醫(yī)療安全怎樣管理制度總則一、目的為了加強(qiáng)醫(yī)療安全管理，保障患者的生命安全和身體健康，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，制定本制度。醫(yī)療安全是醫(yī)療工作的核心，是醫(yī)院生存和發(fā)展的基礎(chǔ)，必須高度重視并切實(shí)做好。二、適用范圍本制度適用于醫(yī)院內(nèi)所有醫(yī)療活動(dòng)，包括門診、住院、手術(shù)、急救等各個(gè)環(huán)節(jié)。三、管理原則1.預(yù)防為主：堅(jiān)持預(yù)防為主的方針，加強(qiáng)醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)警，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。2.全員參與：醫(yī)療安全是全體醫(yī)務(wù)人員的共同責(zé)任，必須充分調(diào)動(dòng)全體醫(yī)務(wù)人員的積極性和主動(dòng)性，共同參與醫(yī)療安全管理。3.持續(xù)改進(jìn)：醫(yī)療安全管理是一個(gè)持續(xù)改進(jìn)的過程，必須不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，完善管理措施，提高管理水平。4.依法管理：醫(yī)療安全管理必須遵守國家法律法規(guī)和醫(yī)院的規(guī)章制度，依法依規(guī)進(jìn)行管理。四、管理機(jī)構(gòu)與職責(zé)1.醫(yī)院成立醫(yī)療安全管理委員會(huì)，負(fù)責(zé)醫(yī)院醫(yī)療安全管理的領(lǐng)導(dǎo)和決策。委員會(huì)主任由院長擔(dān)任，副主任由分管醫(yī)療的副院長擔(dān)任，成員包括醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科、設(shè)備科、藥劑科等相關(guān)部門的負(fù)責(zé)人。2.醫(yī)務(wù)處是醫(yī)療安全管理的職能部門，負(fù)責(zé)醫(yī)療安全管理的日常工作。具體職責(zé)包括：（1）制定醫(yī)療安全管理制度和規(guī)范，并監(jiān)督執(zhí)行。（2）組織醫(yī)療安全培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療安全意識(shí)和技能。（3）開展醫(yī)療安全檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除安全隱患。（4）處理醫(yī)療安全事件，協(xié)調(diào)相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查和處理，并及時(shí)向醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)報(bào)告。（5）收集和分析醫(yī)療安全信息，提出改進(jìn)措施和建議。3.護(hù)理部負(fù)責(zé)護(hù)理安全管理工作，具體職責(zé)包括：（1）制定護(hù)理安全管理制度和規(guī)范，并監(jiān)督執(zhí)行。（2）組織護(hù)理安全培訓(xùn)和教育，提高護(hù)士的護(hù)理安全意識(shí)和技能。（3）開展護(hù)理安全檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除護(hù)理安全隱患。（4）處理護(hù)理安全事件，協(xié)調(diào)相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查和處理，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。（5）收集和分析護(hù)理安全信息，提出改進(jìn)措施和建議。4.院感科負(fù)責(zé)醫(yī)院感染管理工作，具體職責(zé)包括：（1）制定醫(yī)院感染管理制度和規(guī)范，并監(jiān)督執(zhí)行。（2）組織醫(yī)院感染培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染防控意識(shí)和技能。（3）開展醫(yī)院感染監(jiān)測和檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除醫(yī)院感染隱患。（4）處理醫(yī)院感染事件，協(xié)調(diào)相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查和處理，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。（5）收集和分析醫(yī)院感染信息，提出改進(jìn)措施和建議。5.設(shè)備科負(fù)責(zé)醫(yī)療設(shè)備的安全管理工作，具體職責(zé)包括：（1）制定醫(yī)療設(shè)備管理制度和規(guī)范，并監(jiān)督執(zhí)行。（2）組織醫(yī)療設(shè)備安全培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療設(shè)備安全意識(shí)和技能。（3）開展醫(yī)療設(shè)備安全檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除醫(yī)療設(shè)備安全隱患。（4）處理醫(yī)療設(shè)備安全事件，協(xié)調(diào)相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查和處理，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。（5）收集和分析醫(yī)療設(shè)備安全信息，提出改進(jìn)措施和建議。6.藥劑科負(fù)責(zé)藥品的安全管理工作，具體職責(zé)包括：（1）制定藥品管理制度和規(guī)范，并監(jiān)督執(zhí)行。（2）組織藥品安全培訓(xùn)和教育，提高醫(yī)務(wù)人員的藥品安全意識(shí)和技能。（3）開展藥品安全檢查和評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除藥品安全隱患。（4）處理藥品安全事件，協(xié)調(diào)相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查和處理，并及時(shí)向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。（5）收集和分析藥品安全信息，提出改進(jìn)措施和建議。五、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)管理1.風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估（1）醫(yī)院定期開展醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)醫(yī)療活動(dòng)中的各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行全面分析，識(shí)別潛在的安全風(fēng)險(xiǎn)。（2）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的內(nèi)容包括但不限于醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療設(shè)備風(fēng)險(xiǎn)、藥品風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)院感染風(fēng)險(xiǎn)、醫(yī)療糾紛風(fēng)險(xiǎn)等。（3）風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的方法可以采用問卷調(diào)查、現(xiàn)場檢查、數(shù)據(jù)分析等多種方式，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的方法。2.風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警（1）根據(jù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的結(jié)果，制定風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，及時(shí)向相關(guān)部門和人員發(fā)出預(yù)警信號(hào)。（2）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的內(nèi)容包括風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)、風(fēng)險(xiǎn)描述、應(yīng)對(duì)措施等。（3）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警的方式可以采用書面通知、會(huì)議通報(bào)、電子郵件等多種方式，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的方式。3.風(fēng)險(xiǎn)控制（1）針對(duì)識(shí)別出的安全風(fēng)險(xiǎn)，制定相應(yīng)的控制措施，明確責(zé)任部門和責(zé)任人，確保風(fēng)險(xiǎn)得到有效控制。（2）風(fēng)險(xiǎn)控制的措施包括但不限于加強(qiáng)培訓(xùn)教育、完善管理制度、改進(jìn)工作流程、加強(qiáng)監(jiān)督檢查等。（3）對(duì)風(fēng)險(xiǎn)控制措施的實(shí)施情況進(jìn)行跟蹤和評(píng)估，及時(shí)調(diào)整和完善控制措施。六、醫(yī)療安全培訓(xùn)與教育1.培訓(xùn)內(nèi)容（1）法律法規(guī)：包括《中華人民共和國執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》等相關(guān)法律法規(guī)。（2）規(guī)章制度：包括醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療安全管理制度、診療規(guī)范、護(hù)理常規(guī)等。（3）醫(yī)療技術(shù)：包括常見疾病的診斷和治療、手術(shù)操作規(guī)范、急救技能等。（4）醫(yī)院感染：包括醫(yī)院感染的預(yù)防和控制、消毒隔離技術(shù)等。（5）醫(yī)療糾紛處理：包括醫(yī)療糾紛的預(yù)防和處理、醫(yī)患溝通技巧等。2.培訓(xùn)方式（1）集中培訓(xùn)：定期組織醫(yī)務(wù)人員參加集中培訓(xùn)，由相關(guān)部門的專家進(jìn)行授課。（2）崗位培訓(xùn)：根據(jù)醫(yī)務(wù)人員的崗位需求，進(jìn)行有針對(duì)性的崗位培訓(xùn)，由科室負(fù)責(zé)人或帶教老師進(jìn)行指導(dǎo)。（3）自學(xué)：鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員利用業(yè)余時(shí)間進(jìn)行自學(xué)，通過閱讀相關(guān)書籍、雜志、網(wǎng)站等方式，不斷提高自己的醫(yī)療安全意識(shí)和技能。3.培訓(xùn)考核（1）對(duì)醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)情況進(jìn)行考核，考核結(jié)果作為醫(yī)務(wù)人員績效考核的重要依據(jù)。（2）考核方式可以采用筆試、操作考核、案例分析等多種方式，根據(jù)實(shí)際情況選擇合適的方式。（3）對(duì)考核不合格的醫(yī)務(wù)人員，要求其參加補(bǔ)考或重新培訓(xùn)，直到考核合格為止。七、醫(yī)療安全檢查與評(píng)估1.檢查內(nèi)容（1）醫(yī)療質(zhì)量管理：包括病歷書寫、醫(yī)療技術(shù)操作規(guī)范、醫(yī)療糾紛處理等。（2）醫(yī)療安全管理：包括醫(yī)療安全制度執(zhí)行情況、醫(yī)療安全風(fēng)險(xiǎn)防范措施落實(shí)情況、醫(yī)療安全事件處理情況等。（3）醫(yī)院感染管理：包括醫(yī)院感染監(jiān)測、消毒隔離措施落實(shí)情況、醫(yī)院感染事件處理情況等。（4）醫(yī)療設(shè)備管理：包括醫(yī)療設(shè)備的維護(hù)保養(yǎng)、使用管理、安全檢測等。（5）藥品管理：包括藥品的采購、儲(chǔ)存、使用管理、藥品不良反應(yīng)監(jiān)測等。2.檢查方式（1）定期檢查：醫(yī)院定期組織醫(yī)療安全檢查，一般每年不少于兩次。（2）專項(xiàng)檢查：針對(duì)醫(yī)療安全管理中的重點(diǎn)問題或薄弱環(huán)節(jié)，組織專項(xiàng)檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決問題。（3）日常檢查：由醫(yī)務(wù)處、護(hù)理部、院感科等相關(guān)部門的工作人員進(jìn)行日常檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療安全隱患。3.評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)（1）制定醫(yī)療安全檢查評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，明確檢查項(xiàng)目、檢查方法、評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)等。（2）檢查評(píng)估結(jié)果采用評(píng)分制，滿分為100分，根據(jù)得分情況評(píng)定為優(yōu)秀、良好、合格、不合格四個(gè)等級(jí)。（3）對(duì)檢查評(píng)估中發(fā)現(xiàn)的問題，及時(shí)進(jìn)行整改，并跟蹤整改情況，確保問題得到有效解決。八、醫(yī)療安全事件報(bào)告與處理1.事件報(bào)告（1）醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)醫(yī)療安全事件后，應(yīng)立即向科室負(fù)責(zé)人報(bào)告，并在24小時(shí)內(nèi)填寫《醫(yī)療安全事件報(bào)告表》，上報(bào)醫(yī)務(wù)處。（2）醫(yī)務(wù)處接到報(bào)告后，應(yīng)及時(shí)組織相關(guān)部門進(jìn)行調(diào)查處理，并在7個(gè)工作日內(nèi)將調(diào)查處理結(jié)果書面報(bào)告醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)。（3）對(duì)于重大醫(yī)療安全事件，醫(yī)務(wù)處應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)，并在24小時(shí)內(nèi)向上級(jí)衛(wèi)生行政部門報(bào)告。2.事件調(diào)查（1）醫(yī)療安全事件調(diào)查由醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)組織，相關(guān)部門參與。（2）調(diào)查人員應(yīng)認(rèn)真收集證據(jù)，查明事件發(fā)生的原因、經(jīng)過和責(zé)任，并提出處理意見和改進(jìn)措施。（3）調(diào)查結(jié)束后，應(yīng)形成調(diào)查報(bào)告，報(bào)醫(yī)院醫(yī)療安全管理委員會(huì)審議。3.事件處理（1）根據(jù)事件的性質(zhì)和嚴(yán)重程度，對(duì)相關(guān)責(zé)任人進(jìn)行處理。處理方式包括批評(píng)教育、責(zé)令改正、暫停執(zhí)業(yè)、吊銷執(zhí)業(yè)證書等。（2）對(duì)事件中存在的安全隱患，及時(shí)進(jìn)行整改，消除安全隱患。（3）對(duì)事件中受到傷害的患者，及時(shí)進(jìn)行救治和安撫，依法維護(hù)患者的合法權(quán)益。九、醫(yī)療安全信息管理1.信息收集（1）醫(yī)院建立醫(yī)療安全信息收集制度，收集醫(yī)療安全相關(guān)的各種信息，包括醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛、醫(yī)療差錯(cuò)、醫(yī)院感染等。（2）信息收集的渠道包括病歷、醫(yī)療文書、患者投訴、醫(yī)務(wù)人員報(bào)告等。（3）對(duì)收集到的信息進(jìn)行分類、整理和分析，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和解決醫(yī)療安全問題。2.信息報(bào)告（1）按照國家有關(guān)規(guī)定，及時(shí)向衛(wèi)生行政部門報(bào)告醫(yī)療安全信息。（2）