工傷職工住院治療協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系電話：________________乙方（工傷職工）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________家庭地址：________________聯系電話：________________鑒于乙方在工作過程中遭受工傷，需要住院進行治療，甲乙雙方經友好協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就乙方工傷住院治療事宜達成如下協議：一、治療內容及方式1.治療內容：甲方負責對乙方因工傷所造成的身體損傷進行全面的檢查、診斷和治療，包括但不限于傷口處理、骨折復位固定、康復治療等，具體治療方案應根據乙方的傷情及專業醫學判斷確定。2.治療方式：乙方應在甲方指定的病房接受住院治療，甲方應安排具備相應資質和經驗的醫護人員為乙方提供醫療服務。在治療過程中，甲方應根據乙方的病情變化及時調整治療方案，確保治療效果。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權要求乙方如實提供與工傷相關的病史、癥狀等信息，以便準確診斷和治療。根據乙方的病情及治療需要，合理安排檢查、治療項目，并有權按照國家及地方有關規定收取相應的醫療費用。2.義務按照國家醫療衛生管理相關法律法規及醫療行業規范，為乙方提供優質、安全、有效的醫療服務。配備足夠數量、合格的醫護人員負責乙方的治療和護理工作，制定詳細的治療計劃，并嚴格按照計劃實施治療。對乙方的病情變化及時進行觀察和記錄，如遇重大病情變化或緊急情況，應立即采取相應的醫療措施，并及時通知乙方及其家屬。為乙方提供必要的醫療設施和條件，確保治療環境符合衛生標準。妥善保管乙方的病歷、檢查報告、治療記錄等醫療資料，不得擅自篡改或銷毀。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、預后情況等醫療信息。有權要求甲方按照約定的治療方案進行治療，如對治療方案有異議，有權與甲方進行溝通協商。在病情允許的情況下，有權自主選擇治療方式和醫護人員（在甲方提供的范圍內）。2.義務如實向甲方陳述自己的工傷經過、癥狀等相關情況，積極配合甲方的檢查、診斷和治療工作。按照甲方的要求按時服藥、接受治療和護理，不得擅自中斷或變更治療方案。遵守醫院的規章制度，愛護醫院的醫療設施和設備，保持病房的整潔衛生。按照本協議約定及時支付醫療費用。三、醫療費用及支付方式1.醫療費用：乙方工傷住院治療期間所發生的醫療費用，按照國家及地方有關工傷保險政策規定由工傷保險基金支付的部分，由甲方按照規定向工傷保險經辦機構申報結算；應由乙方個人承擔的部分，由乙方自行支付。2.支付方式乙方應在辦理住院手續時，向甲方預交一定數額的押金，具體金額由甲方根據乙方的病情及治療預計費用確定。在治療過程中，如乙方的醫療費用超出預交押金數額，乙方應及時補交押金。出院時，甲乙雙方按照上述費用承擔規定進行結算，多退少補。四、住院期限及出院標準1.住院期限：乙方的住院期限根據其傷情及治療需要確定，具體以醫生的診斷和建議為準。甲方應盡量縮短乙方的住院時間，在保證治療效果的前提下，促進乙方早日康復出院。2.出院標準：乙方達到以下標準時，甲方應同意其出院：乙方的傷情經治療后，已基本穩定，傷口愈合良好，無明顯感染跡象。骨折部位已達到臨床愈合標準，經影像學檢查顯示骨折線模糊或有連續性骨痂形成。乙方的身體功能經過康復治療后，已恢復到能夠滿足日常生活基本需求的程度。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照國家醫療衛生管理相關法律法規及醫療行業規范為乙方提供醫療服務，導致乙方病情加重或出現其他不良后果的，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于乙方因此增加的醫療費用、誤工費、護理費等。若甲方擅自篡改或銷毀乙方的醫療資料，導致乙方無法正常進行后續治療或影響工傷認定、勞動能力鑒定等相關事宜的，甲方應承擔由此給乙方造成的全部損失。若甲方未及時通知乙方及其家屬重大病情變化或緊急情況，延誤治療時機，導致乙方病情惡化的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未如實向甲方陳述工傷相關情況，影響甲方的診斷和治療，導致治療效果不佳或出現其他不良后果的，乙方應自行承擔相應的責任。若乙方擅自中斷或變更治療方案，不配合甲方的治療工作，導致病情加重或出現其他不良后果的，乙方應承擔由此產生的全部責任，包括但不限于增加的醫療費用、誤工費、護理費等。若乙方未按照本協議約定及時支付醫療費用，甲方有權暫停對乙方的治療，并要求乙方支付拖欠的費用及相應的滯納金。滯納金按照未支付費用的每日[X]%計算。六、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議，甲乙雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方出院且醫療費用結算完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：___________