內分泌疾病問診講座河北醫科大學第二醫院內分泌科陳彥霞第一頁，共四十頁。內分泌疾病主要分為四類：１.激素分泌過多—內分泌功能亢進，分為原發性和繼發性；２.激素分泌過少--內分泌功能減退也分為原發性功能低減—靶腺激素分泌過少繼發性功能低減—下丘腦垂體釋放激素過少３.生成不正常激素４.激素不反響綜合征—激素受體或受體后缺陷第二頁，共四十頁。典型的內分泌診斷應該包括：功能診斷病因診斷病理診斷疾病的合并癥和并發癥第三頁，共四十頁。診斷內分泌疾病的程序：首先明確內分泌功能狀況〔分為亢進，正常，減退或衰竭〕，其次確定內分泌功能紊亂的部位，再次確定病因和病理診斷，另外需要明確內分泌功能衰竭的誘因，最后要明確包括受累器官及其功能和代謝紊亂狀況等在內的全身并發癥。第四頁，共四十頁。內分泌疾病中的常見病等糖尿病甲狀腺疾病〔甲亢，甲減等〕高血壓〔內分泌性高血壓〕等其他如骨質疏松，甲旁亢〔減〕，垂體下丘腦疾病等等相對罕見。第五頁，共四十頁。主訴:1.糖尿病往往病史長,病情比較復雜.主訴需要精練,要高度凝練.2.發現血糖高2天.(FBG,2hPBG,OGTT)3.診為糖尿病10年.4.發現尿糖陽性5年.??第六頁，共四十頁。糖尿病臨床表現:1.尿量增多(多尿)2.飲水量增多(多飲)3.飲食量增多(多食)4.體重下降-------三多一少注意:1.要有時間觀念(尿量,體重).2.要有量化的概念(喝水,尿量的量化)3.注意伴隨病癥4.分清輕重緩急(分型,急性并發癥)5.有可能病癥比較隱匿,不要以偏蓋全.第七頁，共四十頁。糖尿病的診斷標準：1999年WHO公布的診斷標準：糖尿病病癥+任意時間血漿葡萄糖水平11.1mmol/L〔200mg/dL〕或空腹血漿葡萄糖水平〔FPG〕7.0mmol/L〔126mg/dL〕或OGTT試驗中，2h血漿葡萄糖〔PG〕11.1mmol/L〔200mg/dL〕上述結果須在另一天復查證實注意:1.引用血糖時要注意單位要統一,2.要說明具體的時間段空腹還是餐后等等.3.另外還要說明是指血還是靜脈血糖.第八頁，共四十頁。糖尿病分型I、1型糖尿病

A.免疫性

B.特發性II、2型糖尿病III、其他特異型

A.B細胞功能基因缺陷

B.胰島素作用的基因異常

C.胰腺外分泌疾病

D.內分泌疾病

E.藥物或化學制劑所致的糖尿病

F.感染

G.非常見的免疫介導的糖尿病

H.并有糖尿病的其他遺傳綜合征IV、妊娠糖尿病第九頁，共四十頁。糖尿病定型的問診內容:發病年齡起病的情況與誘因等是否肥胖，有無代謝綜合征(2型)家族史等等1型糖尿病患者的體液中存在針對胰島B細胞的單株抗體；易伴隨其他自身免疫病如Graves病、橋本甲狀腺炎及阿迪森病。第十頁，共四十頁。*出現以下情況時，需要考慮到有糖尿病的可能：1.疲倦乏力，頭暈，頭脹；2.創口感染不易愈合；3.容易患癤與癰；4.中年以后發生結核感染，容易進展而且久治不愈；5.皮膚瘙癢，尤其是外陰瘙癢；6.皮膚感覺異常，如麻木，疼痛，蟻爬感，甚至感覺消失；7.出汗異常，如無明顯誘因下出現大汗淋漓，半邊或半截身體出汗；8.無明顯誘因下出現視力下降或有霧狀感；9.性功能障礙；10.食欲突然增加，容易饑餓，甚至出現低血糖反響，身體發胖等。尿糖陽性的鑒別診斷第十一頁，共四十頁。糖尿病微血管和大血管并發癥并發癥后果危險因素典型病癥微血管并發癥腎病腎衰視網膜病變失明高血糖、病程神經病變喪失勞動能力大血管病變心血管病變冠心病、心梗肥胖、高血壓腦血管病變腦血栓、腦出血吸煙、高血脂周圍血管病變壞疽、截肢遺傳、家族史第十二頁，共四十頁。一般情況的問診:吃,喝,拉,撒,睡內分泌必問的五項內容糖尿病本身病癥中已經占了3項拉—大便如何,有無便秘睡---有無失眠.體重有無改變如為1型還需要問有無合并其他自身免疫性疾病的病癥與體征.第十三頁，共四十頁。糖尿病的治療五駕馬車

飲食(飲食熱卡的計算)

運動(有氧運動)

宣教藥物治療監測(監測的內容)注意:1.飲食控制是否嚴格,要適當有具體內容.2.是否經常參加運動鍛煉等良好的生活習慣.3.藥物治療要說明藥名,劑量,以及伴隨治療等.

北方的病人常常會用中成藥合劑,其中可能會有西藥,也要了解劑量國人對中藥的認識誤區.4.要了解是否進行監測以及內容.可以了解其病情的控制程度以及病情的進展情況.第十四頁，共四十頁。口服降糖藥物的作用機制、主要副作用和適應癥

第十五頁，共四十頁。胰島素主要種類：按制劑種類來分：動物胰島素、基因合成人胰島素、基因合成胰島素類似物；按作用時間分類：超短效胰島素、短效胰島素、中效胰島素、長效胰島素和超長效胰島素。胰島素治療副作用：低血糖、體重增加、局部和全身過敏反響、水鈉潴留、視物模糊第十六頁，共四十頁。糖尿病患者的控制情況(監測)血糖：HbA1c<7%空腹血糖：80-120mg/dl餐后2小時血糖<180mg/dl血壓：任何時候均<130/80mmHg血脂：低密度脂蛋白〔LDL〕<100mg/dl總膽固醇〔CHO〕<180mg/dl甘油三酯〔TG〕<200mg/dl高密度脂蛋白〔HDL〕>45mg/dl第十七頁，共四十頁。既往史:是否為巨大兒/巨大兒娩出史?

是否有激素或特殊藥物食物服用史?

有無胰腺炎或胰腺外傷/手術史?

有無高血壓,心臟病,高脂血癥,尤其是肥胖患者尤為重要?家族史:有無糖尿病史?

有無自身免疫性內分泌疾病史?第十八頁，共四十頁。警惕低血糖1.定義:低血糖癥是指血糖低于正常低限引起相應病癥與體征。靜脈血漿葡萄糖氧化酶法測定血糖正常值空腹血糖60～100mg/dl〔3.3～5.6mmol/l〕；低血糖是指血糖低于50mg/dl〔2.8mmol/l〕2.低血糖反響：有臨床病癥，血糖多低但亦可不低；低血糖：血糖低，多有病癥，但亦可無病癥；低血糖癥：既有血糖低，又有臨床病癥。本卷須知:老人,心臟病患者,腎病者,酗酒者陣發性神經精神異常,不明原因昏迷病史中要注意婚育史,肝臟病史,用藥史,家族史第十九頁，共四十頁。體重異常的問診要點

體重增減的情況與變化時間體重變化前后的精神，體力，食欲，飲食，活動量，睡眠，性格，智能等有無變化。體重變化前后的各系統回憶，有無慢性消耗性疾病。肥胖時一定要問有無代謝綜合征的問題第二十頁，共四十頁。肥胖的病因分類及臨床特點：⑴單純性肥胖—常有肥胖家族史及營養過度史，均勻性肥胖，無內分泌代謝疾病。⑵下丘腦性肥胖—多為均勻性進行性肥胖，可伴飲水、進食、體溫、睡眠及智力精神異常，可伴其它內分泌疾病。⑶庫欣氏綜合征：向心性肥胖、多血質、皮膚紫紋、高血壓、低血鉀、鹼中毒，可伴糖尿病或骨質疏松。⑷甲狀腺功能低減：表情呆板、動作緩慢、語慢聲低、畏寒少汗、皮膚黃白粗厚、不可凹性水腫、毛發稀疏、便秘。⑸男性性功能低減：第二性征差、女性型脂肪分布。第二十一頁，共四十頁。IDF代謝綜合征的新標準強調以中心型肥胖作為根本條件〔根據腰圍判斷〕合并以下4項指標中的任意2項：TG水平升高，＞150mg/dl〔1.7mmol/L〕HDL水平降低。男性＜40mg/dl〔0.9mmol/L〕，女性＜50mg/dl〔1.1mmol/L〕，或已經接受治療。血壓升高，收縮壓≥130mmHg或舒張壓≥85mmHg，或已經接受治療或此前已經診斷為高血壓。空腹血糖水平增高，FBG≥100mg/dl〔5.6mmol/L〕，為明確有無糖尿病那么強烈推薦口服葡萄糖耐量試驗〔OGTT〕，但是OGTT在診斷代謝綜合征時并非必需。**黑棘皮病變〔查體必須要查的工程〕**女性務必要查汗毛有無加重第二十二頁，共四十頁。消瘦的病因分類及臨床特點：營養不良性消瘦—有食源缺乏、食欲下降或消化、吸收、利用障礙史，去除營養不良因素后，病癥可明顯緩解，無其它器質或精神性疾病。⑵慢性消耗性疾病結核病：低熱盜汗、咳嗽咯血。慢性肝炎：乏力納差、惡心腹脹、肝區疼痛、可有黃疸低熱。惡性腫瘤：惡病質、各種腫瘤特有病癥及體征。⑶內分泌疾病甲狀腺功能亢進：畏熱多汗、性情急躁、震顫多動、心悸、多食多便、突眼、甲狀腺腫。阿狄森病〔慢性腎上腺皮質功能低減〕：皮膚粘膜色素沉著、乏力納差、低血壓、低血糖、抵抗力下降。⑷神經性厭食—年輕女性多見，對進食有成見，消瘦明顯，但一般情況較好，常有閉經，無其它器質或精神性疾病。第二十三頁，共四十頁。查體:1.BMI(體重與身高)2.肥胖癥:

向心性肥胖?

代謝綜合征的特征性體征:黑棘皮病變女性:PCOS多毛3.急性并發癥的體征:

酮癥脫水癥意識障礙有無出汗(部位)

第二十四頁，共四十頁。甲狀腺疾病定義：甲狀腺毒癥(thyrotoxicosis):甲狀腺內外各種原因引起。甲狀腺功能亢進癥(hyperthyroidism)甲狀腺本身病變引起。甲狀腺疾病的診治過程中要注意：甲狀腺功能診斷甲狀腺的病因診斷甲狀腺病理甲狀腺疾病的合并癥和并發癥第二十五頁，共四十頁。甲狀腺的病因1.甲狀腺性〔毒性彌漫性甲狀腺腫，毒性結節性甲狀腫，功能自主性腺瘤，碘致甲亢〔人為補碘〕，甲狀腺炎，甲狀腺癌，等〕2.垂體性〔腺瘤，甲狀腺激素抵抗綜合征〕3.婦產科情況〔產后甲狀腺炎，葡萄胎及絨癌等〕4.小兒甲亢5.醫原性6.亞臨床甲亢第二十六頁，共四十頁。甲亢主要合并癥甲狀腺危象〔甲亢危象)甲亢心臟病甲狀腺相關性眼病〔內分泌眼病〕甲亢常見的眼癥VonGraefe征—上瞼后縮向下看時眼瞼不能隨眼球下閉角膜上緣以上鞏膜露出Mobius征—眼球聚合力差輻輳減弱Stellwag征—因眼瞼后縮眼裂增寬瞬目減少Joffroy征—向上看時前額皮膚不能皺起甲狀腺功能亢進性肌病甲亢合并周期性麻痹等第二十七頁，共四十頁。甲亢治療方法以及適應癥

硫脲類抗甲狀腺藥長期療法，甲狀腺次全切除手術，放射性碘治療，介入栓塞和傳統中醫治療。第二十八頁，共四十頁。甲亢治療適應癥藥物治療適應證：病情輕，病程短，甲狀腺小，兒童和老年，伴妊娠，嚴重突眼等甲亢患者；甲狀腺次全切除的適應證包括結甲腫大有壓迫病癥，胸骨后甲狀腺，藥物治后復發等；放射性碘治療的適應證包括25歲以上，甲狀腺中等大，特別對藥物過敏者，重度突眼活動期不主張用。第二十九頁，共四十頁。辨證的處理病癥與生化檢查關系老年人與小孩的病癥往往不典型而貽誤診斷激素與游離激素的概念小孩的生化檢查水平往往偏高，故診斷要密切結合臨床表現TSH水平和甲狀腺軸低T3綜合征注意復查甲功和長期的隨訪合并或多發自身免疫性疾病第三十頁，共四十頁。病歷簡介張某，女24歲，公司會計，2005年2月6日因“一月來消瘦，20幾天來心慌、怕熱、食量增多〞來醫院就診，患者平素工作較忙，近年每于月末及年終加班加點工作以后常有頭暈、失眠。一個半月前，周圍同事發現患者逐漸消瘦，20幾天來，病人常覺心慌，起初在活動以后明顯，漸漸出現在休息時測量脈搏每分鐘100次以上。第三十一頁，共四十頁。與此同時，常覺手抖，持筆寫字或拿筷子時更厲害，并覺容易累、怕熱、愛出汗，易急躁，食量明顯增多，主食從病前的每天5～6量，逐漸增加至每天1斤左右，兩餐間還需要吃些零食，人漸消瘦，1月內體重下降了約10斤。第三十二頁，共四十頁。病后常有失眠，大便次數每日2～3次，有時5～6次，均為成形便。曾服過中藥，效果不明顯。既往史：過去身體健康。個人史：12歲月經初潮，平時月經規那么，近2月經期延長，間隔短，血量少；未婚。家族史：母親在年輕時因“大脖子病〞做過手術。第三十三頁，共四十頁。體格檢查身高167厘米，體重47公斤，體溫攝氏37.4℃。表情較緊張，多語，好動，皮膚有汗，雙手平伸時有細微顫抖，雙眼球均稍突出，咂眼少，視物清楚，甲狀腺稍大，質地軟，未捫及結節；心律整齊，104次/分，心音搏動強而有力，血壓136/68。手指可疑杵狀，雙側脛骨前方有局限的片狀上下不平的暗紅腫脹斑，無觸痛。蹲