黃驊市人民醫(yī)院

檢驗(yàn)科

表格樣表部分

撰寫(xiě)人：

審核人：

批準(zhǔn)人：

批準(zhǔn)日期:2014年07月15日

啟用日期：2014年08月01日

序號(hào)記錄表格名稱

1RRYY-JYK-BG-01/01保密執(zhí)行情況檢查記錄表

2RRYY-JYK-BG-02/01公正性執(zhí)行情況檢查記錄表

3RRYY-JYK-BG-03/01質(zhì)量監(jiān)督記錄表(1)-(3)

4RRYY-JYK-BG-04/01內(nèi)部文件一覽表

5KKYY-JYK-BG-04/02文件發(fā)放與回收記錄

6RRYY-JYK-BG-04/03文件補(bǔ)發(fā)申請(qǐng)表

7RRYY-JYK-BG-04/04文件修訂/作廢申請(qǐng)表

8RRYY-JYK-BG-04/05修訂頁(yè)

9RRYY-JYK-BG-04/06技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)目錄

10RRYY-JYK-BG-04/07文件和記錄調(diào)閱記錄表

11RRYY-JYK-BG-05/01合同評(píng)審表

12RRYY-JYK-BG-05/02合同修改單

13RRYY-JYK-BG-06/01檢測(cè)項(xiàng)目增減申請(qǐng)表

14RRYY-JYK-BG-06/02新檢驗(yàn)項(xiàng)目評(píng)審表

15RRYY-JYK-BG-07/01委托實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)單

16RRYY-JYK-BG-07/02委托檢驗(yàn)送樣表

17RRYY-JYK-BG-07/03委托實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目一覽表

18RRYY-JYK-BG-07/04合格委托實(shí)驗(yàn)方登記表

19RRYY-JYK-BG-07/05委托實(shí)驗(yàn)方能力調(diào)查表

20RRYY-JYK-BG-08/01供應(yīng)商評(píng)價(jià)表

21RRYY-JYK-BG-08/02供應(yīng)商一覽表

22RRYY-JYK-BG-08/03采購(gòu)申請(qǐng)表

23RRYY-JYK-BG-08/04儀器設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告

24RRYY-JYK-BG-09/01檢驗(yàn)試劑耗財(cái)申請(qǐng)表

25RRYY-JYK-BG-09/02檢驗(yàn)試劑標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)耗材驗(yàn)收單

26RRYY-JYK-BG-09/03物品領(lǐng)用單

27RRYY-JYK-BG-10/01專業(yè)人員討論記錄表

28RRYY-JYK-BG-10/02專業(yè)人員與臨床醫(yī)生交流記錄表

29RRYY-JYK-BG-10/03專業(yè)人員瓷房情況表

30RRYY-JYK-BG-11/0投訴處理回復(fù)表

31RRYY-JYK-BG-12/01不符合工作處理報(bào)告

32RRYY-JYK-BG-13/01糾正措施處理單

33RRYY-JYK-BG-14/01預(yù)防措施編制、執(zhí)行、監(jiān)控計(jì)劃表

34RRYY-JYK-BG-14/02預(yù)防措施處理表

35RRYY-JYK-BG-14/03不滿意度調(diào)查表

36RRYY-JYK-BG-15/01記錄保存期限一覽表

37RRYY-JYK-RG-15/02文件、資料和記錄調(diào)閱申請(qǐng)表

38RRYY-JYK-BG-15/03檔案資料交接記錄

39RRYY-JYK-BG-16/01內(nèi)審年度計(jì)劃

40RRYY-JYK-BG-16/02內(nèi)審實(shí)施計(jì)劃

41RRYY-JYK-BG-16/03內(nèi)審檢查表

42RRYY-JYK-BG-16/04內(nèi)審不合格項(xiàng)報(bào)告

43RRYY-JYK-BG-16/05內(nèi)審報(bào)告

44RRYY-JYK-BG-17/01管理評(píng)審計(jì)劃

45RRYY-JYK-BG-17/02管理評(píng)審?fù)ㄖ獑?/p>

46RRYY-JYK-BG-17/03管理評(píng)審報(bào)告

47RRYY-JYK-BG-19/01培訓(xùn)申請(qǐng)表

48RRYY-JYK-BG-19/02年度培訓(xùn)計(jì)劃表

49RRYY-JYK-BG-19/03培訓(xùn)記錄表

5()RRYY-JYK-BG-19/04員工培訓(xùn)履歷表

51RRYY-JYK-BG-19/05人員檔案卡

52RRYY-JYK-BG-21/01設(shè)備總表

53RRYY-JYK-BG-21/02設(shè)備領(lǐng)（借）用登記表

54RRYY-JYK-BG-21/03設(shè)備維修申請(qǐng)表

55RRYY-JYK-BG-21/04設(shè)備使用登記表

56RRYY-JYK-BG-21/05儀器（停用）報(bào)廢單

57RRYY-JYK-BG-21/06設(shè)備檔案卡

58RRYY-JYK-BG-21/07設(shè)備使用授權(quán)表

59RRYY-JYK-BC-22/01主要標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)表

60RRYY-JYK-BG-22/02年度標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)采購(gòu)計(jì)劃

61RRYY-JYK-BG-22/03基準(zhǔn)物質(zhì)使用情況表

62RRYY-JYK-BG-22/04標(biāo)準(zhǔn)物質(zhì)使用情況表

63RRYY-JYK-BG-23/01設(shè)備校準(zhǔn)計(jì)劃表

64RRYY-JYK-BG-23/02設(shè)備校準(zhǔn)周期表

65RRYY-JYK-BG-24/01內(nèi)部規(guī)程申請(qǐng)確認(rèn)表

66RRYY-JYK-BG-24/02檢驗(yàn)方法驗(yàn)證表

67RRYY-JYK-BG-24/03檢驗(yàn)方法評(píng)審表

68RRYY-JYK-BG-25/01軟件適用性驗(yàn)證記錄

69RRYY-JYK-BG-26/01偏離許可申請(qǐng)審批表

70RRYY-JYK-BG-27/01質(zhì)控總結(jié)分析報(bào)告

71RRYY-JYK-BG-27/02質(zhì)量監(jiān)控活動(dòng)評(píng)審報(bào)告

72RRYY-JYK-BG-28/01檢驗(yàn)結(jié)果不確定度報(bào)告

73RRYY-JYK-BG-29/01樣品接收登記冊(cè)

74RRYY-JYK-BG-29/02樣品存貯條件登記表

75RRYY-JYK-BG-29/03樣品留存登記表

76RRYY-JYK-BG-29/04樣品標(biāo)識(shí)單

77RRYY-JYK-BG-30/01報(bào)告修改通知單

78RRYY-JYK-BG-30/02授權(quán)簽字人一覽表

本記錄歸檔周期1年梁存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-01/01-0

保密執(zhí)行情況檢查記錄表

檢查日期被檢查部門

保密檢查內(nèi)容與要求檢查結(jié)果

1.患者信息由承擔(dān)檢驗(yàn)任務(wù)的人員負(fù)責(zé)接收、保管、保

密。

2檢驗(yàn)結(jié)果

a.檢驗(yàn)報(bào)告通常是向臨床醫(yī)生、患者本人或患者家屬

報(bào)告結(jié)果。只有經(jīng)患者同意或按照法定的條款才可向其

它方面報(bào)告。

b.如要用于諸如流行病學(xué)、人口統(tǒng)計(jì)學(xué)或其它統(tǒng)計(jì)分

析學(xué)，必須是與所有患者識(shí)別資料分離后的檢驗(yàn)結(jié)果。

C.原始數(shù)據(jù)由產(chǎn)生該數(shù)據(jù)的工作人員負(fù)責(zé)日常管理，

不得隨意亂放，其他人員不得隨意翻閱。

d.貯存結(jié)果和檢驗(yàn)報(bào)告的計(jì)算機(jī)，專人管理，必須通

過(guò)密碼進(jìn)入。

3檔案管理員負(fù)責(zé)保管參加能力驗(yàn)證和室間質(zhì)評(píng)的檢驗(yàn)

結(jié)果。

4特殊標(biāo)本按按照法定的條款交有關(guān)部門保存。綜合組負(fù)責(zé)人：

日期：

5質(zhì)量體系文件和相應(yīng)運(yùn)行資料的保密。

6法定保密的信息所有人員必須遵循。

發(fā)

現(xiàn)

違

規(guī)

情

況

的

處

理檢驗(yàn)科主任：日期：

本記錄歸檔周期1年梁存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-01/01-0

注:每季度末由綜合組負(fù)責(zé)人對(duì)各部門檢查一?次.

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-02/01-0

公正性執(zhí)行情況檢查記錄表

檢查日期被檢查部門

檢查內(nèi)容與要求檢查結(jié)果

1檢驗(yàn)科主任應(yīng)為檢驗(yàn)科所有工作人員提供不受內(nèi)、外部不正當(dāng)商業(yè)、財(cái)務(wù)

或其他方面壓力和影響的環(huán)境。

2.本檢驗(yàn)科人員必須以保證檢驗(yàn)工作質(zhì)量和數(shù)據(jù)結(jié)果的公正性為己任，檢驗(yàn)

工作不得受任何行政和外界干預(yù)。

3.檢驗(yàn)人員要樹(shù)立良好的職業(yè)道德，嚴(yán)格遵守本檢驗(yàn)科《醫(yī)務(wù)人員職業(yè)道德

準(zhǔn)則》

4.檢驗(yàn)人員必須嚴(yán)守保密規(guī)定，不向無(wú)關(guān)單位及個(gè)人泄露檢驗(yàn)結(jié)果。

5.本檢驗(yàn)科人員不得參與有損公正性的活動(dòng)。

6.外單位委托檢驗(yàn)時(shí)，應(yīng)送交委托檢驗(yàn)申請(qǐng)單，先與綜合組收樣人員聯(lián)系，

通知實(shí)驗(yàn)組負(fù)責(zé)人，由其安排檢驗(yàn)。檢驗(yàn)人員不得自行直接對(duì)外接受樣品

分析，送檢單位也不得指定專人檢驗(yàn)。

7.所有檢驗(yàn)記錄、報(bào)告按規(guī)定存檔和發(fā)送。

8.檢驗(yàn)科對(duì)所有委托方提供同樣質(zhì)量的檢驗(yàn)服務(wù)。

9.組織機(jī)構(gòu)設(shè)置上，設(shè)立樣品收樣員，負(fù)責(zé)樣品的接收、編碼、分發(fā)。

10.檢驗(yàn)人員必須有上崗資格，以保證數(shù)據(jù)公正、可靠。

綜合組負(fù)責(zé)人：

11.要對(duì)原始采樣、分析記錄、檢險(xiǎn)報(bào)告進(jìn)行質(zhì)量控制，發(fā)報(bào)告時(shí)進(jìn)行審核，

口期：

保證輸出數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確、可靠。

發(fā)

現(xiàn)

違

規(guī)

情

況

的

處

理檢驗(yàn)科主任：日期：

注:綜合組負(fù)責(zé)人不定期對(duì)公正性的實(shí)施情況進(jìn)行檢查.

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-02/01-0

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-03/01-0

質(zhì)量監(jiān)督記錄表（1）

質(zhì)量監(jiān)督

適應(yīng)關(guān)鍵員

監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄

范圍控制點(diǎn)簽名/日

期

1.是否告知待檢者在標(biāo)本采集

前應(yīng)作的準(zhǔn)備；

采樣前2.特殊標(biāo)本采集要求，是否告

準(zhǔn)備知待檢者應(yīng)注意事項(xiàng)；

3.標(biāo)本采集前是否詢問(wèn)待檢者

遵守了注意事項(xiàng)。

1.檢驗(yàn)申請(qǐng)單填寫(xiě)是否完整；

2.是否填寫(xiě)了特殊標(biāo)本的相關(guān)

信息；

分檢驗(yàn)3.是否有檢驗(yàn)申請(qǐng)人簽名、時(shí)

申請(qǐng)單間：

4.特殊標(biāo)本是否有采集、送

析檢、收樣的人員簽名、時(shí)間；

5.是否具有唯一標(biāo)識(shí)。

1.標(biāo)本采集人員是否符合任職

前要求；

采樣

2.標(biāo)本采集人員是否熟悉并執(zhí)

人員

行標(biāo)本采集的一般要求或特殊要

質(zhì)求；

1.有無(wú)核定格式的標(biāo)本標(biāo)簽：

2.標(biāo)本標(biāo)簽在檢驗(yàn)申請(qǐng)單、標(biāo)

量標(biāo)本本容器、檢驗(yàn)報(bào)告單、存檔單中

標(biāo)簽是否一致

3.標(biāo)本標(biāo)簽各欄目能否達(dá)到使

監(jiān)用方便、清晰明了。

1.是否符合操作規(guī)程的要求；

2.所獲得的標(biāo)本是否滿足檢測(cè)

采樣

督項(xiàng)目的要求；

過(guò)

程

3.是否符合一人一針的要求；

4.標(biāo)簽、檢驗(yàn)巾請(qǐng)單與標(biāo)本是

否一致。

1.特殊項(xiàng)目的標(biāo)本送檢人員是

否為指定的人員；

檢

送

2.能否保證標(biāo)本不改變性狀、

程

過(guò)

不污染環(huán)境；

3.特殊項(xiàng)目的標(biāo)本有無(wú)采、

送、收人員的簽署記錄。

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-03/01-0

標(biāo)本1.有無(wú)規(guī)范的標(biāo)本登記本；

接收2.標(biāo)本擱置的要求是否執(zhí)行。

質(zhì)量監(jiān)督記錄表(2)

質(zhì)量監(jiān)督

適用關(guān)鍵員

監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄

范圍控制點(diǎn)簽名/日

期

1.是否有檢驗(yàn)專業(yè)資格；

2.精密儀器的操作人員是否進(jìn)

檢驗(yàn)行了專門培訓(xùn)；

人員3.是否進(jìn)行了繼續(xù)教育并有記

錄；

4.是否進(jìn)行了崗前培訓(xùn)。

分

1.是否有水、電、氣、光、磁

的要求及執(zhí)行記錄；

2.有無(wú)室溫和溫控儀表的監(jiān)控

析

記錄；

3.當(dāng)設(shè)施環(huán)境因故改變的時(shí)

候，有無(wú)調(diào)整檢測(cè)過(guò)程的記

施

中設(shè)

錄。

境

環(huán)

4.生物安全防護(hù)措施是否到

位;

質(zhì)

5.防火、防盜措施是否到位；

6.醫(yī)療廢物是否按法定程序處

理；

量7.有需定環(huán)境要求的實(shí)驗(yàn)室是

否符合要求并有監(jiān)控記錄

是否進(jìn)行日常和定期維護(hù)并

監(jiān)1.

記錄；

2.是否按規(guī)定進(jìn)行校準(zhǔn)并記

錄：

督

儀器3..是否進(jìn)行量值溯源；

設(shè)備4.是否進(jìn)行標(biāo)識(shí)管理；

5.是否保存設(shè)備運(yùn)行的原始記

錄。

6.是否有維修記錄；

7.設(shè)冬是否由授權(quán)人員使用；

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-03/01-0

1.是否向合格供應(yīng)商采購(gòu)并驗(yàn)

收；

2.是方儲(chǔ)存在適宜的環(huán)境中；

3.是否在有效期內(nèi)使用；

試劑

4.是否建立了清單，包括批

號(hào)、實(shí)驗(yàn)室接收日期、投入

使用日期；

5.是否有領(lǐng)用及報(bào)廢記錄。

1.是否按照法律、法規(guī)、行業(yè)

操作標(biāo)準(zhǔn)及作業(yè)指導(dǎo)書(shū)進(jìn)行操作；

規(guī)程2.在特殊情況下有無(wú)備用方

案。

1.記錄要用詞準(zhǔn)確、字跡清

原始晰、及時(shí)；

記錄2.項(xiàng)目完整、簽字齊全、內(nèi)容

真實(shí)；

3.修改規(guī)范，無(wú)涂改。

1.有無(wú)室內(nèi)控制的方案及執(zhí)行

記錄；

2.是否在受控范圍內(nèi)開(kāi)展檢驗(yàn)

質(zhì)控

工作及報(bào)告結(jié)果；

3.失控時(shí)有無(wú)核查、糾正的程

序及記錄；

質(zhì)量監(jiān)督記錄表（3）

適用質(zhì)量監(jiān)督

范圍關(guān)鍵員

監(jiān)督內(nèi)容檢查記錄

控制點(diǎn)簽名/日

期

分1.有無(wú)規(guī)范的檢驗(yàn)報(bào)告單；

2.是否采用法定計(jì)量單位；

3.“警告/危急”結(jié)果時(shí)是否

析及時(shí)與臨床醫(yī)生溝通、報(bào)

告上級(jí)主管及記錄。

檢驗(yàn)4.是否滿足檢驗(yàn)申請(qǐng)者對(duì)檢

后報(bào)告單驗(yàn)結(jié)果發(fā)布的特殊要求。

5.是否在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)發(fā)出

報(bào)告單

質(zhì)6.因故不能按時(shí)發(fā)出報(bào)告

時(shí)，是否及時(shí)告知臨床科

室、患者

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-03/01-0

1.檢驗(yàn)結(jié)果是否經(jīng)過(guò)審核人

量員的核查

2.檢驗(yàn)結(jié)果有疑問(wèn)時(shí)是否及

檢驗(yàn)時(shí)與臨床醫(yī)生溝通、報(bào)告

監(jiān)結(jié)果上級(jí)主管及記錄

分析3.對(duì)被檢人員的詢問(wèn)是否給

予滿足

督4.對(duì)投訴人員是否按《投訴

管理程序》執(zhí)行并記錄.

1.是否及時(shí)、準(zhǔn)確的告知檢

驗(yàn)結(jié)果；

與臨床或

2.對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果的臨床應(yīng)用有

協(xié)作單位

無(wú)定期座談的制度；

的溝通

3.與協(xié)作單位有無(wú)規(guī)范的合

同書(shū)。

1.規(guī)定的項(xiàng)目是否進(jìn)行能力

比對(duì)實(shí)驗(yàn)并獲得合格證書(shū)；

室間

2.室間質(zhì)評(píng)成績(jī)反饋后是否

質(zhì)評(píng)

進(jìn)行認(rèn)真分析及處理，以獲得

持續(xù)性改進(jìn)。

1.標(biāo)本的保存是否符合要

標(biāo)本的處求；

置2.標(biāo)本的處置是否安全，是

否符合相關(guān)法規(guī)的要求；

注:質(zhì)量監(jiān)督員隨時(shí)（全少1次/打）選擇重點(diǎn)、難點(diǎn)、疑點(diǎn)及易出錯(cuò)環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)督并

記錄.

本記錄保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK.IM^O4AH.O

內(nèi)部文件一覽錄

序號(hào)文件名稱文件編號(hào)版本號(hào)頁(yè)數(shù)份數(shù)備注

1質(zhì)量手冊(cè)件RRYY-JYK-ZLA/01011

2程序文件RRYY-JYK-CXA/01231

3規(guī)程制度(S0P)文件RRYY-JYK-ZDA/0582

4臨檢室操作規(guī)程(SOP)文件RRYY-JYK-LJSA/01212

->生化室操作規(guī)程(SOP)文件RRYY-JYK-SOP-SHA/02512

6免疫室操作規(guī)程(SOP)文件RRYY-JYK-SOP-MYA/0952

7細(xì)菌室操作規(guī)程(SOP)文件RRYY-JYK-SOP-XJA/01372

標(biāo)本采集標(biāo)準(zhǔn)操作程(SOP)文件RRYY-JYK-SOP-A/01552

8

BBCJ

9表格樣表部分

10外來(lái)文件

本記錄保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-B（；-04/02-0

文件發(fā)放與回收記錄

第頁(yè)

發(fā)放回收

序頁(yè)

文件編號(hào)文件名稱版號(hào)份數(shù)分發(fā)號(hào)接收部門接受備注

號(hào)數(shù)日期簽收人日期

人

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理墉號(hào)，RRYY-JYK-B(；-(MA)3-0

文件補(bǔ)發(fā)申濟(jì)表

申請(qǐng)部

申請(qǐng)門綜合組

文件名稱文件編號(hào)份教申請(qǐng)補(bǔ)發(fā)原因說(shuō)明申請(qǐng)日期申請(qǐng)人善注

負(fù)責(zé)負(fù)責(zé)人

人

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-04/04-0

文件修訂/作廢申請(qǐng)表

口修訂口作廢口新增

申請(qǐng)部門申請(qǐng)人申請(qǐng)日期

文件名稱文件編號(hào)

修改前版

修改后版次

次

變化原因

原文內(nèi)容：擬修訂內(nèi)容：

修訂后

分發(fā)部門

申請(qǐng)部門主管意見(jiàn)原制定部門意見(jiàn)原審核部門意見(jiàn)批準(zhǔn)人意見(jiàn)

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修訂頁(yè)

序號(hào)文件編號(hào)頁(yè)碼需更改的內(nèi)容更改內(nèi)容批準(zhǔn)人批準(zhǔn)日期

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

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技術(shù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)目錄

第頁(yè)

序號(hào)類別標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范名稱標(biāo)準(zhǔn)號(hào)內(nèi)部編號(hào)備注

編制：確認(rèn):

黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

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文件和記錄調(diào)閱記錄表

第頁(yè)

綜合組

文件和記錄名調(diào)閱人調(diào)閱日調(diào)閱期經(jīng)辦人歸還日

序號(hào)編號(hào)長(zhǎng)批準(zhǔn)

稱簽名期限確認(rèn)期

（外）

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黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

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合同評(píng)審表

委托方合同號(hào)

項(xiàng)目名稱日期

合同簡(jiǎn)況

技術(shù)負(fù)責(zé)人：年

月日

評(píng)審意見(jiàn)：

審核意見(jiàn)：

評(píng)審組：年

科主任：年月日

月日

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批示意見(jiàn):

院領(lǐng)導(dǎo):年月日

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合同修改單

委托方合同號(hào)

項(xiàng)目名稱日期

修改前條款：修改前條款：

評(píng)審意見(jiàn)：

審核意見(jiàn)：

評(píng)審組：

科主任：年月日

年月日

批示意見(jiàn)：

院領(lǐng)導(dǎo)：年月日

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黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

本記錄歸檔周期I年保存期限5年管理編號(hào)；RRYY-JYK-BG-OWOI-O

檢測(cè)項(xiàng)目增減申情衰

依據(jù)的技術(shù)規(guī)

檢測(cè)項(xiàng)目名稱

范

增加口rgffi

刑減□原因負(fù)責(zé)人員

新增檢測(cè)項(xiàng)目工作內(nèi)容及條件：

新增檢測(cè)項(xiàng)目所需儀器設(shè)備：

實(shí)驗(yàn)組意見(jiàn)：技術(shù)負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：科主任意見(jiàn)：醫(yī)務(wù)科意見(jiàn)：

簽名：日期：簽名：日期：簽名：日期：簽名：日期：

注：刪減項(xiàng)口時(shí)“新增檢測(cè)項(xiàng)目工作內(nèi)容及條件”和“新增檢測(cè)項(xiàng)目所需儀器設(shè)備”不用填寫(xiě)。

黃驊市人民醫(yī)院檢跆科監(jiān)制

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新檢測(cè)項(xiàng)目評(píng)審表

項(xiàng)目名稱依據(jù)規(guī)范

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人評(píng)審人員

開(kāi)始F1期完成R期

資源配

置情況

試運(yùn)行

情況項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員：日期：

項(xiàng)目

總結(jié)

項(xiàng)目負(fù)責(zé)人員：日期：

件

明

審

評(píng)

意

見(jiàn)

H參加評(píng)審人員：日期：

簽名：日期：

檢驗(yàn)科

審批意

簽名：日期：

見(jiàn)

醫(yī)務(wù)科

審批意

簽名：日期：

見(jiàn)

黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

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委托實(shí)驗(yàn)申請(qǐng)單

委

托

實(shí)

驗(yàn)

項(xiàng)

目

專業(yè)組：年

月日

委

托

實(shí)

驗(yàn)

原

因

專業(yè)組：年

月日

科

主

任

意

見(jiàn)

主任簽名：年月

日

院

領(lǐng)

導(dǎo)

意

見(jiàn)

院領(lǐng)導(dǎo)簽名：年月

日

黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

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黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

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姜托檢驗(yàn)送樣表

樣品編報(bào)告日

序號(hào)病人姓名委托檢驗(yàn)項(xiàng)目送樣人送樣日期收樣人報(bào)告簽收人備注

號(hào)期

黃驊市人民醫(yī)院檢跆科監(jiān)制

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-2-07/03-0

委托實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目一覽表

委托日檢驗(yàn)費(fèi)經(jīng)手

序號(hào)委托實(shí)驗(yàn)項(xiàng)目委托實(shí)驗(yàn)單位備注

期用人

黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

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合格委托實(shí)驗(yàn)方登記衰

委托實(shí)驗(yàn)方名委托檢驗(yàn)項(xiàng)目范主要資質(zhì)證

序號(hào)電話傳真地址聯(lián)系人備注

稱圍明

黃驊市人民醫(yī)院檢跆科監(jiān)制

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委托實(shí)驗(yàn)方能力調(diào)查表

單位名稱

法人代表技術(shù)負(fù)責(zé)人

電話、傳真E-mail

地址郵編

認(rèn)可（認(rèn)證）書(shū)編證書(shū)有效

號(hào)期

質(zhì)量體系和通過(guò)了國(guó)家實(shí)驗(yàn)室認(rèn)可口有口否

質(zhì)量認(rèn)證情況通過(guò)了計(jì)量認(rèn)證口有口否

其它質(zhì)量認(rèn)證情況

執(zhí)行的檢驗(yàn)依據(jù)可承擔(dān)的委托實(shí)驗(yàn)檢驗(yàn)項(xiàng)目名稱是否屬于認(rèn)可（認(rèn)證）

項(xiàng)目

填表人：（單位蓋章）

年月日

以下項(xiàng)目由本檢驗(yàn)科填寫(xiě)：

調(diào)查方式及結(jié)果：審批意見(jiàn)：

技術(shù)負(fù)責(zé)人：年月主任：年月

日日

黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

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黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-08/01-0

供應(yīng)商評(píng)價(jià)表

供應(yīng)商名稱：

地址：郵政編碼：

電話：傳真/Email：

產(chǎn)品或服務(wù)項(xiàng)

產(chǎn)品生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)參考價(jià)最短供貨期供貨數(shù)量備注

目

附件內(nèi)容：

相關(guān)資料：

1、供應(yīng)商營(yíng)業(yè)執(zhí)照口有口無(wú)

2、供應(yīng)商產(chǎn)品認(rèn)證口有口無(wú)

3、供應(yīng)商通過(guò)質(zhì)量保證體系口有口無(wú)

4、其它資質(zhì)證書(shū)：

注：以上內(nèi)容均須有復(fù)印件提供。

院設(shè)備科負(fù)責(zé)人意見(jiàn)：檢驗(yàn)科主任意見(jiàn)：

簽名：日期：

簽名：日期：

黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

本記錄歸檔周期I年保存期限5年管理編號(hào)；RRYY-JYK-BG-08/02.0

供應(yīng)商一覽表

序號(hào)供應(yīng)商名稱主要經(jīng)營(yíng)產(chǎn)品資質(zhì)證明材料聯(lián)系電話登錄日期備注

黃驊市人民醫(yī)院檢跆科監(jiān)制

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-08/03-0

采購(gòu)申請(qǐng)表

一

序規(guī)格型交貨資金預(yù)

號(hào)名稱數(shù)量技術(shù)要求用途備注

號(hào)日期算

計(jì)劃資金合計(jì)：

檢驗(yàn)科主任意見(jiàn)：

簽名：

日期：

院設(shè)備科意見(jiàn)：

簽名：

日期，

院領(lǐng)導(dǎo)審批意見(jiàn)：

簽名：

日期：

黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-08/04-0

儀器設(shè)備驗(yàn)收?qǐng)?bào)告

設(shè)備名稱

型號(hào)規(guī)格儀器號(hào)

精度等級(jí)數(shù)量

國(guó)別、生產(chǎn)

金額

廠家

驗(yàn)收時(shí)間驗(yàn)收人員

驗(yàn)

收

結(jié)

果

結(jié)

果

評(píng)

價(jià)

附

件

說(shuō)

明

備

注

黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-09/01-0

檢驗(yàn)試劑耗材申請(qǐng)表

部門:日期：200年月日編號(hào):

序號(hào)名稱規(guī)格數(shù)量單位備注

申請(qǐng)人:批準(zhǔn):

黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

本記錄歸檔周期I年保存期跟5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-090/2-0

檢驗(yàn)試劑標(biāo)衣物質(zhì)耗材驗(yàn)收單

一

一

-一

收

規(guī)

單

類

批

貨

格單數(shù)金驗(yàn)收

價(jià)

別

名稱號(hào)供應(yīng)商驗(yàn)收情況備注

匚

制位量額人

費(fèi)砰市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

本記錄歸檔周期1年保存期限s年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-09/03-0

物品領(lǐng)用單

序號(hào)名稱規(guī)格數(shù)量單位單價(jià)金額領(lǐng)用日期申請(qǐng)人批準(zhǔn)人備注

費(fèi)砰市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

本記錄歸檔周期1年保存期限5年管理編號(hào)：RRYY-JYK-BG-10/01-0

專業(yè)人員討論記錄表

部門:

會(huì)議主題

會(huì)議時(shí)間地點(diǎn)主

參加人員

討論的內(nèi)容

檢驗(yàn)重復(fù)次

檢驗(yàn)項(xiàng)檢驗(yàn)與服務(wù)建

1數(shù)及樣品類檢驗(yàn)結(jié)果的解釋

目議

型

2

3

4

5

6

7

改進(jìn)的建議：

黃驊市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科監(jiān)制

本記錄歸檔周期1年保存期限5年