STEMI的診治流程及溶栓治療一、心肌梗死分型

1型：自發性心肌梗死2型：繼發于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：經皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關心肌梗死

2STEMI的診治流程及溶栓治療二、STEMI的診斷和危險分層（一）臨床評估1．病史采集（略）2．體格檢查（略）3STEMI的診治流程及溶栓治療（二）實驗室檢查1．心電圖對疑似STEMI的胸痛患者，應在首次醫療接觸（FMC）后10min內記錄12導聯心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時需加做V3R～V5R和V7～V9導聯]。典型的STEMI早期心電圖表現為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在10～30min后復查。與既往心電圖進行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。建議盡早開始心電監測，以發現惡性心律失常。4STEMI的診治流程及溶栓治療2．血清心肌損傷標志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物，通常在STEMI癥狀發生后3～4h開始升高，11～24h達到峰值，并可持續升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態變化。溶栓治療后梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移（14h以內）。CK-MB測定也適于診斷再發心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。5STEMI的診治流程及溶栓治療3．影像學檢查超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層（Ⅰ，C）。鑒別診斷主動脈夾層急性心包炎急性肺動脈栓塞、氣胸消化道疾病（如反流性食管炎、膽囊炎）必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學檢查結果，而應盡早給予再灌注及其他相關治療。6STEMI的診治流程及溶栓治療（三）危險分層危險分層是一個連續的過程，需根據臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。7STEMI的診治流程及溶栓治療三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。1．縮短自發病至FMC（首次醫療接觸）的時間

應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療。縮短發病至FMC的時間、在醫療保護下到達醫院可明顯改善STEMI的預后（Ⅰ，A）。8STEMI的診治流程及溶栓治療2．縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心是縮短FMC（首次醫療接觸）至開通梗死相關動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時應盡可能在FMC后10min內完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經遠程無線系統將心電圖傳輸到相關醫院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優先將發病12h內的STEMI患者送至可行直接PCI的醫院（特別是FMC（首次醫療接觸）后90min內能實施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經到達無直接PCI條件醫院的患者，若能在FMC后120min內完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫院實施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。也可請有資質的醫生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫院進行直接PCI（Ⅱb，B）。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。9STEMI的診治流程及溶栓治療急性胸痛呼叫120或自行就診急救人員到達現場或醫院接診部門10分鐘內完成心電圖檢查確診STEMI,發病小于12小時PCI醫院直接PCI非PCI醫院評估120min內可轉至PCI醫院靜脈溶栓評估溶栓成功3-24h轉院行冠脈造影檢查盡早轉運至PCI醫院挽救性PCI是否是否10STEMI的診治流程及溶栓治療四、入院后一般處理所有STEMI患者應立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監測，及時發現和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機械并發癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時間隔5min重復1次，總量不宜超過15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導致心臟破裂、心律失常或心力衰竭。11STEMI的診治流程及溶栓治療五、再灌注治療（一）溶栓治療（二）介入治療（三）CABG（冠狀動脈旁路移植術也稱作冠脈搭橋術）12STEMI的診治流程及溶栓治療（一）溶栓治療1．總體考慮溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優于入院后溶栓。對發病3h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）。但目前我國大部分地區溶栓治療多在醫院內進行。13STEMI的診治流程及溶栓治療3．禁忌證

絕對禁忌證既往腦出血史或不明原因的卒中；已知腦血管結構異常；顱內惡性腫瘤；3個月內缺血性卒中（不包括4.5h內急性缺血性卒中）；可疑主動脈夾層；活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）；3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創傷；2個月內顱內或脊柱內外科手術；嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反應]。15STEMI的診治流程及溶栓治療

相對禁忌證：年齡≥75歲3個月前有缺血性卒中創傷（3周內）或持續＞10min心肺復蘇3周內接受過大手術4周內有內臟出血近期（2周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺妊娠不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變活動性消化性潰瘍正在使用抗凝藥物[國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大16STEMI的診治流程及溶栓治療17STEMI的診治流程及溶栓治療5．劑量和用法阿替普酶：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內持續靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60min持續靜脈滴注（最大劑量不超過35mg）。半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內滴完。替奈普酶：30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注（如體質量＜60kg，劑量為30mg；體質量每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg）。尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內靜脈滴入。溶栓結束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。重組人尿激酶原：20mg溶于10ml生理鹽水，3min內靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內靜脈滴完。18STEMI的診治流程及溶栓治療6．療效評估溶栓開始后60～180min內應密切監測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標包括：（1）60～90min內心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發病12h內，CK-MB酶峰提前到14h內。（3）2h內胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續閉塞（TIMI0～1級）。19STEMI的診治流程及溶栓治療7．溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期（3～24h內）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫院，在溶栓治療后應將患者轉運到有PCI條件的醫院（Ⅰ，A）。20STEMI的診治流程及溶栓治療8．出血并發癥及其處理溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血（0.9%～1.0%）。高齡、低體質量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。一旦發生顱內出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內壓；4h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U普通肝素）；出血時間異常可酌情輸入6～8U血小板。21STEMI的診治流程及溶栓治療（二）介入治療1．直接PCI根據以下情況作出直接PCI決策。Ⅰ類推薦（1）發病12h內（包括正后壁心肌梗死）或伴有新出現左束支傳導阻滯的患者（證據水平A）（2）伴心原性休克或心力衰竭，即使發病超過12h者（證據水平B）（3）常規支架置入（證據水平A）（4）一般患者優先選擇經橈動脈入路（證據水平B），重癥患者可考慮經股動脈入路22STEMI的診治流程及溶栓治療Ⅱa類推薦（1）發病12～24h內具有臨床和（或）心電圖進行性缺血證據（證據水平B）（2）除心原性休克或梗死相關動脈PCI后仍有持續性缺血外，應僅對梗死相關動脈病變行直接PCI（證據水平B）（3）冠狀動脈內血栓負荷大時建議應用導管血栓抽吸（證據水平B）（4）直接PCI時首選藥物洗脫支架（DES）（證據水平A）23STEMI的診治流程及溶栓治療Ⅲ類推薦（1）無血液動力學障礙患者，不應對非梗死相關血管進行急診PCI（證據水平C）；（2）發病超過24h、無心肌缺血、血液動力學和心電穩定的患者不宜行直接PCI（證據水平C）；（3）不推薦常規使用主動脈內氣囊反搏泵（IABP）（證據水平A）；（4）不主張常規使用血管遠端保護裝置（證據水平C）。24STEMI的診治流程及溶栓治療4．未接受早期再灌注治療STEMI患者的PCI（癥狀發病＞24h）病變適宜PCI且有再發心肌梗死、自發或誘發心肌缺血或心原性休克或血液動力學不穩定的患者建議行PCI治療（Ⅰ，B）。左心室射血分數（LVEF）＜40%、有心力衰竭、嚴重室性心律失常者應常規行PCI（Ⅱa，C）；STEMI急性發作時有臨床心力衰竭的證據，但發作后左心室功能尚可（LVEF＞40）的患者也應考慮行PCI（Ⅱa，C）。對無自發或誘發心肌缺血證據，但梗死相關動脈有嚴重狹窄者可于發病24h后行PCI（Ⅱb，C）。對梗死相關動脈完全閉塞、無癥狀的1～2支血管病變，無心肌缺血表現，血液動力學和心電穩定患者，不推薦發病24h后常規行PCI（Ⅲ，B）。25STEMI的診治流程及溶栓治療（三）CABG（冠脈搭橋術）當STEMI患者出現持續或反復缺血、心原性休克、嚴重心力衰竭，而冠狀動脈解剖特點不適合行PCI或出現心肌梗死機械并發癥（例如室間隔穿孔、游離壁破裂、乳頭肌斷裂）需外科手術修復時可選擇急診CABG。26STEMI的診治流程及溶栓治療THANKYOU27STEMI的診治流程及溶栓治療STEMI的診治流程及溶栓治療一、心肌梗死分型

1型：自發性心肌梗死2型：繼發于心肌氧供需失衡的心肌梗死3型：心臟性猝死4a型：經皮冠狀動脈介入治療（PCI）相關心肌梗死4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死5型：外科冠狀動脈旁路移植術（CABG）相關心肌梗死

29STEMI的診治流程及溶栓治療二、STEMI的診斷和危險分層（一）臨床評估1．病史采集（略）2．體格檢查（略）30STEMI的診治流程及溶栓治療（二）實驗室檢查1．心電圖對疑似STEMI的胸痛患者，應在首次醫療接觸（FMC）后10min內記錄12導聯心電圖[下壁和（或）正后壁心肌梗死時需加做V3R～V5R和V7～V9導聯]。典型的STEMI早期心電圖表現為ST段弓背向上抬高（呈單向曲線）伴或不伴病理性Q波、R波減低（正后壁心肌梗死時，ST段變化可以不明顯）。超急期心電圖可表現為異常高大且兩支不對稱的T波。首次心電圖不能明確診斷時，需在10～30min后復查。與既往心電圖進行比較有助于診斷。左束支阻滯患者發生心肌梗死時，心電圖診斷困難，需結合臨床情況仔細判斷。建議盡早開始心電監測，以發現惡性心律失常。31STEMI的診治流程及溶栓治療2．血清心肌損傷標志物cTn是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選心肌損傷標志物，通常在STEMI癥狀發生后3～4h開始升高，11～24h達到峰值，并可持續升高7～14d。肌酸激酶同工酶（CK-MB）對判斷心肌壞死的臨床特異性較高，STEMI時其測值超過正常上限并有動態變化。溶栓治療后梗死相關動脈開通時CK-MB峰值前移（14h以內）。CK-MB測定也適于診斷再發心肌梗死。肌紅蛋白測定有助于STEMI早期診斷，但特異性較差。32STEMI的診治流程及溶栓治療3．影像學檢查超聲心動圖等影像學檢查有助于對急性胸痛患者的鑒別診斷和危險分層（Ⅰ，C）。鑒別診斷主動脈夾層急性心包炎急性肺動脈栓塞、氣胸消化道疾病（如反流性食管炎、膽囊炎）必須指出，癥狀和心電圖能夠明確診斷STEMI的患者不需等待心肌損傷標志物和（或）影像學檢查結果，而應盡早給予再灌注及其他相關治療。33STEMI的診治流程及溶栓治療（三）危險分層危險分層是一個連續的過程，需根據臨床情況不斷更新最初的評估。高齡、女性、Killip分級Ⅱ～Ⅳ級、既往心肌梗死史、心房顫動（房顫）、前壁心肌梗死、肺部啰音、收縮壓＜100mmHg、心率＞100次/min、糖尿病、cTn明顯升高等是STEMI患者死亡風險增加的獨立危險因素。溶栓治療失敗、伴有右心室梗死和血液動力學異常的下壁STEMI患者病死率增高。合并機械性并發癥的STEMI患者死亡風險增大。冠狀動脈造影可為STEMI風險分層提供重要信息。34STEMI的診治流程及溶栓治療三、STEMI的急救流程早期、快速和完全地開通梗死相關動脈是改善STEMI患者預后的關鍵。1．縮短自發病至FMC（首次醫療接觸）的時間

應通過健康教育和媒體宣傳，使公眾了解急性心肌梗死的早期癥狀。教育患者在發生疑似心肌梗死癥狀（胸痛）后盡早呼叫"120"急救中心、及時就醫，避免因自行用藥或長時間多次評估癥狀而延誤治療。縮短發病至FMC的時間、在醫療保護下到達醫院可明顯改善STEMI的預后（Ⅰ，A）。35STEMI的診治流程及溶栓治療2．縮短自FMC至開通梗死相關動脈的時間建立區域協同救治網絡和規范化胸痛中心是縮短FMC（首次醫療接觸）至開通梗死相關動脈時間的有效手段（Ⅰ，B）。有條件時應盡可能在FMC后10min內完成首份心電圖記錄，并提前電話通知或經遠程無線系統將心電圖傳輸到相關醫院（Ⅰ，B）。確診后迅速分診，優先將發病12h內的STEMI患者送至可行直接PCI的醫院（特別是FMC（首次醫療接觸）后90min內能實施直接PCI者）（Ⅰ，A），并盡可能繞過急診室和冠心病監護病房或普通心臟病房直接將患者送入心導管室行直接PCI。對已經到達無直接PCI條件醫院的患者，若能在FMC后120min內完成轉運PCI，則應將患者轉運至可行PCI的醫院實施直接PCI（Ⅰ，B）（圖1）。也可請有資質的醫生到有PCI設備但不能獨立進行PCI的醫院進行直接PCI（Ⅱb，B）。應在公眾中普及心肌再灌注治療知識，以減少簽署手術知情同意書時的猶豫和延誤。36STEMI的診治流程及溶栓治療急性胸痛呼叫120或自行就診急救人員到達現場或醫院接診部門10分鐘內完成心電圖檢查確診STEMI,發病小于12小時PCI醫院直接PCI非PCI醫院評估120min內可轉至PCI醫院靜脈溶栓評估溶栓成功3-24h轉院行冠脈造影檢查盡早轉運至PCI醫院挽救性PCI是否是否37STEMI的診治流程及溶栓治療四、入院后一般處理所有STEMI患者應立即給予吸氧和心電、血壓和血氧飽和度監測，及時發現和處理心律失常、血液動力學異常和低氧血癥。合并左心衰竭（肺水腫）和（或）機械并發癥的患者常伴嚴重低氧血癥，需面罩加壓給氧或氣管插管并機械通氣（Ⅰ，C）。STEMI伴劇烈胸痛患者應迅速給予有效鎮痛劑，如靜脈注射嗎啡3mg，必要時間隔5min重復1次，總量不宜超過15mg。但嗎啡可引起低血壓和呼吸抑制，并降低P2Y12受體拮抗劑的抗血小板作用。注意保持患者大便通暢，必要時使用緩瀉劑，避免用力排便導致心臟破裂、心律失常或心力衰竭。38STEMI的診治流程及溶栓治療五、再灌注治療（一）溶栓治療（二）介入治療（三）CABG（冠狀動脈旁路移植術也稱作冠脈搭橋術）39STEMI的診治流程及溶栓治療（一）溶栓治療1．總體考慮溶栓治療快速、簡便，在不具備PCI條件的醫院或因各種原因使FMC至PCI時間明顯延遲時，對有適應證的STEMI患者，靜脈內溶栓仍是較好的選擇。院前溶栓效果優于入院后溶栓。對發病3h內的患者，溶栓治療的即刻療效與直接PCI基本相似；有條件時可在救護車上開始溶栓治療（Ⅱa，A）。但目前我國大部分地區溶栓治療多在醫院內進行。40STEMI的診治流程及溶栓治療3．禁忌證

絕對禁忌證既往腦出血史或不明原因的卒中；已知腦血管結構異常；顱內惡性腫瘤；3個月內缺血性卒中（不包括4.5h內急性缺血性卒中）；可疑主動脈夾層；活動性出血或出血素質（不包括月經來潮）；3個月內嚴重頭部閉合傷或面部創傷；2個月內顱內或脊柱內外科手術；嚴重未控制的高血壓[收縮壓＞180mmHg和（或）舒張壓＞110mmHg，對緊急治療無反應]。42STEMI的診治流程及溶栓治療

相對禁忌證：年齡≥75歲3個月前有缺血性卒中創傷（3周內）或持續＞10min心肺復蘇3周內接受過大手術4周內有內臟出血近期（2周內）不能壓迫止血部位的大血管穿刺妊娠不符合絕對禁忌證的已知其他顱內病變活動性消化性潰瘍正在使用抗凝藥物[國際標準化比值（INR）水平越高，出血風險越大43STEMI的診治流程及溶栓治療44STEMI的診治流程及溶栓治療5．劑量和用法阿替普酶：全量90min加速給藥法：首先靜脈推注15mg，隨后0.75mg/kg在30min內持續靜脈滴注（最大劑量不超過50mg），繼之0.5mg/kg于60min持續靜脈滴注（最大劑量不超過35mg）。半量給藥法：50mg溶于50ml專用溶劑，首先靜脈推注8mg，其余42mg于90min內滴完。替奈普酶：30～50mg溶于10ml生理鹽水中，靜脈推注（如體質量＜60kg，劑量為30mg；體質量每增加10kg，劑量增加5mg，最大劑量為50mg）。尿激酶：150萬U溶于100ml生理鹽水，30min內靜脈滴入。溶栓結束后12h皮下注射普通肝素7500U或低分子肝素，共3～5d。重組人尿激酶原：20mg溶于10ml生理鹽水，3min內靜脈推注，繼以30mg溶于90ml生理鹽水，30min內靜脈滴完。45STEMI的診治流程及溶栓治療6．療效評估溶栓開始后60～180min內應密切監測臨床癥狀、心電圖ST段變化及心律失常。血管再通的間接判定指標包括：（1）60～90min內心電圖抬高的ST段至少回落50%。（2）cTn峰值提前至發病12h內，CK-MB酶峰提前到14h內。（3）2h內胸痛癥狀明顯緩解。（4）2～3h內出現再灌注心律失常，如加速性室性自主心律、房室傳導阻滯（AVB）、束支阻滯突然改善或消失，或下壁心肌梗死患者出現一過性竇性心動過緩、竇房傳導阻滯，伴或不伴低血壓。冠狀動脈造影判斷標準：心肌梗死溶栓（TIMI）2或3級血流表示血管再通，TIMI3級為完全性再通，溶栓失敗則梗死相關血管持續閉塞（TIMI0～1級）。46STEMI的診治流程及溶栓治療7．溶栓后處理對于溶栓后患者，無論臨床判斷是否再通，均應早期（3～24h內）進行旨在介入治療的冠狀動脈造影；溶栓后PCI的最佳時機仍有待進一步研究。無冠狀動脈造影和（或）PCI條件的醫院，在溶栓治療后應將患者轉運到有PCI條件的醫院（Ⅰ，A）。47STEMI的診治流程及溶栓治療8．出血并發癥及其處理溶栓治療的主要風險是出血，尤其是顱內出血（0.9%～1.0%）。高齡、低體質量、女性、既往腦血管疾病史、入院時血壓升高是顱內出血的主要危險因素。一旦發生顱內出血，應立即停止溶栓和抗栓治療；進行急診CT或磁共振檢查；測定紅細胞比容、血紅蛋白、凝血酶原、活化部分凝血活酶時間（APTT）、血小板計數和纖維蛋白原、D-二聚體，并檢測血型及交叉配血。治療措施包括降低顱內壓；4h內使用過普通肝素的患者，推薦用魚精蛋白中和（1mg魚精蛋白中和100U普通肝素）；出血時間異常可酌情輸入6～8U血小板。48STEMI的診治流程及溶栓治療（二）介入治療1．直接PCI根據以下情況作出直接P