醫院考核細則

（2010年病院版，評論辯論稿）

一、病院感染治理委員會.......................1

二、病院感染治理科.......................................3

三、通俗病房............................................7

《通俗門診、急診科.......................-...........12

五、感染性疾病科（感染科）.................13

六'產房及母嬰同室痛房.......................14

七、新生兒病室..........................................16

八、重整護室（ICU）................................19

九、器官移植病房.......................................力

+'血液病房............................................23

十一、口腔科............................................24

十二'手術室（及SSI防控）..................25

十三、消毒供給中間（CSSD）................30

十四、內鏡室............................................36

十五、血液透析室........................................39

十六、輸血科（血庫）....................................41

十七、考查科及噓床實臉室.....................43

十八、養分室............................................44

十九、洗衣房............................................45

二十、抗菌藥物應用...........................46

二十一、醫療廢料治理.48

部隊病院感染治理質量考察評判標準

（2010年病院版，評論辯論稿）

一、病院感染治理委員會

考評內容分值考評方法評分方法得分整改建議分工建議

1.成立病院感柒治理委員會，院引導擔負主任杳閱癰院感染治理委員會文件和成立“病院感委員會成員不相符要求扣1分.調劑響應文件醫教部

染治理科”的文件.

2.病院想染治理經費投入（感染科有專項經費）查看材料感染治理科無專項經費扣1分經費預算增列感染治理醫教部

專項經費

3.結合本院實際建立健全病院感染治理的規章?查閔有關材料：軌制及相干部分、人員職貴，無治理軌制和職貴不得分，少一項扣1消毒藥械治理軌制由藥醫療科、

軌制，職責明白，并依照國度、部隊新直布律例并查著落實情形.分.據科負責；質控科、

進行更新.?有關、相干部分和人員的病院感染治理職責軌制未更新的每項扣1分。一次性應用阪療用品治護理部、

?病院感染常識培訓軌制對蒙院感染治理無指導和監督記錄及改理軌制由設備科負貴：保健科、

?病院區染病例監㈱紈制班力出扣1分。醫療廢料泊頊凱制由軍軍務科、

?病院感染風行、暴發的申報與操縱軌制人員與軌制不相符的扣1分務科負責藥劑科

?消毒、滅《1后果監測軌制醫務人員職業接觸（裸

?Si點部分病院感染治理軌制露）申報及處理蛻制由保

?重要部位病院感染預防操縱方法健科負貴

?消毒隔離軌制醫V廢料治理軌制由軍

?醫務人員手衛生乳制務科負責

?消毒藥械、一次性應用醫療用品治理軌1M醫務人員職業接觸（棵

?醫療廢料治理軌制露）申報及處理軌制'化學

?介入抗菌藥物臨床應用治理軌制毀傷、射戰裸露等防護軌

?醫務人員職業接觸（裸JS）申報及處理軌制制保健科負擊；

?感臾病和突發公衛事宜應急預案感染病和突發公衛事宜

?化學毀傷、射線裸露等防護軌制應急BI案由感染科和保

健科負責

4.對本病院的建筑設計、重點科室扶植的全然標查看病院的改建、擴建和新建籌劃有無痣院!?往常一年改建、擴建和新建籌劃，沒有部分咨詢想染空,無感染院務部

準、全然舉措措施和工作流程進行審行并提出看染治理委員會的審核看法.審核打2分?僅部分項目有審核扣1分.治理委員會審核記錄

法.

5.研究并確信本病院的病院感染治理工作籌劃，杳病院感染近兩年的年度工作籌劃及落實情形建議調劑工作籌劃項控科感

并對籌劃的實施進行考察和評判.染室

6.建立會議軌制，按期研究、和諧和解決有查閱公議記錄，每年至少召開2次會議。1.少1次會議扣5分.會議內容無研究建議審核會議、補充記錄感療科

關病院感染治理方面的問題.考察主任委員或副主任委員對會議內容知曉情本院的病院感染操縱有關具體問題，或會

彩.后無具體落實方法無后果一次扣5分.

抽查委員會成員參會情形.2.主委及副主委對會議內容一人不明白

得扣5分，部分不明白得扣3分.

2.主委及副主委對會設內容一人不明

白得邦5分，部分不明白得扣3分.

2.主委及副主委對會儀內容一人不明白

得扣5分，部分不明白得扣3分.

?7.軍事衛勤應急保證感染防控才能扶植查閱應急預案與培訓、練習訓練籌劃缺一項或評估不合格者各扣1分.哲無.建議由感染室與衛衛勤辦

?制訂突發公共衛網事宜應急預案，有預案，杳間應急小分隊構成的文件及人員名冊；勘辦調和

包含成果處理、申報流程等.查看應急物質貯備籌劃、品種、數量、保管束

?組織應:&混案的珞調和練習調練：珞調籌度、義務部分、義務人：

劃、內容與記錄；練習訓練籌劃、內容與記現場豐者應急物質貯備地點，評估固定性、安

錄；現場仿照突發事宜緊急處理.穩性、便利性、無缺性、即時應用機能：

?應急小分隊蛆建情形.現場互看應急物質貯備地點,評估同定性、安

,應急物質貯備.觀性、便利性、無缺性、即時應用機能；

?現場應急也及時、到位.

8.消毒藥械和一次性應用醫疔器械器具同一采查記錄未同一采購扣1分.藥劑科、設鬻科落實藥劑科、

購設各科

?9.按規定被置病院感染治理科查看斑院床位數及感染治理科專職人員設置情100張床位以上病院無自力的病院感染無，建議^合推敲，建議醫教部

?100張床位以上的病院要有自力的病院感染彩.治理都分本大年夜項單項否決，并傳遞批按文件要求設立

治理部分（病院感染治理科）.駁.

?配備病院感染治理專職人員數量相符要求，專明人員配各不合標準每少1人扣1分.

每250張床位配備至少1名專職人員.發明該項造假扣4分并傳遞批駁.

?配備病院感染治理專職人員數量相符要求，

每250張床位配各至少1名專職人員.

二、病院感染治理科

考評內容分值考評方法評分方法得分整改建議落實部分

（-）依照病院（S染治理規章乳制，按期對臨檢2E病院照染治理質量檢查內容及次數無現場檢查記錄者扣5分有并有原始記錄質控科；

床科室和相干0位開展病院感染防控工作現場檢查成果與病院質量像合考察拴鉤情形護理部

檢2E和智技工作，力?記杲.

<-）監測與反饋

1.病院感染1S測（病例世沸）有并有原始記錄質控科

?新建或未開展過病院感染監測的病院，&有并有原始記錄質拄科

先開展全隈綜合性監測,監測時刻應許多

查監測材料未開展的扣2分

于2年.

*

?差不多開展2年以上全院綜合性監測的病查閱長測材料.未開展目標監測扣2分.有并有原始記錄廉控科

院應每年開展目標性監測.目標性監測連監刑方法不精確、無評判、反饋、未采取干涉

續時刻應連續6個月以上.同時依照目標方法每項扣2分.

性監測中發明的問題，采取干涉方法并進

行評加

?

?病院感染患病率杳詢拜里應每年至少開展有并有原始記錄感控科

查閱收測材料.未開展的扣2分

一次.

感染發病率應達標：查統計材料,抽iff上年度I類瘦語手術發薪率超標扣2分.部分抽查質控科

病人出院病歷50份。I類瘦譜手術部位感染率超標扣5分.

二線、三級病院病院超染發病率應分別低

于8%和1g

I類瘦語手術部位感染率應低于0.5%.

?有弼院感染漏報率查詢拜里，查詢拜里樣查病院感染治理科材料，抽查出院病歷無漏報查詢拜里不得分，漏報率超標扣5分.部分抽查質控科

本應許多千年監測人數的1W,漏報率低50份.漏監測癰區或雖監測但全院漏報率羈過20%,

于20%.扣2分；

?漏監測病區或員監測但全院漏報率跨過20%，

扣2分；

?病院感染1E測材料至少儲存3年.杳材料.姆少1年監測材料扣2分.已定成質控科

?病院應在舟院信息體系扶植中，完美病院現場明白得前院感染監測體系安裝運行暫不考評.質控科

感染監測體系與差不多舉措措施；病院感倩影.

染監測舉抵措施運轉正常.

?

?病原體耐藥性監測.實地查看微生物考查室，核查性測和反未按要求監測一項扣2分.己完成項控科

開展對多型耐藥翦如耐甲叔西林金黃色菊荀饋信息.

球菌(MRSA)、耐萬古霆索的斷球菌(VRE)、多St

耐藥能曼不動桿苗等的目標性監測，3-6個月

宣布監測信息一次.

開展對多值耐藥菌如耐甲紙西林金黃色葡SJ

球笛(MRSA)、酎萬古霉索的腸球菌(YRE)、多用

耐藥納曼不動桿菌等的目標性監測,3-6個月宣

布監測信息一次。

?2.消毒、滅的后果收測查看監刑記錄項目每少一扣5分紫外線生物笈測未開展質控科

?消毒、滅蘑后果合格率必須達到100%.監測頻率少一次扣1分其余已完成

?消毒物品每季度檢測,滅菌物品期月檢測.監測方法缺點者扣2分

血液凈化體系每月檢測.

?消毒、滅盲方法的監測

一應用中的化學消毒劑、滅菌劑監測：生

物監源：消毒劑每季度檢測一次，滅菌劑每月

檢測一次.化學監測：含氯消毒劑、過氧乙酸

等應號日檢測,戊二酹每周檢測至少一次.

一壓力蒸汽滅菌和環輒乙烷氣體滅由均應

每供進行工藝賽測,每包進行化學監測,每月

進行生物監測；個中預支空壓力猿汽滅菌器天

天于滅雷進步行B-I)實驗.

一紫外線消毒應進行日常監測、紫外燈管

照耀身度監測m生物監測.

?3.情形衛生學監測查看監測記錄材料.未監測不得分，少一次或方法不精確扣2分.己開展質控科

?應每月故手術室、重癥監護甥房(ICU)、查看病院感染暴發監測材料.采樣方法不精確扣5分.

產房、母旻室、新生兒病房、骨81移植病明白得監測方法.

房、血液病房、血液凈化量、供給宣無菌

區、治療室、換藥室等重點部分進行空氣

和物體別處的衛生學監測(？今朝無定論.

待評論辯論》.

?應每季度改手術良、產房、導管空、層流

潔凈病房、管前移植病房、器官移植病房、

重癥監護病房、新生兒室、母嬰室、血液

透析病房、燒傷病房、密染疾病科、口腔

科等部分工作的醫務人員手進行消毒后果

的監測.

?當困惑病院感染暴發與病院情形衛生學身

分有關時，應及時進行監測.

?具備沽凈醫療用房的病院，應每季度對其

已開展潔凈醫療用房的應用愛護與監測的加2

重要機能進行賽測.并開展日常愛妒工作.

分

?具備潔凈感療用房的病院，應每季度對其

重要機能遂行監側，并開展日常愛護工作.

?4.按期進行監測材料的總結、分析和反查監測總結申報1向臨床科室或委員會成少一項扣3分，已開展質控科

員明白得情形.無反饋或無連續改進方法扣5分，

?針對問題提出操縱方法并指導相干單位實未按規定申報者扣5分.

%

?向病院感染治理委員會或者病院負責人申

報：

?按要求法度榜樣向衛生行政部分和全軍病

院感染治理質量操縱中間申報相干材料

（=）對病院的潔凈、消毒滅菌與隔離、無菌查看相干軌制、操作燃范和記錄.已開展質控科

推作我巧、佞療瘠料治理等T作供國執導.

（四）對感染病的瑞院感染操縱工作供給指導.查蚤材料有保健科負擊保健科

負責感染病監洌上報.

（五）對病院冷染暴發事宜進行申報和查詢拜查闋病院感染治理科材料,有對病身和無操縱病院感染風行或暴發的預案扣10分.己開展質控科

望分析，提出題縱方法并調和、蛆織有關部分實腺型為差不多的慣例監測，有對病院感沒有制訂病院感染暴發風行的申報和操縱軌

進行處理：及時發明病院感染風行和U發，按染騫發或風行預警的處理和掾縱軌制.制，扣0.5分；

娩定的時限和法度榜樣進行申報，并精確處沒有制訂病院感染暴發風行的申報和操縱軌

理.制，扣0.5分；

（六）對醫務人員有關預防病院感染的職業衛查看相干軌制、操作規范和記錄.無掛號記錄或追蹤記錄扣1分.保健科負貴保健科

生安程防護工作供給指導.查預防保健科、病院感染治理科掛號記只有掛號但無按期追蹤的扣I分；

?1.建立他全職業衛生安秘防護體系錄、醫務人員考查成果等.無嫌故分析及改進方法扣1分.

?建立規章軌制，明白各部分職責.立林時和前1年的材料.

?供給操作規程,如血源性傳播疾羯職業接

觸（銳器傷）的現場處境、申報、掛號、

性測、免疫預防、隨訪等，并有記錄.

?供給足夠的防護用品和資金支撐.

?全員宣傳、教誨、培訓。

?有職業接觸緣故分析和改進防范方法.

?2.手衛生工作查問材料.無軌制或軌制不健全扣1分，已開展

?建立完美的手衛生軌制未進行手衛生常識培訓扣1分.護理部

?有對醫務人員手衛生的宣傳與培訓無督查記錄扣1分.

?督查指導情形

（七）病院感身治理培訓與敕誨查看相干記錄材料.?每人每項不達標者扣I分己開展；均有證書項控科

?1.防院感染治理專職人員培訓情形

?病院感染治理科主任至少每年參加一次全軍

或全國翔院感染治理專業珞訓或學術交換活

岫?

?專職人員至少每三年參加一次全軍或古級以

上的專業培*或學術交換活動.

?病院感染治理專職人員每年在職培訓至少

15學時：

?所有專職人員有崗亭培訓證書（工作滿1

年上

?考察專職人員相干常識探盡情形

?2.病院全員培調情形查看相干記錄材料.?全院性培訓每年至少1次，未培訓扣5分，己開展；尚需推動頑控科

?有全院各類人員的分類教海培訓與考察籌抽考各級各類人員相干常識.每次培訓人數少于80MD2分.

劃及實選記錄.?無崗前培訓扣5分，崗前培誦學時不足扣1

?崗前教誨與培訓時刻許多于3學時：分：

在職醫務人員的病院感染治理常識培訓，每?無在職培訓扣5分，在職培調學時不足扣1

人每年許多于4學時.分；

?鼻人次考察成就不合格扣2分.

（八）介入抗昌藥物臨床應用的治理工作查看相干記錄.未介入抗的藥物驗床應用治理扣3分.己開展質控科

（九）對消毒藥械和一次性應用醫療器械、S抽查-2種一次性應用無00醫療用品或消證件不全扣1分證書、天資由藥劑科負責藥劑科

具的相干證實進行審核?對臨床科室消毒藥械毒藥械的國度天資每項無記錄扣1分一次性應用無菌醫療用設缶科

應用情形進行監督指導。檢克制劑空配制消毒藥劑的相干證件。品由設備科負責

查監測試舐、消毒藥品消費量統計記錄：

臨床科室消毒藥械應用不規范指導及處理

記錄.

（+）組織開展病院感染預防與操縱方面的科查看和研工作相干記錄：（若何扣分待評論辯論）已開展質控科

研工作課題、成果、論文、實驗籌劃等.

三、通俗病房

整改建議落實科室

考坪內容分值考坪方法評分方法得分

1.科生應有標石理防拄小組，遵守無苗操作、情查■科室相干記錄.現場查■人員操作.每項不合格扣1分.不規范，建議各科室加強護理部:

形衛生、消毒滅菌與隔離、職業防護、手衛生、一進修及治理質控科：

次性應用無菌醫療用品治理、合理應用抗感染藥物、砧床科宣

醫療廢料處理等規定.發明病院感染和感染甥病例

及時填卡、申報.

2.感染病人與非感染病人分開.同類球照人相對查看科塞相干記錄.現場查著人員操作.每項不合格扣1分.專n感染患者可做到.通護理部：

集中?專門感染病人單距離離，對感染病人產生的引俗感愛履行不規范各臨床科

流液、體液等消毒后排放，每日對物體別處和地面進室

行消毒.

?3.嚴格差不多操作查看科室相干記錄.現場查著人員操作.每項不合格扣1分.建議各科室加強進修及護理部：

?不在皮膚顯現紅腫和涉液的部位進行穿剌探治理各臨床科

作.室

?尢圖吸展一次一曾.沙脈穿舸操作一巾一帝

一針一管一持針器，

?胃管、尿管、引流袋/瓶按規準時刻改換，有

標識.

?病人衣服、床單、被套、枕套每周改換1?2次.

遇有血液、體液污染等情形，應及時改換.

?病人出院、傳科或逝世亡后.床單位應進行終末

消冷處理.

?不在就區內盤點污染被服.

?病室應準時通風挨氣，須要時進行空氣消毒.

?每日用清水或潔凈劑擦拭各類物體別處和地

面，保持淚凈：當有血跡、類便、體液等污

染時,應先消毒處遢后再潔凈.

?各類保潔抹布一桌一巾,掃床毛巾應一床一

巾，地巾一室一巾，用后清洗消毒，保持干

燥番用.

?各類保浦抹布一桌一巾，掃床毛巾應一床一

巾,地巾一室一巾.用后清洗消毒,保持干燥

備用。

?4.復用醫療耦械和用品消毒滅苗處理查看科室相干記錄.現場查看人員操作.每項不合格扣1分.建議各科室加強進修及護理部：

?算化器一人一管一面罩，面罩每次用后急速治理各臨床科

沖刷，擦二；霧化管路毋周消毒一次.室

?敘氣濕化瓶內滅匿蒸館水每日改換，濕化

瓶、管每周消毒一次。

?急救車內唉鏡、開口番、舌鉗、呼吸囊，沽

凈消毒后且包裝存放：氣管插管導絲滅菌后，

單包裝存放；

?粒久應用呼吸機患者外置管路每周改換一

次，胃跖西濟規范，濕化罐內滅困蒸陰水母

日改換.

?體遨計用75%酒精浸泡消毒30分鐘，7溷驕陋

周改換2次：感染患者應用的體溫計采取0.06%

”消盤30M前水沖6期。

?血壓抽觸周潔凈消毒，被血液、體液污染后應

融mm存.

?公用聽診/、手電筒、落律風每日用75%酒精或

0.05%含氟消毒劑擦拭消毒

?品皮刀片一次性應用，公用金斷備皮刀架、備皮

剪刀用后高壓滅菌

?持針器每次用后0.05%含氯消毒液浸泡.15

分鐘后清穴漂洗后干燥儲存

?公用水杯、量杯、量管、負壓吸引瓶、拖鞋

用后分類清洗消毒，

?便器清洗機操作流程精確，公用便器用后消

毒,干燥備用，自先便器每周集中消毒一

次?

?便器清洗機操作流程精確，公用便黑用后消

毒，干燥備用，自備便器每周集中消毒一次.

?5.治療室、換藥室、打針型要求查看科玄相干記錄，現場查看人員操作.每項不合格扣1分.建議各科塞加強進修及護理部；

?分區明白，標記清斯；治理各臨床科

?抽出的藥液、開啟的無菌溶液須注明時赳跨過室

2h不得應用?各類溶媒最好采取小包覿啟封

抽吸后跨過24h不得應用，.

?碘酒、乙醇應密封、避光儲存,每周改換2次,容

器每周滅菌2次.

?滅菌后的無菌敷料儲槽開啟后24小時內應用.

尢國aws千噸開用后4小時內反用.倡導采取

小包裝無收敷料和器械.

?治療車內物品應排放有序，上層為潔凈區，

基層為污免區；進入病室的治療車、換藥車

應配有快速手消毒劑.

?治療、處理按一樣病人、感"人的次序進行：

換藥操作應按潔凈傷口、感染傷口、隔離傷口

依次進行；專門感染傷口應當場（診室或病房）

嚴格隔離,不得進入換西室.處理落后行對場

合嚴格終末消毒?

?每日進行潔凈、消毒，地面濕式清掃.

?每日進行清凈、消毒，地面濕式清掃.

?6.一次性無菌醫療用品應用治理現場雄杳,杳看記錄反復應用的扣1分.集分一次性用品存在反復護理部；

?一次件田￡不得反”應用.在於前卷不相符委求扣1分.應用等臨床科

?存放相符要求.科室治理不到位扣1分.室

?應用前應檢SE小包裝有無破舊、掉效、產品有發明問題上報不及時扣3