養老機構入院評估協議書?甲方（養老機構）：名稱：______________________地址：______________________聯系電話：______________________乙方（入住老人或其代理人）：姓名：______________________性別：______________________身份證號碼：______________________聯系電話：______________________地址：______________________鑒于乙方有意愿入住甲方養老機構，甲方為確保能夠為乙方提供適宜的養老服務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方經友好協商，就乙方入住甲方養老機構前的入院評估事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.養老服務內容甲方為乙方提供的養老服務包括但不限于生活照料、膳食供應、醫療護理、康復保健、文化娛樂等綜合性服務。具體服務項目及標準按照甲方制定并公示的養老服務手冊執行。2.入院評估范圍甲方將對乙方的身體狀況、精神狀態、生活自理能力、疾病史、過敏史、用藥情況等進行全面評估，以確定乙方適合的護理級別和服務需求。評估內容包括但不限于以下方面：身體檢查：包括身高、體重、血壓、血糖、心肺功能、肢體活動能力等基本生理指標的檢測。認知功能評估：通過簡易精神狀態檢查表（MMSE）等工具評估乙方的認知能力，如記憶力、注意力、定向力等。心理狀態評估：了解乙方的情緒狀態、心理需求等，以提供相應的心理支持和疏導服務。生活自理能力評估：依據日常生活活動能力量表（ADL）評估乙方在進食、穿衣、洗漱、如廁、移動等方面的自理程度。疾病診斷及病史：詳細了解乙方既往的疾病診斷、治療情況、目前病情以及是否存在慢性疾病、傳染病等。過敏史及用藥情況：記錄乙方的藥物過敏史和正在使用的藥物名稱、劑量、服用方法等信息。二、雙方權利義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方如實提供與入院評估相關的個人信息、健康狀況、疾病史等資料。根據評估結果，有權確定乙方是否適合入住甲方養老機構以及適合的護理級別。在必要時，有權要求乙方配合進行進一步的檢查或評估，費用由乙方承擔。2.義務按照國家相關規定和行業標準，制定科學、合理、全面的入院評估方案，并組織專業人員實施評估。對乙方提供的個人信息和評估結果予以保密，不得泄露給任何第三方，但法律法規另有規定的除外。向乙方或其代理人詳細說明評估的流程、內容、目的及可能產生的結果，并解答乙方的疑問。根據評估結果，為乙方提供專業的養老服務建議，并協助乙方辦理入住手續。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照約定的評估方案和流程進行評估。有權了解評估結果，并就評估結果提出異議，要求甲方進行解釋或復查。在符合入住條件的情況下，有權自主選擇是否入住甲方養老機構以及入住的具體時間。2.義務如實向甲方提供與入院評估相關的各類信息，包括但不限于個人身份信息、健康狀況、疾病史、過敏史、用藥情況等。乙方應保證所提供信息的真實性、準確性和完整性，若因乙方提供虛假信息導致的一切后果，由乙方自行承擔。積極配合甲方進行各項評估檢查，按照甲方的要求提供相關資料和樣本。如乙方拒絕配合評估，導致無法完成評估或影響評估結果的準確性，甲方有權終止評估，并視情況決定是否接受乙方入住。按照甲方的要求支付評估費用。評估費用的具體金額和支付方式在本協議簽訂時另行約定。三、費用及支付方式1.評估費用乙方應向甲方支付入院評估費用，費用標準為人民幣______元。此費用涵蓋了甲方為乙方進行入院評估所產生的各項成本，包括但不限于評估人員的勞務費用、檢查設備的使用費用、評估報告的制作費用等。2.支付方式乙方應在本協議簽訂之日起______個工作日內，將評估費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定銀行賬戶信息如下：開戶銀行：______________________賬戶名稱：______________________賬號：______________________四、評估報告及結果告知1.評估報告甲方應在完成評估后的______個工作日內，出具詳細的入院評估報告。評估報告將包括乙方的身體狀況、精神狀態、生活自理能力、護理級別建議等內容，作為乙方入住甲方養老機構及后續服務安排的重要依據。2.結果告知甲方應在評估報告出具后及時通知乙方或其代理人領取評估報告，并向其詳細說明評估結果及護理級別建議。如乙方或其代理人對評估結果有任何疑問或異議，甲方應負責進行解釋和說明，并根據乙方的要求進行必要的復查或調整評估結論。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定的評估方案和流程進行評估，或因甲方原因導致評估結果不準確、不完整，給乙方造成損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。若甲方泄露乙方的個人信息和評估結果，給乙方造成不良影響或損失的，甲方應立即采取措施消除影響，并向乙方賠償因此遭受的全部損失。2.乙方違約責任若乙方未如實提供相關信息或拒絕配合評估，導致評估無法正常進行或影響評估結果的，乙方應承擔甲方因此遭受的全部損失，包括但不限于評估費用的損失、因乙方無法入住導致的其他業務損失等。若乙方未按照約定支付評估費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權解除本協議，并要求乙方支付已產生的評估費用及違約金。六、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方完成入院評估并領取評估報告之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：______________________法定代表人或授權代表（簽字）：______________________簽訂日期：______年______月______日乙方（簽字）：______________