡記賬，自費、自理、自負等收費。

4.門診醫生根據病人病情合理檢查、治療、用藥，并詳絹記載醫保病歷卡。對需審批的項目

及藥品，按病人類別的不同填寫審批單和醫院檢查申請書，交病人或家屬到醫院醫務科審批。

對限制藥品應注意掌握用藥適應癥，自費用藥須先告知病人。

5.醫保病人配藥量一般為門急診不超過3天量，慢性病7?15天量，規定病種的疾病、高血

壓、冠心病、肺結核、糖尿病、慢性肝炎及其他需終身服藥的慢性疾病不超過1個月。

6.門診藥房核對處方，有醫保特別限制的藥品請醫務科審批。

7.醫保病人辦理住院時，住院部根據病人出示的醫保病歷本和醫保卡、住院憑證、轉院介紹

信等確定病人類別，核對證卡、身份證，收取預交款。

8.醫保病人出院時，住院部核對醫療費用、審批單，按醫保規定結賬。將列入醫保的費用記

賬，自費、自理、自負等收費。

9.經治醫生應根據醫保病人的病情合理檢查、治療、用藥。對于須審批的項目及藥品，按病

人類別的不同填寫《審批單》和醫院檢查申請單，交病人或家屬到醫院醫務科審批，自費項

目告知病人。掌握醫保藥品的用藥，對限制藥品應注意掌握用藥適應癥。

10.經治醫生須在醫保病人的病程錄中詳細記載病人情況。

11.醫保病人出院時，經治醫生填寫出院小結、醫療證明書，交病人或其家屬到門診辦公室

蓋章，同時出院帶藥量按門診處方規定執行。

關于參加學術活動及論文發表管理的規定

一、參加學術會議的范圍

1.參加學術會議的范圍

1）全國（中華醫學會、護理學會、中醫學會、藥學會）、華東地區、江蘇省、蘇州市

醫學會及其專科學會主辦的學術會議。

2）江蘇省衛生廳、蘇州市.衛生局、吳中區衛生局舉辦的學術活動。

3）由掛靠的高等醫學院校、掛鉤單位邀請的講學、講課及協作活動。

凡外省、市（地區）區域性學術活動及個別單位、民間團體或雜志社（核心雜志社除外）舉

辦的學術活動原則上不與參加。

2.參加人員的范圍

1）學術論文被錄用選為大會交流的第一作者可參加上述允許范圍內的學術會議，同一

全國性學術會議，參加者不得超過二人，堅持一稿一投，禁止一篇論文參加多會。

2）副高職稱及以上人員每年最多可參加二次全國性或省、部級學術活動，中級職稱人員

僅可參加一次學術活動。

3）與各學術活動有關的編委、理事、委員、科研協作人員或成果評審人員、被邀請

的講課人員科可憑通知書或邀請書參加。

4）參加各類學習班、培訓班，原則上限于國家一、二級學會或專科學會主辦，并視為

參加一次學術活動。

3.外出參加學術活動手續

1）由本人提出申請，科（室）主任在確保完成醫療、教學、科研工作的前提下參看學

術會議的通知書或邀請書,同意后經科教科審核后報送主管院長批準。科教科辦理登記手續。

2）各科（室）正、副主任（學科帶頭人）不可同時外出參加同一學術會議，二人以上

同時參加同一學術活動時，須由主管院長審批，科教科登記備案。

3）外出參加學術活動人員在學術活動結束后需及時返院，并將學術活動情況及會議交

流論文，在科室（院內）傳達，會議資料屬科室所有。

4）為了學習新技術開展新項目而必須參加的脫產學習班、培訓班，需由科室提出申請，

交科教科審核，主管院長審批。

4.參加學術活動經費報銷

1）學術會議的全部費用由所在科室總經費（或科研經費）內支出報銷。

2）本人承擔10%的會務費，住宿費及差旅費按公司有關規定報銷，擔任碩導、核心雜

志編委、省級學會理事、市級（地級）學會常務理事報箱全部會務費。

二、邀請來院的學術活動

1.邀請單位專家或專業技術人員來院講學、科研協作等，須由科主任報科教科，主管院

長批準后，由醫院發出邀請。凡事先未經審批，或以私人名義發出的邀請，醫院不予接待。

費用自理。境外人員按有關外事規定辦理。

2.邀請范圍，應以公司（院）尚未開展的新技術、新學科、邊緣學科、短線項目為主,

事先必須對被邀請者的業務專長、學術水平和造詣有所了解。

三、論文發表管理規定

1.論文稿件需先經科室主任審核，以確保論文的質量并避免內容、署名不實及一稿多投

等差錯，科主任簽名推薦后到科教科登記、蓋章填寫發稿單后寄出。

2.論文發表的版面費、審稿費，憑已發表的論文和E式發票按有關規定報俏。

3.論文錄用在國家正式期刊（具有CN'ISSN期刊號）的版面費全部報銷。凡錄用在各級

雜志的增刊、學術會議征稿、各類非正式出版的雜志、內部刊物、論文資料匯編、論文薈萃

等的版面費不予報銷。

4.論文到科教科登記后，年終可領取論文發表獎勵金，以資鼓勵。

5.凡發表的論文必須交科教科一份存檔。

6.本規定解釋權在科教科。

外出進修管理制度

1.根據醫院總體目標、科室發展、新項目開展規劃，制定醫院年度進修計戈上

2.由進修人員本人提出申諳，科室根據專業發展需要、個人表現等情況，擇優選拔，制定培

訓目標和計劃，報醫務科，

3.醫務科匯總科室申請:，按照重點學科、業務骨干優先的原則，審核上報申請材料，經院務

委員會批準后，作為年度計劃予以落實。

4.進修人員外出進修前到醫務科、人事科備案，進修期間須遵守學習醫院的規章制度，按要

求參加醫院的各項獲活動，服從管理。

5.進修人員須按照進修計劃完成學習任務，不得擅自延長或提前結束進修時間。如遇特殊情

況需更改進修時間，則需本人提出申請，報科室主任、醫務科并經醫院批準。

6.外出進修人員應定期向科室匯報進修情況。

7.進修學習?年以上者，應寫出進修專業學術論文及返院后開展工作計劃，交科室和醫務科,

納入個人檔案。

8.進修結束時，進修人員要做出書面鑒定，經學習醫院簽字、蓋章后，交醫務科備案。

9.醫務科不定期跟蹤了解進修人員的進修情況、個人表現，如不能達到預期目標要求，根據

具體情況，給予批評或撤回進修人員并做相應處理。

10.進修人員的各項費用，由財務科按規定執行，如因個人不合理原因造成未能完成進修計

劃者，費用自理。

醫藥衛技人員繼續教育制度

1.醫務科負責對各層次、各形式的在職教育統?規劃和管理，注重醫院重點人才的培養。

2.醫務科負責根據醫院醫療特色積極籌備繼續教育醫學項目，組織繼續教育學習。繼續醫學

教育采取學分制的管理辦法，醫務科負責學分造冊、分類登記、歸檔，全面了解醫院繼續教

育開展總體情況，督促醫護人員按時完成繼續教育學習。

3.定期安排組織院內各層次、各專業的講座，邀請院外專家來院進行學術講座，醫護人員應

積極參加相關科目學習。

4.凡經醫院批準外出學習、參加學術活動者，返回后應在相應范圍內匯報學習內容。

5.醫護人員必須參加醫院組織的相關醫學知識培訓，醫務科定期考核并記錄。

6.鼓勵全院人員參加業余學歷教育，但不得影響工作，脫產研究生學歷教育人員應簽署有關

合同，交醫務科、人事科備案。

醫院院外會診管理制度

1.凡外院請求會診須經醫務科報業務院長批準同意，與有關科室協商，指派相關人員外出會

診。

2.外出會診期間，須安排好本科室、本崗位的工作。

3.各級人員不得私自外出會診，一經發現按非法行醫處理，由此發生的醫療事故糾紛完全由

個人自負。

4.被邀請人員須到醫務科辦理登記手續。

5.被派外出會診醫師須認真負責，盡職盡責完成會診工作。

典型手術病歷評優制度

1.典型手術病歷評優活動每季度召開一次，由醫務科作出安排和通知。

2.此處典型手術病例不是指在醫學中的創新或者發明，而是目前醫院中開展較少的要求高、

難度大以及非常疑難并具有示范作用的病例，或者是雖然開展較多，但手術病例本身更有特

色、更簡練、更能減輕患者痛苦的改良方法等手術病例。

3.手術科室將每季度的手術病例整理好，在此基礎上，擇優申報參選，參選手術病例須符合

下列條件：①難度大、要求高，本院較少開展的手術；②手術效果顯著；③具有示范性;

④應用前景良好：⑤病例資料完整。

4.評委由醫療質最管理委員會成員及外請專家等組成。

5.各手術科室每季度第三個月25號前將參選手術病例名稱報醫務科，同時準備好申報病例

的完整照片及病例資料。關務科會同業務院長對申報病例進行初審，符合條件者進行評選。

6.醫務科負責做好召集、主持及記錄工作。

7.參選病例以多媒體方式演示和講解（手術構思、手術程序、經驗總結以及優缺點等），參

選病例的手術者須回答評委的提問。

8.根據評委最終對打分結果進行分析和審核，評出優勝獎和鼓勵獎各一例，并給予相應獎勵。

9.每次評審結果在信息欄內公示一周，無異議后則確認評選結果，并予以書面公布。

質量監測、考核和信息反饋制度

1.醫院必須把醫療質量放在首位，把質量管理納入醫院的各項工作中。

2.健全質量保證體系。科室由科主任、護士長、骨干醫生、護士組成科室質量管理小組，負

員對科室的質量工作進行監測與管理；由醫療質量管理委員會對全院醫療質量進行監測并定

期檢查，對質量檢查中發現的問題列入考核，并反饋給業務院長、醫務科和護理部。

3.由醫療質量管理委員會針對醫療質量檢查中存在的問題進行討論分析，提出具體整改意見,

并評估落實效果。

4.質量管理工作應有文字記錄，并由質量管理組織形成報告。

醫療服務過失內部責任追究制度

為提高崗位責任意識，減少或避免醫療服務過失的發生，

妥善處理醫患糾紛，不斷提高醫療服務質量，規范責任追究

程序，特制訂本辦法。

一、本辦法所言醫療服務過失：是指醫院員工在診療與服務全過程中，圍繞病人所發生

的所有的醫療服務中經鑒定存在的崗位職責過失的行為。

二、本辦法設醫療服務過失鑒定小組。

鑒定小組的任務：

1?對所發生的醫療服務事件.鑒定是否存在過失行為:

2.時鑒定存在過失行為的，確認責任群體名單。

醫院層面的鑒定小組，成員由醫院根據醫院實際情況自行確定。

公司層面的鑒定小組，成員及職責見附件：《醫療服務過失鑒定小組》。

三、所有經醫院鑒定小組或公司鑒定小組鑒定為存在醫療服務過失行為，均需據其鑒定

意見，追究相關責任人的肉位責任。在醫院鑒定小組權限范圍內鑒定為存在醫療服務過失行

為的，由醫院按本規定追究責任人的責任；在公司鑒定小組權限范圍內鑒定為存在醫療服務

過失行為的，由公司按本規定追究責任人的責任。

四、對過失行為的處理：

1.沒有引起投訴的過失行為的處理：根據公司和醫院的相關制度和有關規定作出扣罰工

資100元以上、1000元以下的處理。

2.引起投訴的過失行為的處理：本辦法對因醫療服務過失而引發的病人或家屬等的投訴，分

內訴和外訴兩類。

1）內訴：是指患者向醫院內部的投訴，未發展至向行業行政管理機關或新聞媒體投訴，并于

內部協商解決處理完結事項。

2）外訴：指患者向行業行政管理部門（包括區、市衛生局、社保局、消費者協會等）和新聞

媒體等投訴的事項。

3.本辦法按投訴的不同處理結果，給予不同的追究處理.：

1）經解釋、協商處理或門診醫療處理，病人及家屬基本滿意的，責任群體（明細見附表二）

需按當年度崗位量化測評標準扣分。

2）（2）發生醫療費用減免、經濟賠償，責任群體（明細見附表二）除按當年度崗位量化測

評扣分外，還需按責任大小和比例扣回醫療減免費用中藥品費用、材料費用+經濟賠償的相

應部分（具體內容見附表一）。

五、幾點說明：

1.所有外訴，和預L經濟賠償和醫療減免費用中所用藥品費用、材料費用額、或兩者

合計超過3000元的內訴，均須在接到投訴后的6個工作日內向公司醫療服務過失鑒定小組

書面專題報告。其它醫療服務過失的處理結果每月向公司醫療服務鑒定小組備案一次。

2.醫療費用減免、經濟賠償，或兩者兼有的，在支付或處理時：額度在3000元以下，

由醫院確定，3000元以上，報公司核準。

3.兼職人員以就高崗位承擔責任，但屬過失行為笫一當事責任者除外。

4.相關貨任人范圍包括：第一當事責任人所在科室（設組的，以組為單位）的主管醫

師、責任醫師、住院醫師；第一當事責任人所屬護理病區的責任護士（師）、護士（師）；以

及在診療、護理服務過程中存在過失責任人的其他人員：具體名單根據實際情況，由鑒定會

的鑒定小組按事件中相關責任人有無過失情況另行確定）。

5.所有扣款視情況能在當月工資和績效工資中一次扣完的，可一次性扣完；不能一次性扣

完的可逐月扣回，直至扣完。由此離職的，社會保險等手續暫緩辦理。

重大醫療過失和醫療事故防范預案

一、預防預案

1.醫院對全院醫護人員進行經常性的醫療衛生管理法律、行政法規、醫院規章制度和診療護

理常規的培訓及職業道德教育，不斷提高醫務人員的業務水平和技能。

2.培訓以全院集中培訓和部門條線分散培訓相結合。

3.做好新職工崗前培訓工作，由人事科安排，醫務科、護理部等協助，每年對新進醫技護理

人員進行培訓，合格后方能上崗。

4.做好特殊、重要崗位培訓工作。由醫務科、護理部等職能部門制定培訓內容，包括部門規

章、特殊要求、上崗技能等，考試合格方能上崗。

5.采取“醫院繼續教育〃的形式，每年由醫務科和護理部負責，舉辦各種形式的業務講座。

6.每年由各職能部門組織對各級醫護人員的業務技能考試、考核。考試、考核的成績記入個

人檔案，作為聘任、晉升、晉級的依據之一。

7.醫院質量監控部門經常督促與檢查醫院各項規章制度、診療操作常規的執行情況，醫療工

作運轉與醫療質量情況的檢查結果與科室及個人掛鉤。

8.醫療設備部門保證醫療設備運行良好。

9.后勤部門按照登等級醫院標準備足物品，以確保醫療工作的正常運行。

二、處置預案

1.報告

1）醫護人員應立即向所在科室負責人報告。

2）所在科室負責人應當立即向本院醫務科或護理部或總值班報告。

3）遇重大問題，醫務科和護理部應立即向分管院長匯報，由分管院長根據事情的性質和輕重

程度，決定是否應立即向院長匯報.

4）遇特殊情況或緊急情況，可越級上報。

5）導致患者死亡或可能為二級以上的醫療事故、導致三人以上人身損害后果，由醫務科按院

領導指示，在12小時內向衛生局報告。

2.搶救處理病人

1）發生或者發現醫療過失行為，醫院及所在科室醫護人員應當采取有效措施，避免或者減輕

對患者身體健康的損害，防止損害擴大。

2）發現醫療過失，所在科室的科主任為組織對病人搶救治療的第一責任人，要枳極安排足夠

的醫療力量，及時組織會診及病例討論，采取切實有效的搶救措施，盡可能將對病人的損害

降到最低程度。

3）醫務科要立即介入對該病人搶救治療的全過程，協助臨床科室做好組織協調工作，包括根

據需要組織院內外大會診，其他職能科室也要全力以赴，加以配合。護理部要加強對該科室

護理工作的領導，加強護理力量，對需要安排特別護理的危重病人做好安排。

4）對發生特別重大的醫療事故或過失行為，其搶救與治療過程分管領導要親自過問，擔任搶

救小組組長，指導與協調搶救工作。

3.病人發生意外死亡的史理

1）立即報告科主任和醫務科或總值班。

2）當事醫生與6小時內及時完成搶救經過的病程記錄，完成病史以備封存。

3）保護與患者死亡可能有關的物證及各種有關資料。

4）尸體按規定移送太平間，若與家屬發生爭執，報告110協助處置。

5）當事人及時將經過情況寫成書面材料成交醫務科。

6）科主任到現場，組織科室進進行死亡討論，認定直接致死原因，明確死亡診斷，精致醫師

及時書寫死亡記錄。

7）出具死亡診斷書.

8）由科主任或最高年資醫師向家屬作初步解釋，必須慎直。

9）科主任協助醫務科或總值班處理善后和糾紛。

4.調杳取證

1）發生或發現醫療過失行為、醫療爭議時，醫院要立即廣展調查取證工作，具體由醫務科和

護理部負責。

2）疑似輸液、輸血、注射、藥物等引起不良后果的，由醫務科或護理部派員到現場，與患方

共同對現場實物進行封存和啟封，封存的實物由醫務科或護理部負責保管。需要檢驗的，由

醫患雙方共同指定的、依法具有檢驗資格的檢驗機構進行檢驗；雙方無法共同指定的，由衛

生局指定。檢驗費用由提出鑒定的一方支付，如確定為醫療事故的，由責任方支付。

3）對發生醫療事故爭議病歷（包括醫囑、上級醫師查房記錄、會診意見、病例討論記錄、病

程錄等），在醫患雙方均在場的情況下封存和啟封。如病人尚在搶救治療過程中，為不影響

病人下一步的治療，可以在封存以前先封存復印件。封存的可以是原件，也可以是復印件,

封存物由醫務科保管。

4）夜間、節假日發生的醫療事故爭議，病史或實物的封存，由醫院委托行政總值班負責處理。

5）封存病歷袋口處以臼紙粘貼封閉，醫患雙方分別在封存清單和封條騎縫上雙簽字。

6）患者死亡，醫患雙方當事人不能確定死因或對死因有異議的，由經治醫師或所在科室負責

人向死者家屬提出進行尸檢。尸檢應在患者死亡后48小時內進行，并要取得死者直系親屬

的同意簽字，若死者直系親屬不同意尸檢，也應當說明并簽字。

7）死亡病人尸體應當立即移入太平間，若家屬拒絕移送、經勸說無效者，由110協助處理。

死亡尸體存放醫院太平間時間超過2周，逾期不處理的尸體，由醫務科向衛生局報告，按上

級有關批準程序辦理。

5.醫療事故的處理及整攻措施

1）醫療事故爭議經醫方與患方自行協商解決后，自協商解決7日內，由醫務科向集團作出書

面報告，并附具協議書。

2）醫療事故爭議雙方不愿意協商或者協商不成的，當事人可以書面申請衛生局處理。

3）醫療事故爭議經人民法院調解或者判決解決后，醫務科在收到調解書或判決書7天內，向

集團作出書面報告，并附具調解書或者判決書。

4）有醫療過失、醫療事故的當事科室及責任人，須分別寫出書面整改報告，檢查存在的問題，

提出整改措施，移交醫務科、護理部等有關職能部門。

5）對典型事例組織全科討論，并全院通報，以吸取教訓。

6）對責任人按《執業醫師法》及《醫療事故處理條例》的有關規定，作出必要的行政處分及

經濟處罰并上報集團備案，

不良事件報告制度

1.不良事件一般是指違反部門規章、診療操作常規，但未造成患者明顯不良后果的醫療、護

理行為。

2.發生不良事件，應立即實事求是逐級上報。鼓勵當事人主動報告不良事件。

3.鼓勵醫務人員報告威脅病人安全的、由制度性或運行機制缺陷造成的不良事件的具體案例。

4.各科室應認真作好不良事件報告工作，不良事件報告制度列入醫療質量管理考核范圍。

5.對瞞報、謊報、漏報的科室和個人按醫院獎罰規定處理。

醫療資料管理制度

1.醫療資料是指涉及醫療過程的各種文字、圖像、圖譜、數碼影像、膠片、電腦記錄資料等。

2.承擔治療、檢驗、檢查的各臨床、手術、醫技科室，應對各臨床醫師開具的各種原始檢驗、

檢查、病理、手術申請單等實行嚴格保存、保管，并實行登記制度，登記應包括姓名、性別、

年齡、住院號（門診號）、病區、科別、申請項目、檢測結果等。對發出的各類報告留有存

根聯，對檢查、治療的原始圖像、圖譜、數碼影像、光盤、軟盤、膠片、數據記錄進行留存。

3.各科室對各種資料的保管應實行專人專管，并建立保管責任制，接受公司、醫院、科室三

級檢查、考核。

4.各種資料的保管期限應垠從各行業質控管理要求。

5.各科室未經醫務科批準不得擅自接待院內外各類人員對原始資料的查詢、查閱，應經醫務

科批準后，有關科室予以接待，根據要求提供查詢、查閱，不得超范圍提供查詢、查閱、外

借。

附：關于豆印病歷資料的有關規定

1.患者有權復印或復制其門（急）診病歷，住院志（即入院記錄）、體溫單、醫囑單、化驗

單（檢驗報告）、醫學影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書、手術同意書、手術及麻醉

記錄單、病理資料、護理記錄、出院記錄。

2.發生醫療事故爭議時，死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診

意見、病程記錄應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病歷資料可以是復印件，

由醫院保管。上述病歷記錄內容，患者不能及印。

3.患方須填寫病歷復印申請單，并經科主任和床位醫師同意簽字、醫務科審核備案后，方能

復印或者復制所規定的病歷資料。

4.患方填寫病歷復印申請單時，同時須提供身份證或相關法定證明材料?，并在申請單上填寫

清楚，身份證復印件及法定證明材料負載申請單上。

5.復印住院現病歷，須由床位醫師或護士陪同全過程；復印歸檔病歷，須由病案室人員陪同

復印。不得將病歷資料單獨交由患方。

6.病歷復印申請單由醫務科和病案室各保存一聯，復印的歸檔病歷，病案室應負責登記備案。

7.復印的病歷資料，須蓋病歷復卬專用章。

8.公檢法系統需查閱、摘抄病歷資料的，除介紹信和工作證以外，也應填寫復印病歷申請單，

復印內容限于上述規定范圍，手續同上所述。

9.保險公司需查閱、摘抄病歷資料的，除同上述第8條外，還須提供與患者簽訂的保單原件

及患者身份證復印件。

10.急診搶救病歷，如為死亡病歷（此處為未辦住院手續者），其原始急診病歷及搶救記錄

由急診科保存，患方可按規定手續取得復印病歷資料。

手術審批制度

1.為降低手術風險，保證醫療質量，病情復雜及疑難手術必須實行審批制度。本制度適用于

乙類手術以上類型、疑難手術、截肢手術。

2.依據醫院手術分類，凡屬乙類手術、甲類手術的病例，必須由科主任組織全科術前討論。

討論內容包括：分析病情、明確診斷、制定治療方案及手術方案等。

3.手術前討論記載在病程記錄中，記錄由經治醫師組住院醫師完成，經科主任審閱簽字。不

允許進修醫師記錄。

4.重大疑難手術及截肢手術術前討論后，必須填寫“重大疑難手術報告”專頁的每一項，科主

任簽字后報醫務科批準。

5.醫務科科長有資格審批“重大疑難手術報告"。批準簽字前必須審閱病歷，包括：住院記錄、

術前討論、手術同意書、麻醉同意書及術前總結。對患者病情、診斷、科室討論結果做全面

了解后，醫務科科長方可在“報告〃相應欄簽字。

6.屬于新手術的病例，執行新技術開展報告審批制度。

各級醫師技術水平考核細則

L考核等級：分為三級七個層次：

A級晉升副主任醫師的資格考試；

F1級獲主治醫師資格后工作滿4年；

F2級獲主治醫師資格后工作滿2年；

F3級晉升主治醫師的資格考試:

R1級滿5年的住院醫師；

R2級滿3年的住院醫生：

R3級滿1年的住院醫生。

2.考核準入條件：

1）主治醫師：技術操作登記每項操作大于5例/年，完成80%以上項目，心肺復蘇術合

格、高級生命支持（要求科室）合格；

2）住院醫生：大病歷抽查合格、輪轉達標以及出科考合格、完成技能訓練量（每項操作大

于5例/年，完成80%以上項目）、心肺復蘇術合格、高級生命支持（要求科室）合格；

3）下列情況取消年晉：

A.晉升年限內因醫德醫風、服務態度投訴后查實2次以二；

B.院內定性的一級醫療事故、一級事故輕微貢任，三級事故次要貨任，四級事故主要責任以

上的責任人；

C.晉升年限內賠償（減免）累計1萬元以上事件的責任人。

3.考核類型：

A級：a理論考試；

b面試：臨床決策能力+技能操作考核；

c專科技術操作和疑難病例登記表。

FI級：理論考試。

F2級：理論考試。

F3級：a理論考試；

b面試：臨床決策能力+技能操作考核：

c專科技術操作和疑難病例登記表。

R1級：理論考試。

R2、R3級：a理論考試；

b面試：臨床決策能力+技能操作考核;

C病歷質品考核：抽查大病歷并評分；

d操作登記卡；

e出科考核。

4.考核內容：

A級：基礎理論30%,專科知識70%；

F級：基礎理論70%,專科知識30%（各專科常見疾病的診療和急診搶救知識）；

R級：基礎理論：基本x線讀片、生化檢查單分析、普內外常見病的診療知識、心肺復蘇術

知識；

面試內容：臨床決策能力+技能操作考核，醫院提供操作考試范圍。

5.考核方式：

1）理論考試：由集團醫教部組織，專家出題或題庫抽取；

2）面試：集團組織相關專家組成考核小組；

3）病歷質量考核：由醫務科檢查病歷書寫完成量（臨床科室輪轉大于5份/月）并每月抽取病

歷，統一由醫院病歷檢查人員評分，不合格重寫；

4）操作登記：由醫師助理完成，遞交醫務科，由醫務科負責抽查病歷，核對完成率。

5）出科考核：由各專科負責，醫務科登記并統計成績。

6.考核專家小組組成：

考核專家小組設組長1名、專家3?5名，由各專家采取無記名評分，取平均分。其中組

長在省內應具一定知名度，A級考核專家需有正高職稱，F、R級考核專家均為副高職稱以

上。

A級：必須由2名院外專家和1名本院專家考核；

F級：由5名本院或院外專家考核（至少1名院外）；

R級：由5名本院專家考核。

7.考核成績計分方法：理論考試采用百分制，六十分及格；面試采用十分制，六分為及格線，

其中內科系統臨床決策能力（病例分析）占70%,技能操作占30%,外科系統臨床決策能力（病

例分析）占30%,技能操作占70%；住院醫師完成的甲級病歷數每月必須25份，且每年的

臨床輪轉科室不少于4個。如不合格率達30%以上，推遲一年參加醫院考試；操作登記卡

完成率達到80%以上為合格；出科考試70分及格。

8.各級醫師按類別考核，所有項目合格方為考核合格。其中不合格項目下一年補考，合格項

目可保留一年。

雙向轉診制度

1.雙向轉診制度是為了更好地利用醫療資源，同時加強醫療管理、醫療安全，降低醫療費用。

各臨床科室應自覺遵守，灰格執行。

2.轉診范圍：凡符合以下之一者轉上級醫院治療：

1）臨床各科急危重癥，我院難以實施有效救治的病人。

2）對于不能確診，需交到上級醫院進一步檢查以明確診斷的疑難復雜病人。

3）重大傷亡事件中，超出醫院處置能力范圍的病人。

4）急性傳染病病人及原因不明的傳染病病人。

5）高技術、高難度手術有困難的病人。

6）器官移植。

7）其他因人員、技術、設備等條件所限，我院不能處置的病人。

凡符合以卜.條件之一，可轉卜級醫院或社區醫院繼續治療。

1）急診期治療后病情穩定，需要繼續康復治療的病人。

2）診斷明確，不需要特殊治療的病人。

3）腫瘤病人晚期非手術治療。

4）需要長期治療的慢性病病人，老年護理病人。

5）一般常見病、多發病病人。

3.對于我院及社區衛生服務機構轉入的病人，應熱情服務，依據入院時的情況，按照醫療規

定及時處置。不評價外院的診治，盡可能滿足患者及家屬的合理要求。對于不能解決的問題

和困難及時向有關部門反映，有關部門應積極協調O

4.對于轉上級醫院的病員，科室必須進行病例討論，并報請醫務科、主管院長同意。

5.對于需要轉上級醫院治療的病人，應提前與轉入醫院聯系，同時做好轉運工作，書寫病情

小結，選擇合適的交通工具，配備醫務人員及搶救設備，告知其轉運途中可能發生的各種情

況，簽寫相關知情同意書，做好醫療文書的記錄，做好交接工作。

6.對于轉入下級醫院或社區服務的病人，提前與轉入醫療機構取得聯系，告知其病人的診療

情況及注意事項，在醫療文書中注明轉某某醫療機構繼續治療。

員工在職培訓制度

1.醫院遵從衛生管理部門有關醫院等級檢查、注冊執照和繼續教育管理條例，規定所有員工

必須參加與工作崗位相關的在職培訓和繼續教育，并作為年度考核和晉升條件的學分要求。

2.醫院為員工在職教育和培訓提供必要的場所和設備，以利于自身和專業的發展。

3.醫院通過院級業務大查房、院級講座（包括不定期聘請的國內外專家授課）、省級或國家級

繼續教育學習班或學術會議、國內或國際進修與學習、部門內業務學習、遠程教育等方式為

員工提供在職培訓。

4.在職培訓主要涉及病人安全和質量改進教育，感染控制，急救知識與技能，與本職工作相

關的技能和知識，各領域的新技術、新進展，根據醫療實踐的發展而有必要增加的培訓和教

育項目及消防安全等。

5.醫務科負責協調與安排相關的院級培訓項目。

6.部門負責人應充分考慮員工的繼續教育和培訓需求，在保證醫療質量的同時，為其提供充

分的學習機會和時間。包括安排參加醫院規定的必修學分項目、部門內的定期業務學習及其

它院內外的學習與進修。

7.各部門負責人應制定與本部門管理和服務相關的在職培訓計劃并組織實施，包括本部門技

術與知識的新進展、優質服務、儀器設備的操作、維修與安全和其它有助于改進服務工作的

知識與技能。

8.各科室員工應按照各部門的規定參加科室內組織的定期學習與培訓。

9.每位員工的繼續教育和在職培訓資料如學分證等的復印件應于獲得后上交有關管理部門

（如護理部、醫教部等）。

10.醫教部、護理部以及部門指定從事教育培訓工作的人員應定期收集員工繼續教育需求的

資料，做好繼續教育的計劃工作，為員工提供符合工作要求的有關知識和技能。

心肺復蘇培訓制度

1.所有醫護人員都應熟悉心肺復蘇的操作技術，以保證在緊急情況下能滿足病人的需要。

2.所有醫生、護士、醫技人員及其他醫院管理層指定的人員均需進行心肺復蘇培訓I。

3.醫務科確定培訓與考核小組的成員并組織每年的培訓課程與考核。各相關科室應制定計劃,

分次安排需培訓的人員參與整個階段課程的學習。

4.參加培訓的人員經學習與考試合格后發給心肺復蘇合格證書。

5.考核未合格者有一次補考機會，補考仍未合格者必須參加下一階段課程的培訓后再參加考

核。

6.年度考核與聘崗時員工有責任提供在有效期內的心肺復蘇合格證書。

7.無特殊原因不得無故缺席心肺復蘇的學習與考核。

8.醫務科不定期地組織臨床的模擬搶救考核抽查并調整培訓方案。

臨床教研室備課制度

1.臨床教研室接到教學任務后，由教研室主任根據要求，安排任課教師，并將任務下達給任

課教師，督促其認真備課，

2.任課教師接到教學任務后，要認真研究教學大綱、教材和有關資料，根據學生情況，擬好

教案。

3.教案內容、授課題目、講課內容提要（講稿）及時間、教學方法、參考資料、所需教具（掛

圖）、用以檢查學生學習情況的方法和提問的問題、布置課下作業等。

4.個人備課結束后，應將教案提交教研室，由教研室主任組織集體備課，集思廣益，研究討

論教學方法，解決疑難問題，交流教學經驗。

5.新任課教師，由教研室指定有經驗的教師幫助指導其備課，備課結束后，在教研室內部進

行試講，安排有經驗的教師進行指導。

臨床實（見）習帶教制度

1.醫學院實習、見習計劃下達后，科教科根據計劃要求，及時向有關科室布置、落實。

2.凡接受實習、見習任務的科室，必須指定人員（一般應為中級職稱）負責具體管理。制定

帶教計劃，安排實習、見習帶教、考核工作及實習、見習醫生的考勤、紀律。

3.根據實習大綱、計劃和實際情況，要有計劃地安排不同形式的講座、教學查房和示教手術

等，科教科負責安排全院活動，一般每月1—2次，各科根據情況安排。

4.帶教教師必須要求實習、見習醫生跟隨自己從事一切醫療活動，實習醫生進行的一切操作

均應親自指導帶教。實習醫生不得獨立進行醫療活動。

5.帶教老師應嚴格要求實習、見習醫生，在學習和生活上關心實習、見習醫生。帶教老師對

實習醫生完成的住院病歷和各種醫療文件，應及時、認真的修改。

進修人員管理制度

1.進修人員必須嚴格遵守醫院規章制度，按時上、下班，自覺參加業務活動和政治學習，并

服從所在科室安排，參加科室的各項活動。

2.進修人員在醫院進修學習期間，要在醫院工作人員指導下開展工作。

3.進修人員工作一段時間后，根據科室工作需要，由所在科室向醫務科申辦臨時處方權。進

修人員無權出具轉診、傷殘鑒定、計劃生育、調換工種等病情證明。

4.進修人員應自覺愛護醫院公共財物和醫療、教學、科研資料，嚴格執行保護性醫療制度，

無權借閱、收藏、拿、帶美院病歷、x光片、心電圖等資料和標本。

5.接受進修人員的科室，應由一名主治醫師以上職稱人員負責帶教，具體制定進修計劃。并

組織落實。

6.各科室根據進修人員的能力，對進修人員考核合格后，向醫務科提出值病房夜班申請，經

醫務科同意后方能安排值病房夜班。

7.進修醫生不得單獨值急診夜班。

教學質量評估檢查制度

1.由分管院長領導教學質量評估，科教科負責組織，安排有關活動，教學質量評估檢查，每

學年安排12次，每季度根據情況抽查教學情況。

2.理論課教學的質量評估檢查，由醫學院有關部門（如教務處、臨床醫學系等）組織，科教

科定時向醫學院有關部門了解情況，聽取意見，將有關材料匯總，向分管院長匯報和向有關

教研室反饋。

3.實習、見習帶教教學質量評估檢查，由科教科結合實際情況，每季進行一次，定期向實習、

見習醫生發放帶教評議表，對帶教工作進行評議。并結合李查情況，向分管院長匯報。

4.各帶教科室對實習醫生學習情況，也要進行評估檢查，一般分為醫德醫風、理論知識、臨

床技能、紀律考勤等幾部分。每科輪轉結束前，按有關規定進行考核評估。

實習醫生管理規定

1.學生在畢業實習期間，應遵守學校和實習單位各項有關規章制度。

2.學生到達實習崗位后，稱為實習醫生。在政治思想、業務學習、生活管理等方面應服從實

習單位的領導，及時完成上級醫生交給的醫療和其他各項任務。

3.實習醫生在門診、病房臨床實習時，應在上級醫師和護士長指導下負責?管理一定數曷患者

的醫治和心理疏導工作（可以管5—8張病床），對患者必須關心愛護（樹立愛傷觀念），

經常了解患者的病情變化、飲食和思想情緒以及護理工作的執行情況。

4.實習醫生在病房實習時，應提早半小時進入病房，時經管患者進行巡視檢查。按時跟隨上

級醫師參加病房醫護交接班和早查房，扼要地報告患者情況、檢查結果、提出診斷及處理的

意見。查房后，及時記錄上級醫師查房的意見。每天下午和晚上應在教師帶領下，進行查房。

5.實習醫生在接到新患者入院通知后，應立即去病房檢查患者的病情，在次日查房前（最遲

在24小時內）寫好完整病史。首次病程錄和醫囑應由上級醫師帶領實習醫生在患者入院后

2小時內完成，對一般患者隔天記錄病程一次，重患者做到每天記錄，危急患者病情應隨時

記錄，住院時間較長的患者，每月作一次病程小結。實習醫生在接到急診患者入院通知后，

應立即去病房，在上級醫師指導下認真檢查，及時處理。

6.實習醫生根據患者的病情需要，填寫化驗單、影像檢查通知單及一般醫囑處方等并保持病

史資料的清晰完整。

7.實習醫生主管的患者須請其他科醫生會診時，實習醫生陪同醫師前往診視。

8.實習醫生在完成工作的同時，亦應學習護理，協同護士作治療（包括抽血、補液、灌腸、

備皮等）以及特殊護理、協同衛生員做好衛生清潔工作。

9.參加科內的有關病例分析、臨床病理討論、學術報告、死亡病例討論、尸體解剖工作以及

必要的會議等。

10.實習醫生在實習期間實行12小時負責制。各病區可按工作需要，指定一定數量的實習醫

生輪流值夜班。

11.實習醫生的休息時間和假日規定：

實習醫生的法定假日，一般采取輪休的方式進行。

12.實習醫生請假除按學校的規定外，還應遵守實習單位的請假制度。

13.實習醫生必須經常注意患者的病情變化，愛護和關心患者，逢有病情變化或接到病室護

上通知時,應立即視患者情況給以適當處理，遇有困難時應向上級醫師報告。男實習醫生檢

查女患者時，必須有護士在場。

14.實習醫生要愛護醫院的醫療器械及公共財產，如有損壞，應按實習單位工作人員損壞賠

償制度進行賠償和處理。重要儀器設備、醫藥用具，未經上級醫師同意，不得擅自動用。

15.對?實習醫院的組織、設備、科研成果、及有關醫療統計數字，患者醫療情況等屬于保密

范圍的，不得向外泄露。在對患者和家屬解釋病情時，需先征得上級醫師?的同意。

16.實習生因病因事不能上班者，要按照規定辦理請假手續。

見習學生管理規定

1.臨床見習，是臨床教學過程中的重要環節