衛生院感染管理制度

YG-1醫院感染管理制度

1、為有效預防和控制醫院感染，保障醫療安全，提高醫療質量，各科室要加強醫院感染管理。

2、各科室要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《消毒管理辦法》、《醫院感染管理辦法》

和《醫療機構消毒技術規范》等法律、法規、規章中有關醫院感染管理的規定。

3、建立健全醫院感染管理組織，成立醫院感染管理委員會、醫院感染管理科和臨床科室醫院感染管

理小組三級網絡，配備與醫院規暝相適應的醫院感染管理專職人員，各級管理組織人員要認真履行職貢。

各主要職能業務科室須按照《醫院感染管理辦法》的規定履行各日在醫院感染管理中的職責。

4、醫院感染管理是醫療質量管理的重要組成部分，納入醫院醫療質量管理工作。

5、醫院感染管理科負責醫院感染管理日常工作，具體負表全院醫院感染管理控制工作的技術指導、

管理與監督。

6、醫院要制定和實施醫院感染控制規劃和醫院感染病例報告等制度，開展必要的監測項目，并由醫

院感染管理科具體組織實施、監督和評價，定期或不定期進行核查。

7、醫務人員要嚴格執行消毒、滅菌、隔離制度和無菌技術操作規程等醫院感染管理的各荔規章制度.

8、建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院各級各類人員進行預防和控制醫院感染的宣傳教

育、培訓、考核。

9、消毒藥劑、消毒器械、一次性使用醫療衛生用品的采購、儲存、使用及用后處理必須符合國家醫

院感染管理的有關要求，并由醫院感染管理科負責監督檢查。訂購新產品前，采購部門必須向銷售者索取

和初審相關證件，并經醫院感染管理科審核，主管院長審批后方可采購。

10、醫院要加強消毒隔離工作，做好感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產

房、內窺鏡室、血液透析室、導管室、臨床檢驗部門和消毒供應室等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

11、醫院感染管理部門協同有關科室監督、執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》、制定和完善醫院抗

菌藥物臨床應用實施細則，堅持抗菌藥物分級使用。開展臨床用藥監控，實施抗菌藥物用量動態監測及超

常預警，對過度使用抗菌藥物的行為及時予以干預，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。

12、應當按照《醫療廢物管理條例》、《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物的分類》的規定

對蕓療廢物進行有效管理，并有醫療廢物流失、泄露、擴散和意外事故的應急方案。

13、醫院建筑的改建、擴建和新建，必須符合《綜合醫院是筑標準》有關衛生學標準和預防醫院感染

的要求。

14、后勤部門負責污水污物管理，并達到國家有關要求。

YG-2醫院感染管理委員會工作制度

1、認真貫徹醫院感染管理方面的法律法規及技術規范、標準，制定本醫院預防和控制醫院感染的規

章制度、醫院感染診斷標準并監督實施。

2、根據預防醫院感染和衛生學要求，對醫院的建筑設計、重點科室建設的基本標準、基本設施和工

作流程進行審杳并提出意見。

3、研究并確定的醫院感染管理工作計劃，并對計劃的實施進行考核和評價。

4、研究并確定醫院感染重點部門、重點環節、重點流程、危險因素以及采取的干預措施，明確各有

關部門、人員在預防和控制醫院感染工作中的責任。

5、研究并制定發生醫院感染暴發及出現不明原因傳染性疾病或者特殊病原體感染病例等事件的控制

預案。

6、根據本醫院病原體特點和耐藥現狀，配合藥事管理委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。

7、其他有關醫院感染管理的重要事宜。

8、建立會議制度，定期研究、協調和解決有關醫院感染管理方面的問題。

（1）每年至少召開二次會議，討論研究醫院感染管理上存在的問題，并著重落實解決2?3項重點或

難點問題，遇到緊急情況隨時組織召開。

（2）會議由醫院感染管理委員會主任主持。

（3）每位參加會議的委員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向委員會主任請假。

（4）出席人員不得少于委員會總人數的2/3。

（5）應做好會議記錄，會后由感染管理科負責編寫會議紀要，并向有關部門通報。

YG-3醫院感染培訓制度

1、醫院感染管理科每年年初制定出該年度的培訓計戈上

2、技培訓計劃，采取多種形式對全院職工進行手衛生、醫療廢物處理、醫院感染政策、法規、抗菌

藥物管理和職業防護相關知識的君訓和考試。

3、全院醫務人員、行政管理人員及工勤人員都必須積極參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教

育。

4、醫院感染專職人員應當具備醫院感染預防與控制工作的專業知識，能夠承擔醫院感染管理和業務

指導工作。

5、新上崗人員、進修生、實習生必須接受醫院感染知識的崗前培訓，時間不得少于3學時，考核合

格后方可上崗。醫務人員應參加預防、控制醫院感染相關知識的繼續教育課程和學術交流活動，醫院感染

管理專職人員每年不少于15學時，其他管理與醫務人員每年不少于6學時。

6、醫院感染管理科每季度達行全院性醫院感染知識培訓1-2次；科室內每月進行一次醫院感染知識

培訓，每次不少于半小時，并做好培訓記錄。

7、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰寫醫院感染方面的學術論文并踴躍投稿,

加強與國內外的學術交流。

YG-4醫院感染的消毒隔離制度

1、醫務人員嚴格遵守消毒滅菌原則，進入人體組織、無菌器官的醫療器械、器具和物品必須達到滅

菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫療器械、器具和物品必須達到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創

操作的醫療器具必須一人一用一滅菌。

2、消毒藥械、一次性醫療器械和器具應當符合國家有關規定。一次性使用的醫療器械、器具不得重

復使用。

3、實行全院可重:復醫療器械集中處置制度，一般病人使用后的醫療器械和物品，在去除明顯污漬后

直接放入器械回收箱；傳染病人或被骯病毒、氣性壞疽和突發原因不明傳染病病原體污染的醫療器械、器

具、用品，直接套雙層黃色垃圾袋密閉后放入器械回收箱，由供應室集中處置。所有醫療器械在檢修前應

先經消毒或滅菌處理。

4、根據物品的性能選用物理或化學方法進行消毒滅菌。消毒滅菌首選物理方法，不能用物理方法消

毒滅菌的選用化學方法。

5、化學消毒或滅菌可根據不同情況分別選擇高效、中效、低效消毒劑或滅菌劑。使用化學消毒劑必

須了解消毒劑的性能、作用、使用方法、影響滅菌或消毒效果的因素等，配制時注意有效濃度，并按規定

定期監測。

6、更換滅菌劑時，必須對用于浸泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

7、連續使用的氧氣濕化瓶、霧化器、呼吸機的管道、早產兒暖箱的濕化器等器材，必須每口消毒，

用半終末消毒，干燥保存，濕化液應用滅菌水。

8、甲醛氣體滅菌參照《醫療機構消毒技術規范》。自然揮發熏蒸法的甲醛熏箱不能用于消毒和滅菌，

也不可用于無菌物品的保存。甲醛不宜用于空氣的消毒。

YG-5醫院感染監測管理制度

1、醫院感染管理科必須對病人開展醫院感染監測，以掌握本院醫院感染發病率、多發部位、多發科

室、高危因素、病原體特點及耐藥性等，為醫院感染控制提供科學依據.

2、醫院感染管理科應采取前瞻性監測方法進行全面綜合性監測。每月對監測資料進行匯總、分析，

每季度向院長、醫院感染管理委員會書面匯報和反饋。

3、對消毒、滅菌效果進行定期監測，滅菌效果合格率必須達到100樂不合格物品不得進入臨床使用

部門。

4、每年對監測資料進行評估，開展醫院感染病例的漏報調查，調查樣本量應不少于每年監測人數的

10%,漏報率低于10%。

5、對醫院感染病原體分布及其抗感染藥物的敏感性進行監測。

6、開展目標性監測，根據本院的特點、醫院感染的重點和難點確定1-2項目標性監測。

7、對重點部位醫院感染，包括呼吸機相關性肺炎、留置導尿管所致尿路感染、血管內導管所致的血

行感染、手術部位感染制定監控指標，監測方法規范。

8、血液透析室：必須每月對透析液、透析用水等進行監測，當疑有透析液污染或嚴重感染病例時，

應增加采樣點，并及時進行檢測。當檢測結果超過規定標準值時，須分析原因、采取干預措施，并兔查直

至合格。

9、環境衛生學監測：包括對空氣、物體表面和醫護人員手的監測。手術室、產房、嬰兒處置室、重

癥監護室（ICU）、新生兒病房、供應室清潔區、口腔科、內窺鏡室、血液透析室等重點部門每月監測一次,

其他科室不定期抽檢，達到衛生標準。懷疑與醫院環境衛生學因素有關時，及時進行監測。

YG-6醫院感染病例監測及報告制度

1、臨床醫師應掌握醫院感染診斷標準，發現醫院感染病例時，經治醫師應及時向本科室醫院感染監

控小組負責人報告，并于24小時內填表報告醫院感染管理科。確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防

治法》的有關規定報告和處理。

2、臨床科室每日交班時應將本科有無醫院感染病例作為交班內容之一，在查房和護理病人時，應對

易感人群進行重點觀察。

3、醫院感染管理科每口對科室上報病例情況進行核實，每月進行統計、分析。

4、專職人員通過前瞻性調查和目標性監測，到科室查閱住院病歷等，發現醫院感染病例督促上報“

YG-7醫院感染流行暴發的報告與控制制度

1、成立醫院感染暴發報告及處置管理組織機構并履行職責。

2、制定有關醫院感染暴發報告及應急處置預案，控制和消除發生在我院的醫院感染暴發及其造成的

危害。

3、各部門認真實施醫院感染暴發的報告與控制制度。

4、建立有效的醫院感染監測制度，按照《醫院感染監測規范》的要求，開展全院綜介性監測和目標

性監測，及時發現醫院感染暴發傾向和隱患。

5、發生醫院感染暴發的科室或微生物室應在規定時間內向有關部門報告。

6、非傳染病引起的醫院感染暴發由醫院感染管理科按程序逐級報告院領導及所在地縣級衛生行政部

門和疾病預防控制中心。傳染病醫院感染暴發除按感染暴發程序報告外，由公共.衛生科應按照《中華人民

共和國傳染病防治法》和《國家突發公共衛生事件應急預案》的規定進行報告。

7、確定發生醫院感染暴發后，相關部門應積極調查與判斷，查找感染源，分析引起感染的因素，采

取措施將暴發造成的危害控制到最小。

8、暴發事件處置后，應及時進行總結，改進預防措施，并追究相關人員的責任。

YG-8一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須由設備部門統一集中采購，使用科室不得自行購入和使用。

一次性使用無菌醫療用品只能一次性使用。

2、醫院采購一次性使用無菌醫療用品，必須從取得省級以上藥品監督管理部門頒發《醫療器械生產

企業許可證》，《工業產品生產許可證》，《醫療器械產品注冊證》和衛生行政部門頒發衛生許可批件的生產

企業或取得《醫療器械經營企業許可證》的經營企'也購進合格產品；進口的一次性導管等無菌醫療用品應

具有國務院藥品監督管理部分頒發的《醫療器械產品注冊證》。

3、每次購置，采購部門必須進行質量驗收，訂貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業/經營

企業相?致，并查驗每箱(包)產品的檢驗合格證，生產FI期，消毒或滅菌日期及產品標識和失效期等，

進口的一次性導管等無菌醫療用品應具滅菌日期和失效期等中文標識。

4、保管部門專人負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨的時間，生產廠家、供貨單位、產品名稱、

數量、規格、單價、產品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、衛生許可證號、供需雙方經辦人姓

名等。

5、物品存放于陰涼干燥，通風良好的物架上，距地面22()厘米-25厘米，距墻壁25厘米TO厘米；

離天花板50厘米。不得將包裝破損、失效、霉變的產品發放至使用科室。

6、科室使用前應檢查小包裝有無破損，失效，產品有無不潔凈等。

7、使用時若發生熱原反應、感染或其它異常情況時，必須及時留取樣本送檢，按規定詳細記錄，報

告矣院感染管理科、藥學部和設備采購部門。

8、發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，并及時報告當地藥品監督管理部門，不得

自行作退、換貨處理。

9、一次性使用無菌醫療用品用后，按照相應規范處置，禁止重復使用和回流市場。

10、醫院感染管理科須履行對一次性使用無菌醫療用品的采購、管理和回收處理的監督檢查職責。

11、對骨科內固定器材、心臟起搏器、血管內導管、支架等植入性或介入性的醫療淵械，必須建立詳

細的使用記錄。記錄必要的產品跟蹤信息，使產品具有可追溯性。謂材條形碼應當貼在病歷上。

YG-9醫院消毒藥械管理制度

1、醫院感染管理委員會負責對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

2、醫院感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、

檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。

3、醫院消毒藥械必須根據醫院感染管理委員會對消毒滅菌藥械選購的審定意見，由藥劑科、設備科

統一購進，購進的消毒藥械必須具備中華人民共和國醫療消毒藥品和器械注冊憑證。每次進貨必須進行質

量險收，監督進貨產品質量，并按有關要求進行登記。

4、藥劑科、設備科負責建立登記帳冊，記錄每次訂貨與到貨時間、產品名稱、數最、價格、規格、

單價、產品批號、生效期、供需雙方經辦人姓名等，并將生產廠家生產許可證、衛生許可證、生產企業所

在省（市）級以上衛生部門近期險測、衛生學評價報告書存檔冬查。

5、嚴格保管，庫房存放，陰涼干燥，通風良好，存放于物架上，距地面220厘米，距墻壁210厘米;

不得將包裝破損、失效、霉變過期的產品發放至使用部門。

6、使用科室應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥劑的使用濃度、

配制方法、更換時間、影響消毒滅苗效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理科。

YG-10醫院感染的分級防護管理制度

1、醫務人員應遵循以下內容：

（1）工作人員上崗著裝符合要求，工作帽、工作服，必要時戴口罩、手套、隔離衣、隔離鞋、防護

鏡、防護面罩。

（2）工作人員發生醫院感染事件以及銳器傷、化學燒傷等職業暴露應及時報告醫院感染管理科。

（3）在進行消毒工作時工作人員應采取自我防護措施，防止因消毒操作不當可能造成的人身傷害。

2、各類人員均應嚴格執行佚院感染管理制度，做好個人防護和公共環境的保護，完成操作或離開工

作區域時應及時摘手套，嚴禁工車人員穿工作服進入食堂、宿舍和醫院外環境。

3、醫院感染實行分級防護的原則

（1）基本防護（一級防護）

適用對象：在醫院傳染病區、發熱門（急）診以外的從事診療工作的醫護技人員。

防護配備：白大衣、工作褲、工作鞋、戴工作帽和醫用口罩。

防護要求：按照標準預防的原則。

（2）加強防護（二級防護）

防護對象：進行接觸血液、體液、排泄物、分泌物等可視污染物的操作時的醫、護、技人員；進入傳

染病區的醫護技工作人員；傳染病流行期間的發熱門診、SARS病房的工作人員（醫、護、技、工、勤）、

轉運疑似SARS和臨床診斷SARS病人的醫務人員如司機。

著裝要求：在基本防護的基礎上根據診療危險程度，使用以下防護用品。隔離衣（進入傳染病區時）、

防護鏡（進入傳染病區時，進行可能被體液噴濺操作時）、外科口罩（進入傳染病區時）、手套（醫技人

員皮膚破損或接觸體液、血液可能污染時）、面罩（有可能被體液、血液分泌物噴濺時）、鞋套（進入傳

染病房或病區）。

嚴密防護（三級防護）：適用于為實施可引發氣溶膠操作的醫務人員。

可引發氣溶膠的操作包括氣管內插管、霧化治療、誘發痰液的檢查、支氣管鏡、呼吸道痰液抽吸、氣

管切口的護理、胸腔物理治療、鼻咽部抽吸、面罩正壓通氣（如BiPAP和CPAP）、高頻震蕩通氣、復蘇

操作、死后肺組織活檢等。

除二級防護外，應當加戴面罩或全面型呼吸防護器。

YG-11醫務人員手衛生與監管制度

1、醫務人員洗手時必須使用流動水設施洗手。

2、手術室、重癥監護病房、新生兒室、產房、嬰兒處置室、血液透析病房、感染性疾病科、口腔科、

消毒供應中心等重點部門必須配備非手觸式水龍頭。其它有條件的科室也可以配備腳踏式水龍頭。

3、洗手建議使用洗手液，如使用肥皂應懸掛晾干，保持清潔干燥。

4、應配備一次性干手紙。手術室干手巾應每人一用，用后清潔、滅菌；盛裝消毒巾的容器應每次清

洗、滅菌。

5、洗手池表面應光滑無死角，每口清潔或消毒。

6、洗手池邊應配備"六步洗手圖〃，并嚴格按照流程進行洗手；手術室應配備計時裝置.、洗手流程及

說明圖。

7、手消毒劑應取得衛生部衛生許可批件并在有效期內使用。

8、當手部有血液或體液等肉眼可見的污染時，應用肥皂（皂液〉和流動水洗手。

9、當手部沒有肉眼可見污染時，宜使用速干手消毒劑消毒雙手。

10、下列情況應進行洗手與衛生手消毒：

a.當直接接觸每個患者前后，從同一患者身體的污染部位移動到清潔部位時。

b.接觸患者黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸患者的血液、體液、分泌物、排泄物、傷口敷料等之

后。

c.穿脫隔離衣前后，摘手套后。

d.進行無菌操作、接觸清潔、無菌物品之前。

e.接觸患者周圍環境及物品后。

f.處理藥物或配餐前。

11、當接觸患者的血液、體液和分泌物以及被傳染性致病微生物污染的物品后；直接為傳染病患者進

行檢查、治療、護理或處理傳染患者污物之后，應先洗手，然后進行手衛生消毒。

12、外科手消毒時應遵循先洗手，后消毒；不同患者手術之間、手套破損或手被污染時，重新進行外

科手消毒的原則。

13、醫務人員不得戴假指甲、戒指等飾物，要保持指甲和指甲周圍組織的清潔。

14、摘除手套后，應用肥皂（皂液）清潔雙手。

15、外科洗手清潔指甲用具、揉搓用品如海綿、手刷等，應放到指定的容器中；揉搓用品應每人使用

后消毒或者一次性使用；清潔指甲用品應每日清潔與消毒。

16、手衛生合格標準：

（1）衛生手消毒，監測的細菌菌落總數應WIOcfu/cm?

（2）外科手消毒，監測的細菌菌落總數應W5cfu/cm2

YG-12醫務人員職業安全防護制度

1、醫務人員職業安全防護措施應當遵照標準預防原則，對所有病人的血液、體液及被ifL液、體液污

染的物品均視為具有傳染性的病源物質，接觸這些物質時，必須采取防護措施。

2、醫務人員接觸病源物質時，應當采取以下措施。

（1）醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須帶手套，操作完畢，脫去手

套后立即洗手，必要時進行手消毒。

（2）在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到醫務人員的面部時，醫務人員應當戴

手套、具有防滲透性能的口罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污染醫務人員的

身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者圍裙。

（3）醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操作時必須戴雙

層手套。

3、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充足的光線，并特別注意防止被針頭、縫

合針、刀片等銳器刺傷或者劃傷。

4、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，也可使用具有安全性能的注射器、輸液器以

防刺傷。禁止將使用后的一次性針頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳器。

5、使用紫外線消毒時，不得使紫外線光源照射到人，以免引起損傷。

6、干熱火苗時勿與烤箱底部及四壁接觸，火苗后要待溫度降到40，C以下再開箱，以防炸裂。

7、壓力蒸汽滅菌設備的具體操作步驟、常規保養和檢查措施應按廠方說明書的要求嚴格執行。

8、接觸戊二醛等消毒溶液時應戴橡膠手套、防止濺入眼內、吸入體內或皮膚粘膜上，一旦濺上，應

及時用清水清洗。

YG-13被服管理制度

1、后勤部門負責院內被服的供給、收集、發放，委托并監管保潔公司對院內被服洗滌、清點、運送、

周轉等各項工作。

2、各病區負責病人被服的發放使用。

3、醫院感染管理科負責被服類各項管理流程的監督與指導。

4、洗衣房布局：嚴格劃分污染區與清潔區：污染區包括污染被服收集、分檢、處理、消毒等場所；

清潔區包括干凈被服縫補、折疊、儲存區、發放區和辦公區等場所。嚴格禁止污染區物品進入清潔區及人

員逆流往返。

5、病區管理：每個病區應備有足夠的衣被收集袋（桶），分別收放有明顯污染的病人衣被、一般病人

衣被、手術衣被，并放置于收集袋（桶）內。衣被收集袋（桶）應保持密閉。嚴禁污染被服存放于清潔區、

走道、消防通道等區域。嚴禁在病房內清點污染性衣物。傳染病房污染衣被經預處理消毒后方可運出病區，

工作人員應戴手套和口罩，穿隔離衣。

6、被服轉運：下送及收污均使用密閉車輛，車輛專用，不得混用，并有明顯清潔及污染被服的標志。

收污車輛每日應使用含氯消毒劑擦拭消毒并做好記錄；接運隔離病房、燒傷病房及有明顯污染衣被后的推

車應用1000mg/L有效氯擦拭消毒，待干后方可使用。

7、清洗周期：各病區窗簾、圍簾須保持干凈、整潔。根據實際情況至少半年清洗一次，如遇特殊污

染情況需及時清洗。如遇拆洗，需保證備用物資交替。

8、為確保被服洗滌質量，降低感染風險，醫院感染管理科、后勤應根據消毒流程及標準每季度對被

服洗滌單位進行現場作業及日常工作記錄檢查，監管內容包括一般衣被的洗滌消毒；特殊感染如隔離病房

和燒傷病房的衣被消毒；有明顯血、膿、便等污染的衣被的消毒；晾（烘）干、熨燙、折疊、儲存衣被流

程；洗衣機（池）的消毒流程等。

YG-14醫療廢物處置管理制度

1、貫徹執行《醫療廢物管理條例》、《醫療I」.生機構醫療廢物管理辦法》、《醫療廢物分類目錄》等法

律法規。

2、科室監控小組成員負責檢查、督促、落實本科室醫療廢物的管理工作，防止違反《醫療廢物管理

條例》的行為發生。

3、對從事醫療廢物收集、運送、貯存、處置等工作的人員和管理人員，進行相關法律和專業技術、

安全防護以及緊急處理等知識的著訓，培訓不得少于2小時。

4、各類醫療廢物按照類別分別置于防滲漏、防銳器穿透的專用包裝物或者密閉容器內，應標有警示

標識和警示說明。

5、使用防滲漏、防遺撒的專用運輸工具，按規定時間、路線，由專人將醫療廢物收集、運送至暫時

貯存地點，每日工作結束后對車輛進行消毒，運送醫療廢物的專用運輸工具不得運送其他物品。

6、對回收處置的醫療廢物進行交接登記，內容包括來源、種類、重量或數量、交接時間、處置方法、

最終去向及經辦人簽名等。

7、禁止任何科室或個人轉讓、買賣醫療廢物；禁止在運送過程中丟棄醫療廢物；禁止在非貯存地點

傾倒、堆放醫療廢物或者將醫療廢物混入其他廢物和生活垃圾。

8、醫療垃圾不得露天存放。暫時貯存不可超過2天，并應設置明顯的警示標識，防滲漏、防鼠、防

蚊蠅、防蜂螂、防盜、預防兒童接觸。醫療廢棄物的暫時貯存設施、設備應當定期消毒處理。

9、醫療廢物中病原體的培養基、標本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，在交醫療廢物集中處置單

位前應當就地消毒。

10、發生醫療廢物流失、泄漏、擴散、傳染病或環境污染事故時，應立即疏散人員，控制現場，對致

病人員提供醫療救護和現場救援。上報醫院感染管理科，由上級衛生行政主管部門、環境保護行政主管部

門處理現場，并向可能受到危害的單位和居民通報。

VG-15醫療廢物相關人員防護制度

1、相關工作人員在醫療廢物處理工作中必須做到標準防護。

2、根據接觸醫療廢物種類及危險程度，采取有效的分級隊護措施。

3、從事醫療廢物分類收集、運送、暫時貯存和處置等工作的人員和管理人員應配備必要的防護用品，

并進行安全防護知識的考試考核。

4、工作人員應定期進行健康體檢。

5、工作人員在工作中發生被醫療廢物刺傷、擦傷等傷害時，應當及時報告感染管理科，采取相應的

處理措施，并由感染管理科登記備案。感染管理科處理后要分析總結經驗減少事故的發生。

6、醫療廢物收送人員的防護：

（1）工作時，穿工作服一戴工作帽一戴口罩一戴乳膠手套一穿防水膠鞋；

（2）工作完成后，脫手套一洗手一脫口罩一脫帽子-＞脫膠鞋一脫工作服一洗臉或淋浴。

7、未遵守本制度做好防護者，限期改正，多次檢查不合格，依據《醫療廢物管理條例》給予警告甚

至罰款處理。

YG-16醫院感染管理獎懲制度

1、獎勵

科室醫院感染管理工作認真，各項醫院感染控制措施落實到位，完成下列醫院感染管理工作要求的，

根據醫院具體規定給予精神及物質獎勵。

（1）認真執行醫院感染管理工作制度，嚴格按規范進行操作，全年醫院感染漏報率v10$,醫院感染

病例24小時之內報醫院感染管理科。

（2）全年I類手術切口部位感染率W1.5與。

（3）科室指定專人負責按時填寫《醫院感染質控手冊》，要求登記和監測項目齊全、合格、有效。

（4）積極配合感染管理科開展醫院感染控制工作。

（5）科室醫院感染管理小組每季度召開一次會議，組織學習醫院感染相關知識，研究本科室消毒隔

離、醫院感染控制、抗菌藥物合理使用等工作，并記錄。

2、罰則

科室醫院感染管理出現下列問題，根據醫院相關規定給予經濟處罰。

（1）醫院感染病例未能及口'.填寫卡片并報告醫院感染管理科，全年漏報率》10筆。

（2）按衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求，使用不合理高于60%。

（3）感染管理小組不能發揮監、控、管作用，發生醫院感染暴發又未及時上報，未采取有效措施，

造成不良后果的。

（4）接受上級檢查時出現問題，并給醫院造成不良影響的。

YG-17普通門診醫院感染管理及消毒隔離制度

1、各科門診醫師、護士上崗時應衣帽整潔，嚴格執行日常清潔、消毒、隔離制度。

2、每個診桌應配備合格的速干手消毒劑，醫務人員診療時，每接觸一個病人前后均應使用速干手消

毒劑消毒雙手，當手部有明顯血漬、污漬污染時，應嚴格洗手，每次洗手時間不少于15秒。

3、每個診室設置流動水洗手設施、洗手圖，配備清潔劑、干手物品或者設施。

4、門診大廳應設置預檢分診，病人體溫238c以上者應到發熱門診就診。

5、體溫計用75%酒精或500ng/L含氯消毒液浸泡30分鐘，浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔干燥

保存備用。血壓計袖帶保持清潔，有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。

血壓計、聽診器可在清潔的基礎上用75%酒精擦拭消毒。

6、消毒液均應注明開啟日期，有效期一周，速干手消毒劑每月更換一次，無菌蒸儲水每天更換一次。

7、治療盤每口清潔，有污染時用500mg/L含氯消毒劑擦拭，每周消毒一次；壓脈帶一人一用，用后

清潔、消毒，晾干備用。

8、室內通風每日兩次，每次30分鐘，溫度允許時持續開窗通風，保持空氣流通。

9、診室、治療室、走廊、衛生間的拖把要分別使用，有專用標記，地面要濕式清掃，被血液、體液、

嘔吐物、排泄物、分泌物污染的地面要用1000mg-20（）0mg/L含氯消毒液作用30min后擦拭。治療室、換藥

室、注射室每日用500mg/L含氯消毒劑拖地，用后拖把清洗懸掛晾干，定期用500mg/L含氯消毒液浸泡

30min,干燥保存。

10、診室桌子、椅子、凳子、門把手、水龍頭、門窗等，用清潔的濕抹布，每天擦拭，一桌一抹布，

當表面受到病原菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，被傳染病病原體污染時用

l()DOmg/L-2000mg/L的含氯消毒液擦拭。用后抹布用5()0mg/L含氯消毒液浸泡30min,懸掛晾干，干燥保

存。

11、醫療廢物處置符合有關規定，醫療廢物與生活垃圾要分別放置不同顏色的袋內，外貼專用標簽，

并填寫好科室、分類，由專人收集、運送。

12、下班后認真洗手，更換衣物。

YG-18普通病房醫院感染管理及消毒隔離制度

1、每一病區要成立臨床科室醫院感染管理小組，根據醫院感染管理各項規章制度制定本病區的醫院

感染監測措施和消毒隔離制度。

2、在醫院感染管理科的指導下開展預防醫院感染的各項監測，建立本病區醫院感染病例登記本，按

要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素要采取有效控制措施，出現醫院感染暴發流行時

應及時向醫院感染管理科報告。

3、科內醫院感染管理小組負責對本科室所有工作人員進行感染管理相關知識培訓I,每月至少一次，

并有記錄。科內醫院感染管理小組針對本科室存在的感染管理相關問題，每季度至少召開一次質控會議，

提出改進措施并有記錄。

4、病區環境保持整潔，無異味，無肉眼可見灰塵，走廊每日濕式清掃兩次，遇污染立即消毒。病室

內應定時通風換氣，每日兩次，每次30分鐘，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，每日兩次，遇污

染時即刻消毒。治療室、配餐室、病室、廁所等應分別設置專月拖布，標記明確，分開清洗消毒，懸掛晾

干備用。

5、病床應濕式清掃，一床一套(巾)，床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人調床、出院、轉科

或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

6、病人衣服、床單、被套、枕套每周更換1次，枕芯、棉褥、床墊定期消毒，被血液、沐液污染時,

應及時更換。

7、體溫表一人一支，每次使用后浸泡于75蛤酉精或500mg/L含氯消毒劑中消毒30分鐘，沖洗晾干，

干燥保存備用。每口更換酒精或含氯消毒劑1次，每周清洗消毒浸泡容器1次，由專人負責；彎盤、治療

碗、霧化吸入器等用后應立即消毒處理。

8、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。病人使用的吸氧裝置、負壓吸引裝置等

定期更換；墻壁閥門處、監護儀、血壓計、輸液泵、微量泵等儀器，用75%酒精擦拭消毒。

9、保持紫外線燈清潔，每周用75%酒精擦拭1次。

10、配備流動水洗手設施，醫護人員每診療、護理一個病人、接觸污染物后，應嚴格按照手衛生規范

及時進行手的清洗或消毒。

11、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對集中，特殊感染病人單獨

安置。

12、對傳染病患者及其用物按傳染病管理的有關規定，采取相應的消毒隔離和處理措施。

13、醫療廢物嚴格按《醫療廢物管理條例》進行分類收集，醫療廢物處置符合有關規定。

YG-19急診科醫院感染管理及消毒隔離制度

1、急診科與普通門診、兒科門診分開，自成體系，設單獨出入口。

2、每個診室設置流動水洗手設施、配備洗手液、速干手消毒劑、干手物品。

3、在實施標準預防的基礎上，根據疾病不同的傳播途徑采取相應的隔離措施，接觸傳染病人后要用

快速手消毒劑消毒雙手，接觸病人血液、體液、分泌物時應戴手套。

4、建立預檢制度，發現傳染病人或疑似傳染病人，到指定隔離診室診治。做好必要的隔離與消毒，

就診病人體溫238°C以上轉發熱門診＜.

5、健全醫院感染管理，加強日常清潔、消毒制度。保持各診室空氣新鮮。診桌、診椅、平車、輪椅、

臺面等物體表面每口清潔不少于2次，被血液、體液污染時及時消毒處理。

6、急診搶救設備及治療用品應在有效期內使用，使用后按一人一用一消毒或滅菌處理并清潔干燥保

存。一次性醫療衛生用品嚴禁重復使用。

7、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。血壓計袖帶每周由護士用消毒液進

行清潔消毒處理。治療室、處置室定時空氣消毒，加強開窗通風。

8、病人使用的吸氧裝置、霧化吸入器、氧氣濕化瓶、呼吸機面旱、濕化器等要一人一用一消毒，用

后立即消毒，并干燥保存。濕化瓶內無菌水應每口更換。

9、急診留觀病人發生醫院感染時，應按要求24小時內上報醫院感染病例，并認真做好消毒隔離。

10、急診注射室、輸液室、治療室管理按有關規定執行。

11、醫療廢物處置符合有關規定。

YG-20治療室、換藥室、處置室消毒隔離管理制度

1、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品與非無菌物品分開存放，物品定

位放置.1＞滅菌物品包外標識清楚、準確，按滅菌日期依次放入專柜，過期重新清洗、滅菌。

2、保持室內空氣清新，定時通風，紫外線燈消毒每日2次，每次大于30min0

3、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

4、一次性使用無菌物品存放時應去除外包裝，分類放置在防塵良好的柜內，使用前應檢查小包裝有

無破損、失效、產品有無不潔等，使用后按規定分類處置，不得重復使用。

5、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測并有記錄，定期對消毒滅菌效果進行監測。

6、盛裝消毒液的容器每周清洗消毒滅菌2次，或采用一次性小包裝，開啟后使用時間不超過7天；

使用無菌干燥持物鉗及容器每4小時更換。

7、抽出的藥液、開啟的靜臟輸入無菌液體超過2小時后不得使用，啟封抽吸的瓶裝各種溶媒超過24

小時不得使用。提倡使用小包裝。

8、凡侵入性診療用物必須一人一用一滅菌；與病人皮膚粘膜直接接觸物品必須一人一用一消毒，干

燥保存。

9、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區、下層為污染區，進入病室的治療車、換藥車應配有速

干手消毒劑。

10、各種診療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，操作前操作者必須洗

手、戴口罩、帽子；特殊感染病人如骯毒體、氣性壞疽、突發原因不明的傳染病病原體污染的可重復利用

器械按照《醫院消毒供應中心操作技術規范》要求，應雙層封閉包裝并標明感染性疾病名稱，由消毒供應

室單獨回收處理。污染敷料置入雙層垃圾袋，標注清楚密封運送。

11、配備流動水洗手設施和速干手消毒劑。醫務人員每治療、處置一個病人，接觸污染物品后，應及

時進行手衛生。

12、嚴格執行《醫療廢物管理條例》，認真做好醫療廢物的分類、收集、轉運，交接、登記等工作。

13、堅持每日清潔、消毒制度（含空氣、地面、物體表面等），地面濕式清掃，遇污染時及時消毒。

YG-21感染性疾病科醫院感染管理及消毒隔離制度

1、門診管理

（1）門診獨立設區，有明顯標識。

（2）嚴格劃分清潔區、半污染區、污染區，做到無交叉。

（3）醫務人員相對固定，并限制活動范圍，減少醫源性傳播機會。

（4）入口處有專人分診、測體溫和介紹就診須知，發熱病人戴口罩，家屬及陪同者在診區處等候，

如病情需要時，經醫師同意可留一人陪同。

2、感染性疾病科門診空氣消毒

（1）開窗自然通風。

（2）紫外線照射消毒，每日2-3次，每次230分鐘。

3、地面及物體表面消毒

（1）地面要濕式拖掃，有疑似病人時用1000mg/L含氯消毒液噴灑或拖地，每日2次。

（2）桌、椅、窗臺、柜、門（把手）、治療車等可用1000mg/L含氯消毒液擦拭消毒，每日2次。

4、其它物品的消毒

（1）每個診室備有聽診器、血壓計、體溫計等物品，每次用后消毒，體溫計用l（）00mg/L含氯消毒液

浸泡30分鐘,聽診器、血壓計用1000mg/L含氯消毒液擦拭。

（2）呼吸治療裝置使用一次性管道，用后按醫療廢物處置，反復使用的接頭等部件送供應室集中處

置。

（3）病人吸氧用一次性濕化瓶、鼻導管等，用后按醫療廢物處置。

（4）運送傳染病人的平車使用后用2000mg/L含氯消毒液噴泗消毒作用30分鐘。

（5）工作人員使用后的隔離衣，裝入雙層污衣袋扎緊袋匚，密封交洗衣房集中處置。

5、病人排泄物、分泌物的處理

（1）留觀病人床旁設置加蓋容器，裝足量2000mg/L含氯消毒液，用做病人嘔吐物、分泌物的隨時消

毒，作用時間30-60分鐘，倒入廁所。

（2）排泄物

a.尿液：每1份尿液加2000mg/L含氯消毒液1份混勻,放置2小時，倒入廁所。

b.糞便：每1份糞便加漂白粉5份攪勻，放置2小時，倒入廁所。

6、污物的處理

（1）感染性疾病科門診所有垃圾均為醫療垃圾。

（2）用后的防護服、一次性口罩、帽子、手套、鞋套及其它廢物裝入黃色垃圾袋內，不可超過3/4

滿，扎緊袋口。

（3）注明警示標識。

（4）垃圾置于雙層黃色塑料袋內，醫療廢物處置符合有關規定。

7、終末消毒

留觀室病人出院、轉院后，留觀室空氣、物體表面、床單位等按照上述有關具體消毒方法進行終末消

毒。

8、醫護人員防護

（1）感染性疾病科門診的工作人員應嚴格執行上級規定的著裝要求，并執行區域性防擾流程

（2）與病人近距離操作時：如吸痰、氣管切開、氣管插管等操作時，戴護目鏡或防護面罩。

（3）每接觸一個病人后馬上洗手或衛生手消毒（包括收費、化驗、藥房工作人員）。

（4）嚴格潔、污路線，不得逆行，避免造成污染。

YG-22手術室醫院感染管理及消毒隔離制度

1、手術室的建筑布局、功能劃分和空氣凈化要符合中華人民共和國（GB5033-2002）《醫院潔凈手術

部建筑技術規范》，做到潔污區域分開，功能流程合理。區域標識明確，有實際屏障。設清潔通道和污染

通道，消毒物品由清潔通道進入，污染物品經污染通道送出。分別設工作人員出入口與病人出入口。并設

隔離手術間。

2、手術室墻面、地面無裂隙，表面光滑，排水管道通暢，便于清洗和消毒，排水口不暴露。

3、加強手術室入、出口管理，進入手術室人員必須嚴格遵守手術室規章制度，按規定通道出入。

4、進入手術室工作人員要更衣、換鞋、戴口罩、帽子，出手術室必須更換外出衣、鞋。手術人員拖

鞋每日用消毒液浸泡消毒。

5、手術間每24小時清潔消毒?次。連臺手術之間、當天手術全部完畢后，應當對手術間及M進行清

潔消毒處理。實施感染手術的手術間應當嚴格按照醫院感染控制的要求進行清潔消毒處理。

6、清潔工作必須采用濕式打掃、在凈化空調系統運行中正行。手術間無影燈、手術床、器械車、壁

柜表面及地面應在每天手術前、后用清水、消毒液各擦拭1次。每周進行徹底清掃1次。使用的清潔工具

不宜用掉纖維的織物材料制作。設備、物品進入潔凈手術部前，應安裝完畢，擦拭干凈。

7、每月對手術間空氣、物體表面、手術人員手進行細菌培養，留存監測資料。

8、手術患者穿干凈病號服（門、急診病人穿一次性隔離衣）由交換車接送，戴隔離帽，步行者換鞋

入內，交換車上鋪單（防水、防滲漏），保持清潔，一人一換。接送隔離病人平車應專車專用，嚴格消毒。

9、手術進行中限制人員活動，每臺手術參觀人員不能超過3人，嚴禁無關人員入內。污染手術及傳

染病人手術禁止參觀。減少開啟通向走廊的門，嚴防污染空氣進入。

10、手術室醫護人員嚴格執行無菌技術操作規程和消毒隔離制度。

11＞手刷一人一用一滅菌。手術用具及物品必須一用一滅菌。

12、麻醉病人所用一次性導管及面罩嚴禁重復使用。

13、連臺手術要重新刷手更獲手術衣和手套。

14、手術器械等物品用后，由手術護1?進行初步沖洗，由消毒供應室集中處置。

15、加強空氣凈化系統管理，每日手術結束后對排風口外表面清潔擦拭，每周對排風口過濾網清潔一

次，新風口初效過濾網每周一次清潔，中效過濾網3個月更換一次，高效過濾網1-2年更換一次，有記錄。

16、醫療廢物分類收集處置符合有關規定。

YG-23麻醉科醫院感染管理及消毒隔離制度

1、麻醉師進入手術間前應洗手、更換手術衣褲、鞋、帽，戴口罩。

2、麻醉操作前認真洗手，必要時用消毒液刷手并戴無菌手套，嚴格執行各項無菌操作規程。

3、麻醉監測系統、麻醉機及其他相關設備的表面應保持清潔。所有設備使用一次后，必須按規定進

行清洗、消毒和滅菌。

4、清洗前應將卡銷打開，叁管腔的器械須先將腔內通條或蓋子取出。氣管插管均采用一次性。

5、麻醉及呼吸器械應給予相應的消毒與滅菌。

6、儲氣袋、螺紋管、鼻導管、面罩連接物及喉鏡等重復使用物品，應在每次使用后清洗、消毒、干

燥，放于清潔器械柜內保存備用。

7、麻醉機應及時清潔消毒。凡呼吸道感染的患者使用麻醉機應加用細菌過濾器，并在使用后立即進

行麻醉機消毒。

8、氣管內潤滑劑應分裝在小型滅菌容器內。每一容器僅給一位患者使用一次，多余的應當作污染物

廢棄。防止因重復使用引起交叉感染。

9、麻醉中使用的注射器、吸痰管等，宜采用一次性無菌包裝。所用藥液則以小瓶包裝為宜，用過一

次后剩余藥液應廢棄。一次性物品應拆除外包裝后方可放入手術間內。

10、遇有特殊感染患者，麻醉人員應配合實施各項必要的隔離技術。

YG-24消毒供應室醫院感染管理及消毒隔離制度

1、供應室應當設置在相對獨立的區域，建筑布局符合醫院感染預防與控制的有關規定，做到潔污區

域分開，功能流程合理，區域劃分清楚，區域間有實際屏障，物品由污到潔，空氣由潔到污，不交叉，不

逆流。

2、工作人員上崗時應佩戴必要的防護用品，嚴格按照CSSD不同區域人員防護著裝要求著裝。

3、布局合理，分去污區、槍查包裝滅菌區、無菌物品存放區，三區劃分清楚，區域間有實際屏障；

路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行；天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫

落。

4、每月進行空氣培養、物體表面和醫護人員手監測，滅菌物品每月進行抽樣滅菌效果的監測，留存

監測資料。一次性物品索要廠家每批次的監測報告合格后發放。

5、滅菌物品應有明顯標志，詳細注明打包者姓名、滅菌鍋的鍋次、鍋號、滅菌物品名稱、滅菌日期、

失效期等六項信息，有效期內發放使用。

6、收污與下送車應嚴格分開，標識明確，每次使用后清潔消毒，定點存放。物品運送過程應使用密

閉車輛，禁止在病區內清點。

7、一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

8、消毒員應持《中華人民共和國壓力容器管道特種設備作業人員資格證》上崗，定期培訓。

9、醫療廢物處置符合有關規定。

YG-25產房醫院感染管理及消毒隔離制度

1、布局合理，嚴格區域劃分，區域間標志明確，有實際屏障。

2、醫務人員進入產房必須洗手、戴口罩、戴帽子、更衣、換鞋，患呼吸道感染、皮膚感染的工作人

員應暫時停止產房工作。

3、產房應保持清潔整齊、空氣新鮮，溫度在24℃-26℃,濕度50%-60$,空氣、物體表面應達細菌菌

落總數W5cfu/cnf醫院環境標準，每日小掃除，每周大掃除，清潔工作采用濕式打掃，衛生工具應分區專

用，設有醒目標志。分娩室最多設兩張產床，每張產床使用面積不少于16平方米。

4、接送病人應使用平車。待產床、產床上鋪防水床單，待產床及產床每個病人使用后用500mg/L含

氯消毒液擦拭床欄等表面。產墊、無菌單、被服一人一換。如被血液、體液污染可用1000-2000mg/L含

氯消毒液擦拭。

5、嚴格無菌操作，接生前進行手衛生，必要時用手刷，手刷一人一用一滅菌，一次性手刷嚴禁重復

使用。水龍頭采用非手觸式。

6、產前病人進行HBV、HCV、HIV檢杳，設隔離待產室和隔離分娩室，傳染病人的胎盤必須放入雙層

黃色垃圾袋并做好標識。待產床、產床及房間進行終末消毒處理。

7、一次性使用的醫療器械、器具應當符合國家有關規定，不得重復使用。

8、每月進行空氣、物體表面、醫護人員手監測，留存監測資料。

9、醫療廢物處置符合有關規定。

YG-26母嬰同室醫院感染管理及消毒隔離制度

1、病區環境整潔，空氣新鮮、無異味，根據季節溫度不同，定時開窗通風，凈化空氣。室內溫度保

持在24c?26℃,濕度保持在50%?60%。

2、落實手衛生，病室內設置非手觸式洗手設施、洗手圖，配備清潔劑、干手物品，床旁配備速干手

消毒劑。醫務人員在接觸母嬰前后應嚴格洗手或手消毒。

3、病區母嬰床、桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗，用清潔的濕抹布，

每天擦拭，?桌一抹布，當表面受到病原菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭，用后抹布用500mg/L

含氯消毒液浸泡30min,懸掛晾二，干燥保存。病床每天要濕式清掃，一床一套。病人出院、轉科或死亡

后要及時對床單元進行終末消毒處理。

4、嬰兒所用的被耨、衣物、尿布（建議使用紙尿褲）和浴巾等物品，必須經過滅菌處理后?嬰一用，

避免交叉感染。

5、母嬰一方患有感染性疾病時,均應及時與其他母嬰隔離。要按照傳染病管理有關規定實施單間隔

離，并采取相應消毒措施。盡量使用一次性物品，非一次性物品用后送供應室消毒處置。產婦在傳染病急

性期，應暫停哺乳。感染性強的疾病，如膿皰瘡、新生兒臍炎、鵝U瘡等時應及時隔離。

6、患有皮膚化膿及其他感染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒的接觸。

7、嚴格探視陪住制度。在感染性疾病流行期間，禁止探視。每次探視結束后，母嬰室應開窗通風，

并進行相應的清潔消毒。

8、一次性使用的醫療器械、器具應當符合國家有關規定，不得重復使用。

9、醫療廢物處置符合有關規定。

YG-27口腔科醫院感染管理及消毒隔離制度

1、口腔科應布局合理，口腔診療區域和口腔診療器械清洗、消毒區域分開，單獨設置清洗消毒室。

能夠滿足診療工作和器械清洗消毒工作的基本需要。應嚴格執行衛生部《醫療機構口腔診療器械消毒技術

操作規范》。

2、從事口腔工作的醫務人員，應當接受口腔診療器械清洗消毒及個人防護等醫院感染相關知識的培

訓；遵循標準預防原則，嚴格遵守有關規章制度。

3、保持室內清潔，每天工作結束后進行環境清掃。

4、醫務人員進行口腔診療操作時，應當戴口罩、帽子，可能出現病人血液、體液噴濺時，應當戴護

目潴。每次操作前后應當嚴格洗手或者手消毒。醫務人員戴手套操作時，每治療一個病人應當更換一付手

套并洗手或者手消毒。

5、普通診療器械、器具、物品用后送供應室集中處理，口腔科專用器械可在科內處置，處置及監測

應符合《醫院消毒供應中心管理規范》的要求。

6、凡接觸病人傷口、血液、破損粘膜或者進入人體無菌組織的各類口腔診療器械，包括牙科手機、

車針、根管治療器械、拔牙器械、手術治療器械、牙周治療器械、敷料等，使用前必須達到滅菌。

7、接觸病人完整粘膜、皮膚的口腔診療器械，包括口鏡、探針、牙科鐐子等口腔檢查器械、各類用

于輔助治療的物理測量儀器、印模托盤等，使用前必須達到消毒。凡接觸病人體液、血液的修復、正畸模

型等物品，必須清潔消毒。漱I」杯使用一次性的。

8、牙科綜合治療臺及其配套設施應每日清潔、消毒，遇污染應及時清潔、消毒。

9、醫療廢物的處理應符合有關規定。

YG-28檢驗科醫院感染管理及消毒隔離制度

1、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，嚴格區域劃分，天花板、墻壁、地面無裂隙，表面

光滑，排水系統良好，便于清洗和消毒。

2、工作人員進入工作區穿工作服、戴工作帽、戴口罩、戴手套，必要時穿膠鞋。按“標準預防原則〃

做好防護，嚴格執行手衛生制度。

3、設置流動水洗手設施、洗手圖、洗手液、速干手消毒劑，干手物品。

4、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規清潔消毒，桌面等物體表面用

50Dmg/L含氯消毒液擦拭，在進行檢驗工作時應避免污染；工作結束進行消毒處理。

5、生物安全柜必須保持清潔，每日用500nlg/L含氯消毒液擦拭及紫外線照射消毒，并有使用記錄。

6、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血應做到一人一針一巾一帶，微量采血應做到一人一針一管

一片；對每位病人操作前后應洗手或用速干手消毒劑消毒雙手。

7、一次性使用的醫療器械、器具應當符合國家有關規定，不得重復使用。

8、廢棄的病原體培養基，菌、毒種保存液等，按衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》要求處

理。

9、菌種、毒種按《中華人民共和國傳染病防治法》管理。

10、報告單按規范發放。

11、醫療廢物處置符合有關規定。

YG-29輸血科醫院感染管理及消毒隔離制度

1、輸血科布局合理，設有清潔區和污染區，分區明確。

2、設有非手觸式流動水洗手設施，配洗手液、干手紙巾，應配備速干手消毒劑。

3、工作人員上崗衣帽整潔。

4、落實衛生部《醫療機構臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，加強臨床用血管理。

5、嚴格試劑管理，所用試劑必須取得藥品監督管理部門頒發的許可證，并建檔登記。

6、每日紫外線照射消毒一次，每次1小時，并有記錄。

7、儲血冰箱每周清潔消毒I次，并有記錄。

8、保持桌面、地面清潔，操作臺、桌面和地面每日擦拭2次，有血液污染時用1000T500mg/L含氯

消毒液擦拭。

9、每季度對空氣、醫務人員手進行環境11生學監測，每月對冰箱內壁進行致病微生物和霉菌監測，

留存監測資料。

10、一次性使用的醫療器械、器具應當符合國家有關規定，不得重復使用。

11、工作人員上崗前應注射乙肝疫苗，定期檢查乙型肝炎病毒抗體水平。接觸血液必須戴手套，脫手

套后洗手。一旦發生體表污染或蛻器刺傷，應及時處理。

12、醫療廢物處置符合有關規定。

YG-30針灸理療醫院感染管理及消毒隔離制度

1、醫護人員工作期間戴帽子、口罩，接觸血液、體液操作時戴手套，診療病人前、后應洗手或手消

毒。

2、做好環境、儀器、設備、物品清潔管理，各室注意通風，保持空氣清新。病人使用的被服等定期

更換，被血液體液污染時及時更奧。

3、棉簽棉球、皮膚消毒用碘制劑或酒精在有效期內規范使用。

4、加強理療設施清潔消毒，接觸皮膚、粘膜的診療器械一用一消毒。如火罐一人一-罐一用，用后清

洗消毒干燥保存。蒸蒸、藥浴等洗浴用品一人一用，重復使用的容器、器具等每次清洗消毒。

5、進入體內無菌組織的器械一用一滅菌，針灸針具必須做到一人一用一滅菌或使用一次性針具。

6、一次性針灸針在有效期內使用，用后及時放入銳器盒內，按照醫療廢物處置。

7、醫務人員如發生職業暴露時應立即按《醫務人員職業暴露報告及處置標準操作規程》進行局部處

理并上報院感科及公共衛生科。由公共衛生科組織評估、隨訪。

8、火罐用的酒精棉球每日現配現用，并注明配制時間；棉簽、棉球用后按感染性廢物處理。消毒火

罐用的消毒液每天現配現用，保持有效濃度，被血液污染及時更換。

9、醫務人員學習感染控制知識，各種消毒有記錄。

YG-31超聲診療室消毒隔離制度

1、布局合理，分清潔區和污染區。清潔區：辦公室、準備間。污染區：操作間。

2、工作場所保持空氣流通，定時通風換氣。無肉眼可見灰塵，物品擺放整齊，每日根據病種需要更

換宋單。

3、工作人員應做好基本防護，根據患者病情可采取加強防護、嚴密防護。

4、嚴格執行醫務人員手衛生規范，檢查每位患者前更換一次性手套。

5、對完整皮膚患者進行超聲檢杳時，無需進行皮膚消毒。對有開放性傷口、皮膚病或皮膚感染性疾

病患者進行超聲檢查時，應對患者的受檢部位進行皮膚消毒。使用碘伏消毒液消毒2次，作用時間不應少

于2min,然后再進行超聲檢查。

6、接觸患者破損皮膚、粘膜、陰道等體腔進行超聲檢杳的探頭，須做到外套無菌腴，一人一用。傳

染病病人檢查完畢須對探頭進行有效的清潔和消毒。

7、手術中使用的超聲探頭須達到滅菌要求（可采用低溫滅菌方法），使用時探頭表面外套無菌膜。每

口用500mg/L含氯消毒劑擦拭室內地面、桌椅、門把手等，若破血液、體液污染，用1000mg/L含氯消毒

劑擦拭。機器表面用75%乙醇擦拭消毒。

8、每班次檢查結束后，須對超聲探頭進行徹底清潔處理，干燥保存。

9、醫療廢物處置符合有關婭定。

YG-32放射科消毒隔離制度

1、布局合理，分區明確。分清潔區和污染區。工作場所侏持空氣流通，定時通風換氣。

2、保持室內環境整潔。室內地面、桌椅、門把手等每日用500mg/L含氯消毒劑擦拭，若被血液、體

液污染，用1000mg/L含氯消毒劑擦拭。

3、工作人員應做好基本防護，根據患者病情可采取加強防護或嚴密防護。

4、對傳染病患者進行診療時，應做好相應人員防護及隔離，必要時戴口罩、戴手套、穿隔離衣，床

單及其它用品應使用一次性的并及時更換。

5、嚴格執行消毒隔離制度，患者做檢查走專用門。

6、嚴格遵守無菌操作規程和醫務人員手衛生規范，在為病人進行操作前后應進行手衛生。

7、鋼餐口杯一次性使用，用后按照醫療廢物處理。

YG-33藥房消毒隔離制度

1、工作人員進入工作區應做好基本防護。

2、發藥、調劑、擺藥等工作人員上崗前應進行手衛生。

3、所有藥柜、工作臺面每日用250mg/L含氯消毒劑擦拭，并保持清潔。

4、調劑用具應每日用75$乙呼擦拭消毒。中藥房的藥稱、搗藥工具須保持清潔并定期消毒。

5、西藥房擺藥人員擺藥時應進行手衛生，所有片劑、膠囊劑均應用擺藥勺擺藥。

6、清潔與污染物品應嚴格分開放置，對污染物品應隨時進行消毒。

7、直接擺藥的工作人員應每年進行體檢，患有傳染病或其他可能污染藥品疾病的人員，不得從事擺

藥、發藥、調劑等直接接觸藥品的工作。

8、醫療廢物嚴格分類處置。

YG-34呼吸系統醫院感染的預防與控制制度

醫院內肺炎（HAP）是我國最常見的醫院感染類型，呼吸機相關肺炎（VAP）是其中的重要類型，預后

較差。

1、對存在HAP高危因素的患者，建議使用含0.2%的氯己定（洗必泰）漱口或I」腔沖洗，每2-6小

時1次。

2、如無禁忌征，應將床頭抬高約30度%

3、鼓勵手術后患者（尤其是胸部和上腹部手術患者）早期下床活動。

4、指導患者正確咳嗽，必要時予以翻身、拍背，以利于痰液引流。

5、提倡積極使用胰島素控制血糖在80-110mg/dlo

6、不應常規采用選擇性消化道脫污染（SDD）來預防HAP（VAP）。

7、對于使用呼吸機的患者，還應考慮以下幾點：

（1）嚴格掌握氣管插管或切開適應征，使用呼吸機輔助呼吸的患者應優先考慮無創通氣。

（2）如要插管，盡量使用經口的氣管插管。

（3）有建議保持氣管插管氣囊壓力在20cmH2以上。

（4）吸痰時應嚴格遵循無菌操作原則，吸痰前、后，醫務人員應進行手衛生。

（5）呼吸機螺紋管和濕化器應每周更換1-2次，有明顯分泌物污染時應及時更換。螺紋管冷凝水應

及忖傾倒，不可使冷凝水流向患者氣道；濕化器添加水應使用無菌用水，每天更換。

（6）每口停用饃靜劑，評估是否撤機和拔管，減少插管天數。

8、應對醫務人員包括保潔員，定期進行有關預防措施的教育培訓I。

YG-35導尿管相關尿路感染的預防與控制制度

1、置管前

（1）嚴格掌握留置導尿管的適應征，避免不必要的留置導尿。

（2）仔細檢查無