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文檔簡介
直系家屬間輸血協議書?甲方(供血方):姓名:__________________性別:__________________身份證號碼:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________乙方(受血方):姓名:__________________性別:__________________身份證號碼:__________________聯系地址:__________________聯系電話:__________________鑒于乙方因[具體病情]需要輸血治療,甲方作為乙方的直系家屬,愿意為乙方提供血液。為明確雙方權利義務,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,甲乙雙方經友好協商,達成如下協議:一、輸血相關事項說明1.輸血用途:乙方此次輸血用于治療[具體病情],該病情已經[醫療機構名稱]診斷確認。2.輸血方式及血液類型:甲方以[具體輸血方式,如全血、成分血等]向乙方提供血液,血液類型為[具體血型]。甲方應確保所提供血液來源合法、質量合格,并符合國家相關標準和規定。3.輸血時間及地點:輸血時間初步定于[具體時間區間],具體時間由雙方根據乙方的病情及醫療機構的安排協商確定。輸血地點為[醫療機構名稱及具體科室]。二、雙方權利與義務(一)甲方權利義務1.權利有權了解乙方輸血治療的具體情況及進展。在法律允許的范圍內,對輸血過程中的相關事項提出合理意見和建議。2.義務積極配合醫療機構及乙方的要求,按照規定的程序和標準進行獻血前的各項檢查,確保自身血液質量符合要求。如實向醫療機構提供自身的健康狀況、病史等相關信息,不得隱瞞可能影響血液質量或輸血安全的重要情況。在獻血后,按照醫療機構的指導進行休息和恢復,確保自身身體健康,并配合后續可能需要的相關檢查或回訪。根據雙方協商確定的輸血時間和地點,按時到達指定地點進行獻血及輸血相關操作,不得無故拖延或拒絕。承擔因自身原因導致所提供血液不符合質量標準或輸血過程中出現任何問題而給乙方造成損害的賠償責任。(二)乙方權利義務1.權利有權要求甲方按照協議約定及醫療機構的要求提供合格的血液用于治療。在輸血過程中,如出現任何不適或異常情況,有權及時向醫療機構及甲方反映,并要求采取相應的措施。有權了解輸血治療的風險及注意事項,并在充分知情的情況下決定是否接受輸血治療。2.義務配合醫療機構進行輸血前的各項檢查和準備工作,如實向醫療機構告知自身的病情、病史、過敏史等相關信息,不得隱瞞或虛報可能影響輸血安全的重要情況。按照醫療機構的安排和要求,按時接受輸血治療,并遵守輸血過程中的各項規定和注意事項。在輸血后,按照醫療機構的指導進行護理和恢復,如出現任何不適或異常情況,及時向醫療機構復診,并將情況告知甲方。承擔因自身原因導致輸血治療出現任何問題或額外費用的責任,但因甲方提供血液質量問題導致的除外。三、輸血風險及注意事項1.輸血風險輸血過程中可能存在一定的風險,包括但不限于感染疾病(如乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)、過敏反應、發熱反應、溶血反應、循環超負荷、出血傾向等。雙方均充分了解并愿意承擔這些潛在風險。2.注意事項甲方在獻血前應避免飲酒、劇烈運動等可能影響血液質量的行為,并保持良好的作息和飲食。乙方在輸血前應按照醫療機構的要求進行禁食、禁水等準備工作。在輸血過程中,雙方應密切配合醫療機構的工作人員,如出現任何不適或異常情況,應立即告知工作人員。輸血后,乙方應按照醫療機構的指導進行休息、飲食及護理,避免劇烈運動和食用刺激性食物,如出現發熱、寒戰、皮疹、呼吸困難等不良反應,應及時就醫。四、費用及支付方式1.輸血費用:輸血過程中產生的費用,包括但不限于血液采集費、檢驗費、輸血費、用血互助金等,按照國家及當地相關規定由乙方承擔。如乙方因經濟困難等原因無法承擔全部費用,可向醫療機構申請相應的減免或救助政策。2.支付方式:乙方應在輸血治療完成后,按照醫療機構的要求及時支付相關費用。支付方式可選擇現金、銀行卡、醫保報銷等方式,具體支付方式以醫療機構的規定為準。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照協議約定或醫療機構的要求提供合格的血液,導致乙方出現輸血不良反應或其他損害后果,甲方應承擔全部賠償責任,包括但不限于乙方的醫療費用、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等。若甲方未按時到達指定地點進行獻血及輸血相關操作,給乙方造成損失的,甲方應承擔相應的賠償責任。2.乙方違約責任若乙方未如實告知自身病情、病史、過敏史等相關信息,導致輸血治療出現問題或不良反應,乙方應自行承擔全部責任,并賠償由此給甲方及醫療機構造成的損失。若乙方未按照醫療機構的要求支付輸血費用,逾期支付的,應按照國家相關規定支付逾期利息,并承擔可能產生的其他違約責任。六、保密條款1.雙方應對在輸血過程中知悉的對方個人信息、健康狀況、病情等相關信息予以保密,未經對方書面同意,不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起[具體保密期限]年。七、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行協商補充,并以書面形式作
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