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文檔簡介
起搏器服務免責協議書?甲方:[醫療機構名稱]統一社會信用代碼:[具體代碼]法定代表人:[負責人姓名]地址:[醫療機構地址]聯系方式:[聯系電話]乙方:[患者姓名]性別:[具體性別]身份證號碼:[身份證號]地址:[患者住址]聯系方式:[聯系電話]鑒于甲方為乙方提供起搏器相關服務,為明確雙方權利義務,根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,經雙方平等、自愿協商,達成如下免責協議:一、服務內容及標的物說明(一)服務內容甲方將為乙方提供與起搏器相關的一系列醫療服務,包括但不限于起搏器的植入手術、術后定期檢查、設備維護與調試、健康指導等。具體服務內容將根據乙方的病情及實際需求,按照甲方的醫療規范和操作流程進行實施。(二)起搏器設備說明甲方所提供的起搏器為[品牌名稱]生產的型號為[具體型號]的產品,該起搏器具備以下特性和功能:1.起搏功能:能夠根據乙方心臟的實際節律情況,適時發放電刺激,以維持正常的心跳頻率。2.感知功能:可感知乙方自身心臟的電活動,避免不適當的起搏,確保起搏功能的安全性和有效性。3.程控功能:醫生可通過特定的程控設備,對起搏器的各項參數進行調整,以適應乙方不同階段的病情變化。二、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.權利有權根據乙方的病情、身體狀況及醫療需要,制定合理的治療方案,包括選擇合適的起搏器型號及植入方式等。在實施服務過程中,如乙方出現不符合醫療規范或可能影響服務效果的行為,甲方有權要求乙方配合或采取相應措施。按照相關法律法規和醫療行業規定,對乙方的醫療信息予以保密,但法律法規另有規定或因醫療需要必須披露的除外。2.義務按照國家相關醫療標準和規范,為乙方提供優質、安全、有效的起搏器相關服務。確保所使用的起搏器設備及相關耗材符合國家質量標準,并具備合法的醫療器械注冊證等資質文件。向乙方充分說明服務內容、流程、風險及注意事項,確保乙方在充分了解相關信息的基礎上,自愿接受服務。安排專業的醫療團隊為乙方提供服務,醫療團隊成員應具備相應的專業資質和臨床經驗。在服務過程中,嚴格遵守醫療操作規程,密切關注乙方的身體狀況,及時處理可能出現的問題。為乙方提供術后的隨訪服務,定期對乙方的起搏器功能及身體狀況進行檢查和評估,根據檢查結果為乙方提供必要的健康指導和建議。如發現乙方起搏器出現故障或存在其他異常情況,及時通知乙方并采取相應的處理措施。(二)乙方權利義務1.權利有權了解甲方提供的服務內容、流程、風險及注意事項,有權要求甲方對不明確的問題進行解釋說明。在接受服務過程中,如對服務質量、醫療行為等存在疑問或不滿意,有權向甲方提出意見和建議,并要求甲方給予答復和處理。根據自身意愿,在充分了解服務風險的情況下,自主決定是否接受甲方提供的服務及選擇具體的治療方案。2.義務如實向甲方告知自己的病情、病史、過敏史等相關信息,不得隱瞞或虛報重要信息,否則應承擔由此可能導致的不利后果。按照甲方的要求,積極配合各項檢查、治療及術后康復措施,遵守醫囑,按時服藥、定期復查。如因乙方自身原因不配合治療,影響服務效果或導致不良后果的,乙方應自行承擔責任。按照約定支付服務費用。如乙方未能按時足額支付費用,應承擔相應的違約責任。在服務過程中,如發現自身身體出現異常情況或不適,應及時告知甲方醫護人員。三、服務風險及免責條款(一)服務風險1.手術風險起搏器植入手術雖為常規手術,但仍存在一定風險,如出血、感染、氣胸、血管損傷、心臟穿孔、心律失常等,嚴重時可能危及生命。手術過程中可能因個體差異,出現麻醉意外、對手術器械或植入物過敏等情況,導致手術并發癥或其他不良后果。2.設備相關風險起搏器作為一種電子設備,可能會出現故障或功能異常,如電池耗盡、電路故障、感知或起搏功能障礙等。設備故障可能無法及時察覺,導致嚴重的心臟問題。起搏器植入后,可能會受到外界因素的影響,如電磁干擾、劇烈運動等,從而影響其正常工作。3.術后恢復風險術后乙方可能出現傷口愈合不良、局部血腫、感染等情況,需要進一步治療和觀察。部分患者術后可能出現身體不適、心律失常等癥狀,需要一段時間進行調整和適應,在此期間可能影響生活質量及正常工作。(二)免責條款1.因不可抗力因素導致甲方無法按照本協議約定提供服務或乙方無法接受服務的,雙方互不承擔違約責任。不可抗力是指不能預見、不能避免并不能克服的客觀情況,包括但不限于自然災害、政府行為、社會異常事件等。2.如乙方因自身疾病的自然發展、特殊體質或個體差異等原因,出現本協議約定的服務風險范圍內的不良后果,甲方不承擔賠償責任。但甲方應積極采取措施進行救治和處理,盡量減少乙方的損失。3.在服務過程中,如因乙方隱瞞或虛報重要信息、不配合治療、違反醫囑等自身過錯行為導致出現不良后果的,甲方不承擔任何責任,乙方應自行承擔全部損失。4.對于起搏器設備本身存在的質量問題(經權威機構鑒定確屬質量問題),甲方將協助乙方按照相關法律法規及產品質量保證條款的規定,向設備生產廠家或供應商主張權利,但甲方不承擔因設備質量問題直接導致的乙方損失的賠償責任。四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行義務,導致乙方權益受損的,甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括乙方因此遭受的直接經濟損失及合理的間接損失(如因服務問題導致的誤工費、交通費等)。但如因不可抗力或乙方自身過錯導致的除外。2.若乙方未按照本協議約定履行義務,如未按時支付服務費用、不配合治療等,每逾期一日,應按照未支付費用或造成損失金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方支付已發生的服務費用及違約金,同時乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失。3.如一方違反本協議約定的保密義務,應向對方支付違約金[具體金額],并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約行為給對方造成的損失超過違約金金額的,違約方還應補足差額部分。五、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,有效期至乙方起搏器相關服務結束且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。如補
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