循環系統常見疾病的照護課題二原發性高血壓照護課題三冠心病照護課題四課題一病毒性心肌炎照護慢性心力衰竭照護循環系統疾病包括心臟和血管疾病，統稱心血管病，常見的有高血壓、心力衰竭、冠心病等。循環系統疾病在內科疾病中占比大、治愈率低，嚴重影響患者的生活和勞動。因此，對循環系統疾病的正確評估和康復照護尤為重要。照護者需根據照護對象的病變程度、年齡、體力等情況，結合監測心功能的方法，在其恢復期盡早給予適當的照護指導。學習目標◆掌握高血壓的定義及診斷要點、冠心病的臨床分型及典型癥狀、病毒性心肌炎和心力衰竭的臨床表現，能夠為照護對象提供科學合理的照護措施和健康教育。◆熟悉急性心肌梗死的臨床表現，心力衰竭的分類及慢性心力衰竭的基本病因和誘發因素，并能夠給予照護對象正確的照護和健康指導。◆了解急性心肌梗死的治療要點。原發性高血壓照護課題一王某，男性，67歲，2年前查體發現血壓156/95mmHg，自述無不適癥狀，沒有引起重視。王某近2個月經常感到頭痛、頭暈、耳鳴、眼花，最近一次測量血壓為165/100mmHg。他平時有熬夜、吸煙、喝酒等不良生活習慣，不喜歡運動。作為照護者，你認為該照護對象存在的主要問題是什么？應該如何解決？高血壓是指以體循環動脈血壓升高為主要特征，伴或不伴有多種心血管病危險因素的綜合征，按發病原因可分為原發性高血壓和繼發性高血壓兩大類。原發性高血壓原因不明確，較為常見。繼發性高血壓是由于某些確定疾病導致的血壓升高。原發性高血壓又稱高血壓病，發病原因復雜，是心腦血管病最重要的危險因素，可引起腦卒中、心力衰竭、慢性腎臟疾病等嚴重的并發癥。案例導入原發性高血壓的發病原因和發病機制不完全清楚，目前主要認為是遺傳因素和環境因素相互作用導致血壓的正常調節機制產生障礙的結果。1.遺傳因素原發性高血壓具有明顯的家族聚集性，研究發現，家庭中如果父母均有高血壓，其子女的發病率高；不僅發生率有遺傳性，而且血壓水平、并發癥及其他相關因素也有遺傳性，如肥胖。一、病因2.環境因素及其他高鹽、低鉀、高蛋白質、高脂肪的不合理飲食習慣，長期精神壓力大，喝酒、抽煙、熬夜等不良生活習慣，都與高血壓呈正相關。另外，肥胖特別是腹型肥胖者容易發生高血壓。二、臨床表現1.一般癥狀原發性高血壓一般起病緩慢，部分患者早期常無癥狀或癥狀不明顯，多數是例行健康查體時發現血壓升高；也有部分患者在勞累、精神緊張、情緒波動后出現不適發生血壓升高，休息后可基本恢復正常。隨著病程進展，血壓會明顯地持續升高，逐漸出現頭痛、頭暈、頸項板緊、注意力不集中、記憶力減退、肢體麻木、夜尿增多、心悸、胸悶、乏力等癥狀，多數癥狀在緊張或勞累后可加重。清晨活動后血壓可迅速升高，出現清晨高血壓，導致心腦血管意外的發生。2.高血壓急癥高血壓急癥是指少數患者在某些情況下血壓突然或顯著升高到一定程度時（血壓超過180/120mmHg），出現劇烈頭痛、嘔吐、心悸、眩暈等癥狀，嚴重時可發生神志不清、抽搐，多會在短期內導致嚴重的心、腦、腎等靶器官的損害。高血壓急癥包括高血壓腦病、顱內出血、腦梗死、急性心力衰竭、急性腎小球腎炎等。極少數患者舒張壓持續大于130mmHg，同時伴有頭痛，視力模糊，眼底出血、滲出，視神經乳頭水腫，嚴重腎功能受損等，出現持續血尿、蛋白尿及管型尿，稱為惡性高血壓。高血壓急癥必須及時把血壓控制在合理范圍內，以避免對臟器功能造成嚴重影響，甚至危及生命。高血壓的主要診斷依據是測得的血壓值，一般為未使用降壓藥的情況下，非同日測量靜息狀態下血壓三次，測得血壓的收縮壓≥140mmHg且舒張壓≥90mmHg時，方可診斷為高血壓；如果有高血壓史，目前正在使用降壓藥，即使血壓＜140/90mmHg，仍然診斷為高血壓。若收縮壓≥140mmHg、舒張壓＜90mmHg，則為單純性收縮期高血壓。為指導用藥，根據血壓水平可進一步將高血壓分為1～3級，具體指標見表。三、診斷要點血壓水平與分級原發性高血壓目前尚無根治方法，主要采用非藥物治療和藥物治療。降壓目標一般是將血壓控制在140/90mmHg以下。合并糖尿病、慢性腎病、心力衰竭或冠心病的高血壓患者，血壓控制目標為130/80mmHg以下。治療目的是最大限度地降低高血壓患者的心、腦血管病的發生率及死亡率，提高生存質量。四、治療要點1.非藥物治療非藥物治療主要是指生活方式干預，適用于所有高血壓患者。主要包括：①減少食物中鈉鹽的攝入，每人每日食鹽量以不超過6g為宜；②補充鉀鹽的攝入量，多吃新鮮蔬菜和水果；③減輕體重，將BMI控制在24kg/m2以下；④戒煙限酒；⑤減少脂肪攝入；⑥適當運動；⑦減少精神壓力，保持心理平衡。2.藥物治療凡是血壓持續升高，通過治療性生活方式的干預仍未獲得有效控制者，高血壓合并糖尿病及心、腦、腎靶器官損害或并發癥者，必須使用降壓藥進行強化治療。（1）降壓藥的種類目前常用的降壓藥主要有五類：①利尿降壓藥，如氫氯噻嗪、吲達帕胺；②β受體阻滯劑，如普萘洛爾、美托洛爾；③鈣通道阻滯劑，如氨氯地平、硝苯地平；④血管緊張素轉換酶抑制劑，如卡托普利、依那普利；⑤血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑，如氯沙坦、纈沙坦。（2）降壓藥的應用原則患者的心血管危險因素狀況、靶器官損害程度、并發癥、合并癥、降壓療效、不良反應等，都會影響降壓藥的選擇。具體有以下四個應用原則：①小劑量開始，使用推薦的起始治療的最小有效量，通過監測血壓情況逐漸加量；②個體化原則，根據患者具體情況（如身體、經濟情況、耐受性、個人意愿等）選擇適合的藥物；③優先選擇長效制劑，特別是每日給藥1次能控制24小時并達標的藥物；④聯合用藥，大多數無并發癥或合并癥患者可單獨或聯合使用噻嗪類利尿劑、β受體阻滯劑等，2級高血壓患者在治療開始時就可以聯合應用兩種降壓藥。高血壓患者的照護重點為監測血壓、協助按時正確服藥、防止意外受傷、避免高血壓誘發因素、出現不適癥狀及時就醫、及時發現高血壓急癥等。1.監測血壓經常監測血壓可獲取日常生活狀態下的血壓信息，幫助醫生診治，并增強主動參與性、治療依從性等。推薦使用合格的上臂式自動血壓計，或就近到社區門診由專業人員測量。血壓達標者每周測量1次；血壓不達標者每天早晚各測量1次，每次測量2遍，取平均值。五、照護重點2.協助按時正確服藥高血壓的治療必須堅持長期服藥，目的是使血壓達到目標水平，從而避免腦卒中、急性心肌梗死、腎臟疾病等并發癥的發生。服藥應按時按量，不能擅自突然停藥。經治療血壓控制滿意后，可遵醫囑逐漸減少劑量。3.防止意外受傷有頭暈、眼花、耳鳴、視力模糊等癥狀時，如廁或外出均應有人陪伴，防止發生跌倒。避免迅速改變體位，如從臥位、坐位或蹲位突然站立時易發生直立性低血壓。出現頭暈、心悸、出汗、惡心、嘔吐等不適癥狀時應立即平臥，抬高下肢，促進下肢血液回流。服藥后應休息一段時間再活動，活動場所應設有安全措施，衛生間應安裝扶手、呼叫器等以保證安全。4.避免高血壓誘發因素養成健康的生活方式，改變不良的生活習慣，不僅可以預防或延遲高血壓的發生，還可以降低血壓，提高降壓藥的療效。（1）飲食：一定要減少鈉鹽攝入，減少味精、醬油等調味品的使用量，少吃咸菜、火腿等含鈉高的食品。（2）控制體重：保持體重指數和腰圍在正常范圍內，避免超重和肥胖。（3）戒煙限酒。（4）適量運動：根據年齡、血壓水平及個人興趣選擇適宜的運動方式，合理安排運動量。建議每周進行3～5次每次30分鐘的有氧運動，如步行、慢跑、騎車、游泳、跳舞等。（5）保持心理平衡，避免勞累、情緒激動、精神緊張等，以防血壓升高。5.出現不適癥狀及時就醫血壓控制不理想時，可出現頭痛、頭暈、疲勞、心悸、耳鳴、視力模糊等癥狀，但癥狀的輕重并不一定與血壓水平呈正相關。服藥過程中可出現一些藥物不良反應，如心率增快或心動過緩、面部潮紅、頭痛、乏力、四肢發冷、下肢水腫、刺激性干咳、血脂血糖異常等，癥狀嚴重者應及時就醫，遵醫囑調整藥物或劑量。6.及時發現高血壓急癥一旦發現血壓急劇升高，血壓值≥180/120mmHg，伴有劇烈頭痛、嘔吐、大汗、視力模糊、面色及神志改變、肢體運動障礙等癥狀，應立即送往醫院搶救治療。王先生平時吸煙、喝酒，不愛運動，還經常熬夜，這些不良的生活習慣對高血壓的發生均有影響。王先生2年前血壓156/95mmHg，已經達到了高血壓標準，但沒有引起重視。目前他出現頭痛、頭暈、耳鳴、眼花，而且血壓165/100mmHg，可能已經發生了器官功能受損。因此，照護者應建議王先生立即就醫治療，在醫生指導下服用降壓藥，并注意監測血壓，將血壓控制在150/90mmHg以下，戒煙限酒，加強體育鍛煉，按時規律作息，保持情緒穩定，防止高血壓并發癥的發生。案例分析劉某，女性，65歲，身高160cm，體重65kg，發現高血壓3年，遵醫囑口服纈沙坦40mg，每日1片，但有時忘記服藥。劉某血壓控制在140/95mmHg，偶有頭痛、頭暈癥狀，平時不愛運動，飲食偏咸，愛吃肉。作為照護者，應該采取哪些照護措施？照護要點提示：1.監測血壓；2.指導按時服藥；3.時刻陪護，防止意外受傷；4.養成健康的生活方式，劉某BMI超標，顯示有肥胖，應控制飲食和體重；5.觀察不適癥狀。拓展訓練冠心病照護課題二李某，男性，58歲，1年前反復出現活動后胸悶，一般持續20分鐘左右，休息后可以得到緩解，自述因為工作忙沒做檢查。他2天前出現心前區疼痛伴胸悶，入院后醫生初步診斷為冠心病。作為照護者，你認為該照護對象存在的主要問題是什么？應該如何進行照護？冠狀動脈粥樣硬化性心臟病簡稱冠心病，是指因冠狀動脈粥樣硬化造成心臟供血動脈狹窄、供血不足而引起的心肌功能障礙和器質性改變的疾病。案例導入世界衛生組織曾將冠心病分為五大類：無癥狀心肌缺血（隱匿性冠心病）、心絞痛、心肌梗死、缺血性心力衰竭（缺血性心臟病）和猝死。近年來根據發病特點和治療原則，將冠心病分為急性冠狀動脈綜合征和慢性冠狀動脈綜合征兩大類，前者包括穩定型心絞痛、冠脈正常的心絞痛、無癥狀心肌缺血和缺血性心肌病，后者包括不穩定型心絞痛、非ST段抬高型心肌梗死、ST段抬高型心肌梗死和冠心病猝死。本教材重點介紹臨床常見的穩定型心絞痛、不穩定型心絞痛和急性心肌梗死（包含非ST段抬高型心肌梗死和ST段抬高型心肌梗死）。冠心病的病因尚未完全明確，目前認為是多種因素作用于不同環節所致，這些因素也稱為危險因素或易患因素。冠心病主要的危險因素或易患因素包括以下幾項。1.年齡、性別冠心病多見于40歲以上人群，女性與男性相比，女性發病率較低，但在更年期后發病率增加。2.血脂異常脂質代謝異常是冠心病最重要的危險因素。總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、低密度脂蛋白（LDL）或極低密度脂蛋白（VLDL）增高，高密度脂蛋白（HDL）降低均被認為是危險因素。一、病因3.高血壓血壓增高與冠心病密切相關。60％～70％的冠心病患者患高血壓，高血壓患者患冠心病的概率較血壓正常者高3～4倍，收縮壓和舒張壓增高均與冠心病關系密切。4.吸煙吸煙可造成動脈壁氧含量不足，促進動脈粥樣硬化的形成。吸煙者與不吸煙者相比，其冠心病的發病率和死亡率高2～6倍，且與每天吸煙的支數成正比，被動吸煙也是冠心病的危險因素。5.糖尿病和糖耐量異常糖尿病患者的冠心病發病率較非糖尿病患者高2倍。糖耐量降低者中也常見冠心病患者。除此之外，冠心病的其他危險因素包括：①肥胖；②缺少體力活動；③進食過多的動物脂肪、膽固醇、糖和鈉鹽；④遺傳因素；⑤A型性格等。近年來發現的冠心病危險因素還包括：①血中同型半胱氨酸增高；②胰島素抵抗增強；③血纖維蛋白原及一些凝血因子增高；④病毒、衣原體感染等。1.穩定型心絞痛穩定型心絞痛也稱勞力性心絞痛，是指在冠狀動脈狹窄的基礎上，由于心肌負荷突然增加導致心肌急劇的暫時性缺血與缺氧而引起的一種臨床綜合征。其特征是疼痛發作的程度、頻率、性質、誘因等在數周甚至幾個月內都沒有明顯的變化。穩定型心絞痛臨床上以發作性胸痛為主要表現，其典型的疼痛特點為：二、臨床表現（1）疼痛部位穩定型心絞痛常見的疼痛部位是胸骨后或胸骨略偏左、心前區或劍突下，界限不清，可放射至左肩或上臂內側，可達無名指和小指，也可放射至頸、咽和下頜部。（2）疼痛性質常為壓榨性、憋悶感或緊縮感、窒息感疼痛，也可有燒灼感。有些患者僅感到胸悶但并不疼痛。發作時，患者往往不自主地停止當時的活動。（3）誘發因素情緒激動、過度勞累、寒冷、飽食、吸煙、酗酒等。（4）持續時間疼痛可持續1～5分鐘，逐漸加重，休息或含服硝酸甘油常可緩解。2.不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛多在安靜狀態下發生，或者是由原來的穩定型心絞痛加重、惡化所致。不穩定型心絞痛與穩定型心絞痛的區別主要是不穩定型心絞痛冠狀動脈內有不穩定的粥樣斑塊，斑塊內出血、裂痕等因素刺激冠狀動脈痙攣，使局部心肌血流量明顯下降，導致心肌缺血而發生疼痛。不穩定型心絞痛的臨床表現與穩定型心絞痛發作時疼痛的部位、性質相似，與此同時還有以下特點：（1）較原有的穩定型心絞痛疼痛發作程度加重、頻率增加、持續時間延長、誘因改變，硝酸酯類藥的作用減弱。（2）心臟負荷增加就可以導致心絞痛發作。（3）在安靜、休息狀態或夜間可發作，或輕微活動即可誘發，發作時心電圖顯示有ST段抬高的變異性心絞痛。3.急性心肌梗死急性心肌梗死的臨床表現為持久的胸骨后劇烈疼痛、血清心肌壞死標志物水平增高、心電圖進行性改變。急性心肌梗死的臨床表現與心肌梗死的面積大小、部位、側支循環情況密切相關。（1）先兆約半數以上的患者在起病前數日至數周有乏力、胸部不適、活動時心悸、氣急煩躁等前驅癥狀，其中以初發型心絞痛或惡化型心絞痛最為突出。原有的心絞痛出現頻繁發作、胸痛程度加重、持續時間增長、誘發因素不明顯、硝酸酯類藥緩解效果差等狀況。如果能及時發現并處理先兆癥狀，可使部分患者避免發生急性心肌梗死。（2）癥狀1）疼痛：疼痛為最早出現的、最突出的癥狀。急性心肌梗死疼痛的性質和部位與心絞痛相似，但多無明顯誘因，且常發生于清晨、安靜時，程度較重，持續時間較長，可達數小時或更長，休息和含服硝酸甘油多不能緩解。部分患者疼痛位于上腹部，或疼痛放射至下頜、頸部，常被誤診為急腹癥或骨關節炎。少數急性心肌梗死患者可無疼痛，開始即表現為休克或急性心力衰竭。2）心律失常：心律失常見于75%～95%的患者，多發生在起病24～48小時內，以24小時內最多見，可伴有乏力、頭暈、暈厥等癥狀。急性心肌梗死后最常見的心律失常為室性心律失常，尤其以室性早搏多見。如果患者表現為頻發室性早搏（>5次/分），常常為心室顫動的先兆，也是急性心肌梗死入院前的主要死亡原因。前壁心肌梗死易發生室性心律失常，如果發生房室傳導阻滯，表明梗死范圍廣泛、情況嚴重。下壁心肌梗死易發生房室傳導阻滯及竇性心動過緩。3）胃腸道癥狀：患者在疼痛劇烈時常常伴有惡心、嘔吐、上腹脹痛等胃腸道癥狀，也有表現為腸脹氣者，嚴重者可發生呃逆。4）全身癥狀：患者常于疼痛發生后24～48小時出現發熱、心動過速、白細胞增高、紅細胞沉降率增快等癥狀，體溫可升高至38℃左右，很少達到39℃，持續約1周。急性心肌梗死的全身癥狀主要是由急性心肌梗死后壞死物質吸收所致。5）低血壓和休克：疼痛發作期間患者可出現血壓下降，但不一定發生休克。如果疼痛緩解而收縮壓仍低于80mmHg，患者表現為面色蒼白、皮膚濕冷、大汗淋漓、煩躁不安、尿量減少等，則要警惕休克發生。休克多發生在起病后數小時至1周內，主要是心源性休克。6）心力衰竭：主要為急性左心衰竭，可在起病最初幾天內發生，也可能發生在胸痛、休克的好轉階段。患者表現為呼吸困難、咳嗽、紫紺等。右心室心肌梗死開始即出現右心衰竭表現，伴有血壓下降。心絞痛根據典型的發作性胸痛，結合年齡和存在的冠心病危險因素，排除其他原因所致的心絞痛，一般可建立診斷。診斷仍有困難者，可考慮做運動心電圖、冠狀動脈造影等。急性心肌梗死的主要診斷依據為典型缺血性胸痛臨床表現、特征性心電圖改變及血清心肌壞死標志物動態改變，前三項中具備兩項即可確診。對于老年人，突然發生嚴重的心律失常、休克、心力衰竭而原因未明，或突然發生較嚴重而持久的胸悶或胸痛，都應考慮本病的可能。三、診斷要點1.穩定型心絞痛穩定型心絞痛的治療原則是改善冠狀動脈血液供應和降低心肌耗氧量，緩解癥狀；積極治療動脈粥樣硬化，避免各種誘發因素；預防急性心肌梗死和猝死的發生。四、治療要點（1）發作時的治療1）休息：發作時應立即休息，一般患者停止活動后癥狀即可消除。2）藥物治療：宜選用作用較快的硝酸酯制劑，這類藥物除可擴張冠狀動脈，增加冠狀動脈血流量外，還可擴張外周血管，減輕心臟負荷，從而緩解心絞痛。①硝酸甘油：0.3～0.6mg舌下含化，1～2分鐘顯效，約30分鐘后作用消失。②硝酸異山梨酯：5～10mg舌下含化，2～5分鐘顯效，作用維持2～3小時。（2）緩解期的治療1）藥物治療①硝酸酯制劑：常用藥物有硝酸異山梨酯、5-單硝酸異山梨酯、長效硝酸甘油制劑、2%硝酸甘油油膏或橡皮膏貼片等。②β受體阻滯劑：常用藥物有美托洛爾、普萘洛爾、阿替洛爾等，口服。該類藥物能引起低血壓，故宜以小劑量開始，停用時逐步減量，突然停用有誘發急性心肌梗死的可能。③鈣通道阻滯劑：常用藥物有維拉帕米、硝苯地平緩釋制劑、地爾硫?等。④抗血小板藥：阿司匹林100～300mg，每天1次。⑤調整血脂藥：可選用他汀類藥、貝特類藥等。2）非藥物治療：經皮穿刺腔內冠狀動脈成形及支架植入術、外科治療、運動鍛煉療法等。2.不穩定型心絞痛不穩定型心絞痛有進展至急性心肌梗死的危險性，故必須予以重視，胸痛發作頻繁或者持續時間長難以緩解的患者應立即住院治療。（1）休息與病情監測臥床休息，24小時心電監護，密切觀察生命體征變化。一旦發現呼吸困難、發紺，立即吸氧，血氧飽和度維持在95%以上。（2）疼痛處理不穩定型心絞痛給予一次硝酸酯類藥一般不能緩解疼痛，可每隔5分鐘給予一次，一共給予3次。仍得不到緩解的，可用硝酸甘油持續靜脈注射或微量泵輸注，直至癥狀緩解。3.急性心肌梗死急性心肌梗死是內科急癥之一，強調早發現早入院治療，要求到達醫院后30分鐘內開始溶栓或90分鐘內完成球囊擴張，盡早恢復心肌血液再灌注，并及時處理心律失常、泵衰竭和各種并發癥，防止猝死。（1）一般治療1）休息：急性期需絕對臥床休息3～7天，保持環境安靜，避免不良刺激，解除恐懼心理。2）吸氧：間斷或持續吸氧2～3天，重癥者可使用面罩給氧。3）監測：患者應收住在冠心病監護病房（CCU），監測心電、血壓、呼吸，備好除顫儀。4）口服阿司匹林：立即口服水溶性阿司匹林或嚼服腸溶性阿司匹林，抗血小板聚集，這是溶栓治療前的常規。一般首次劑量為150～300mg，每天1次，3天后變為75～150mg，每天1次，長期服用。（2）解除疼痛盡快解除患者疼痛，給予哌替啶50～100mg肌內注射或嗎啡2～4mg靜脈注射，必要時5～10分鐘重復使用。硝酸甘油0.3mg或硝酸異山梨酯5～10mg舌下含服或靜脈滴注。嚴重者可行亞冬眠治療，即哌替啶與異丙嗪合用。患者有劇烈的缺血性胸痛或伴有血壓顯著升高且采用其他處理措施未緩解時，可靜脈應用β受體阻滯劑如美托洛爾，但應注意禁忌證。（3）再灌注心肌為防止梗死面積擴大，縮小心肌缺血范圍，要盡早使閉塞的冠狀動脈再通，使心肌得到再灌注。對具備適應證的患者應90分鐘內盡快實施經皮腔內冠狀動脈介入治療（PCI）。無條件施行急診介入治療、無禁忌證者應30分鐘內立即行靜脈溶栓治療，常用藥物有尿激酶（UK）、鏈激酶（SK）。新型溶栓藥有重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）。（4）其他治療為防止梗死面積擴大或再心梗，繼續用肝素或低分子肝素，口服阿司匹林或氯吡格雷等抗凝治療。對于前壁心梗伴有交感神經功能亢進者，可選擇β受體阻滯劑、鈣通道阻滯劑和血管緊張素轉化酶抑制劑等，改善心肌重構，降低心力衰竭的發生率和死亡率。采用極化液療法（氯化鉀1.5g、普通胰島素10U加入10%葡萄糖溶液500mL），靜脈滴注，每天1次，7～14天為一個療程，促進心肌攝取和代謝葡萄糖，有利于心肌收縮，減少心律失常，促進康復。冠心病患者的照護重點為改變生活方式、避免誘發因素、做好病情監測、按時正確服藥、康復指導等。1.改變生活方式改變生活方式是冠心病治療的基礎。照護者應指導照護對象養成良好的生活習慣，起居規律，科學安排時間，保證充足睡眠，注意勞逸結合、量力而行，不要過于勞累，以免加重病情。積極控制高血脂、高血壓、糖尿病等危險因素，預防再次梗死和其他心血管并發癥發生。五、照護重點（1）合理膳食宜攝入低熱量、低脂、低膽固醇、低鹽飲食，多食蔬菜、水果和粗纖維食物等，避免暴飲暴食，注意少量多餐，避免食用豬油、羊油、奶油、肥肉、動物內臟及蛋黃、墨魚等。急性心肌梗死患者起病12小時內給予流質飲食，隨后過渡到清淡飲食。選擇低飽和脂肪酸和低膽固醇飲食，要求飽和脂肪酸占總熱量的7%以下，膽固醇小于200mg。少量多餐，避免過飽。（2）適當運動，控制體重在合理膳食的基礎上，結合運動和行為治療等進行綜合治療。運動方式以有氧運動為主，如散步、騎自行車、打太極拳等。要循序漸進，注意運動的時間和強度因病情和個體差異而不同。急性心肌梗死患者運動前要做好評估。（3）戒煙戒煙是急性心肌梗死后二級預防的重要措施。研究表明，急性心肌梗死后繼續吸煙再梗死和死亡危險率增加22％～47％。照護者要認真監督，積極勸導戒煙。（4）減輕精神壓力，保持良好的精神狀態照護對象應逐漸改變急躁易怒的性格，保持樂觀、平和的心態，正視病情。照護者要告知照護對象家屬積極配合和支持，生活中避免對照護對象施加壓力，為其營造良好的身心休養環境。當照護對象出現緊張、焦慮或煩躁等不良情緒時，照護者應予以理解，并進行有效的心理疏導，引導其積極面對疾病。（5）預防便秘用力排便可導致病情加重，甚至出現嚴重危及生命的狀況。預防便秘可采取以下措施：增加富含纖維素的水果、蔬菜的攝入，無糖尿病者可給予蜂蜜水，按摩腹部以促進腸蠕動，遵醫囑應用緩瀉藥以預防大便干結，養成規律排便的習慣。一旦出現排便困難，應立即告知醫護人員處理，不能強行排便。2.避免誘發因素過勞、情緒激動、飽餐、寒冷刺激、用力排便等都是心絞痛發作的誘因，應注意盡量避免。3.做好病情監測（1）掌握心絞痛發作時的緩解方法，胸痛發作時應立即停止活動，舌下含服硝酸甘油。如果服用硝酸甘油疼痛不能緩解，或心絞痛發作比以往頻繁、程度加重、疼痛時間延長，應立即送醫院就診，警惕急性心肌梗死的發生。不典型心絞痛發作時可能出現不典型的癥狀，如表現為牙痛、上腹痛等，為防止誤診，可先按心絞痛發作處理并及時就醫。（2）定時測脈搏、血壓，定期復查心電圖、血脂、血糖等。4.按時正確服藥出院后應嚴格遵醫囑服藥，不要擅自增減藥量或自行停藥。照護者應告知照護對象藥物的作用、用法、用量，教會其監測服藥后的藥物不良反應，并提醒其外出時隨身攜帶硝酸甘油以備急需。硝酸甘油見光易分解，故應避光保存，放在棕色瓶內存放于干燥處，以免潮解失效；藥瓶開封后每6個月更換1次，以確保療效。5.康復指導急性心肌梗死是心臟猝死的高危因素，照護者應教會照護對象家屬心肺復蘇的基本技術以備急用。急性心肌梗死發病12小時內應絕對臥床休息，保證睡眠充足。病情穩定后，在醫生指導下早期合理運動。照護者應為照護對象制訂個性化運動方案，堅持循序漸進、持之以恒的原則，以有氧步行、太極拳等運動項目為宜。急性心肌梗死后易發生緊張、焦慮，照護者應指導照護對象保持樂觀、平和的心態，正確面對病情，積極配合治療，爭取早日康復。李先生自1年前即出現胸悶癥狀，反復發作，能自行緩解，為冠心病的心絞痛發作。照護者應提醒李先生要重視此病，學會自我監測，養成良好的生活習慣，低鹽、低脂飲食，適度運動，正確按醫囑用藥，定期復查心電圖、血糖、血脂等；平時備好硝酸甘油等，一旦發作可立即含化，如果用藥后病情不緩解，應立即就診，警惕發生急性心肌梗死。案例分析王某，男性，67歲，冠心病病史4年，遵醫囑口服硝酸異山梨酯等藥物治療，癥狀可緩解，但易反復。經查：總膽固醇6.18mmol/L，高密度脂蛋白膽固醇0.68mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇4.21mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，空腹血糖7.1mmol/L，血壓120/78mmHg。王某近2個月感覺癥狀較前加重，胸口隱痛，時作時止，伴心悸氣短、頭暈目眩，尤以活動后明顯。他平時飲食偏油膩，不愛運動，情緒易激動。作為照護者，應該采取哪些照護措施？照護要點提示：1.改變生活方式，低鹽、低脂飲食，增加有氧運動；2.避免誘發因素，保持情緒穩定；3.學會自我監測，備好硝酸甘油；4.遵醫囑正確規律用藥；5.重視定期復查。拓展訓練病毒性心肌炎照護課題三張某，男性，23歲，2周前出現發熱、全身倦怠，去醫院診斷為病毒性感冒。張某自認為年輕體壯，未規律服藥，后出現心悸、胸悶、呼吸困難癥狀，又來院就診，入院后醫生初步診斷為病毒性心肌炎。作為照護者，你認為該照護對象存在的主要問題是什么？應該如何進行照護？病毒性心肌炎是指嗜心肌性病毒感染引起的，以心肌非特異性間質性炎癥為主要病變的心肌炎癥，包括無癥狀的心肌局灶性炎癥和心肌彌漫性炎癥所致的重癥心肌炎。案例導入很多病毒都可能引起心肌炎，其中以柯薩奇病毒、孤兒病毒、脊髓灰質炎病毒較常見，尤其是柯薩奇B組病毒感染者占患者的30%～50%。此外，流感、風疹、單純皰疹、肝炎病毒、艾滋病病毒等也能引起心肌炎。一、病因病毒性心肌炎好發于年輕人，但任何年齡均可發生。其臨床癥狀取決于病變的廣泛程度與部位，輕者可無癥狀，重者甚至出現心源性休克及猝死。1.病毒感染癥狀在發現心肌炎前1～3周，患者常有發熱、全身倦怠、肌肉酸痛等感冒樣癥狀或嘔吐、腹瀉等消化道癥狀。2.心臟受累癥狀表現為心悸、胸悶、呼吸困難、心前區隱痛、乏力等，嚴重者可出現阿-斯綜合征、心源性休克、猝死等。二、臨床表現病毒性心肌炎診斷時需依據典型的感染病史、臨床表現及心電圖、心肌標志物增高等進行綜合分析，確診有賴于心內膜心肌活檢。心肌損傷標志物有心肌肌酸激酶（CK-MB）和肌鈣蛋白增高。如果有阿-斯綜合征、心力衰竭、心源性休克、心動過速等表現，可診斷為重癥病毒性心肌炎。三、診斷要點病毒性心肌炎無特異性治療措施，治療要點是處理心律失常和心衰。1.一般治療心肌炎急性期患者應臥床休息，避免運動，補充富含維生素和蛋白質的食物。2.對癥治療心力衰竭者給予利尿劑和血管緊張素轉換酶抑制劑等。頻發室性期前收縮或快速心律失常者，可選用抗心律失常藥。完全性房室傳導阻滯者，可考慮使用臨時性心臟起搏器。目前不主張早期使用糖皮質激素，但對有房室傳導阻滯、難治性心力衰竭、重癥患者可考慮，有自身免疫的情況下則慎用。四、治療要點3.抗病毒治療病毒感染者可使用阿昔洛韋、更昔洛韋等。近年來采用黃芪、牛磺酸、輔酶Q10等中西醫結合治療，有抗病毒、調節免疫功能等作用。干擾素也具有抗病毒、調節免疫等作用，但價格昂貴，非常規用藥。4.促進心肌代謝應用三磷酸腺苷、輔酶A等可促進心肌代謝。病毒性心肌炎患者的照護重點為飲食指導、活動指導、病情監測、用藥指導和心理照護。1.飲食指導戒煙酒，加強營養攝入，進食高蛋白、高維生素、易消化飲食，尤其要補充富含維生素C的食物如新鮮蔬菜、水果，以促進心肌代謝與修復。避免攝入刺激性食物。2.活動指導急性期應臥床休息，限制體力活動；出院后需繼續休息3～6個月，如果無并發癥可恢復學習或輕體力工作；6個月～1年內避免劇烈運動或重體力勞動、妊娠等。五、照護重點3.病情監測嚴密監測心率、心律、血壓，出現胸悶、心悸、呼吸困難等及時告知醫生。4.用藥指導遵醫囑用藥，減緩心肌進一步損傷，觀察藥物療效及不良反應。5.心理照護青壯年時期發病常影響生活、工作或學習，易產生焦慮、煩躁等情緒。照護者應說明本病預后及演變過程，囑照護對象安心休養，不要急于求成。張先生于2周前感冒，后出現心悸、胸悶、呼吸困難，診斷為病毒性心肌炎。張先生目前處于病毒性心肌炎急性期，應絕對臥床休息，限制活動，并配合醫生應用抗病毒、營養心肌藥，防止心律失常、心力衰竭、心源性休克甚至猝死發生。案例分析李某，女性，26歲，2周前無明顯原因出現間斷咳嗽，無發熱、咳痰，未給予治療。3天前她咳嗽加重，并伴有心悸，癥狀每次持續數分鐘，休息后好轉，來院就診，查肌鈣蛋白0.373ng/mL，醫生診斷為病毒性心肌炎。李某平時為控制體重節食，晨起跑步，且目前處于備孕狀態。作為照護者，應該采取哪些照護措施？照護要點提示：1.絕對臥床休息，限制活動，休息至少6個月；2.飲食清淡、易消化，多食蔬菜、水果，以促進心肌代謝與修復；3.遵醫囑服用抗病毒、營養心肌藥；4.學會自我保健與監測，出現胸悶、心悸等不適時及時就診；5.6個月～1年內避免妊娠。拓展訓練慢性心力衰竭照護課題四錢某，男性，65歲，2年前因受涼出現咳嗽、咳痰伴胸悶，2年間反復出現胸悶、憋氣，多于快走或做較重家務勞動時出現，因休息后癥狀可減輕未曾就診。錢某1周前無明顯誘因突然出現喘憋，夜間不能平臥，伴雙下肢水腫，入院查體后醫生初步診斷為慢性心力衰竭。作為照護者，你認為該照護對象存在的主要問題是什么？應該如何進行照護？案例導入心力衰竭簡稱心衰，是指由任何心臟結構或功能異常導致心室充盈和（或）射血功能受損的一組復雜的臨床綜合征，臨床表現以肺循環和（或）體循環淤血及器官、組織血液灌注不足為主要特征。心衰按其發展速度和嚴重程度可分為慢性心衰和急性心衰，以慢性心衰居多；按其發生的部位可分為左心衰竭、右心衰竭和全心衰竭。慢性心衰是大多數心血管疾病的嚴重和終末階段，也是心血管疾病致死的最重要原因。統計資料表明，我國引起心衰的基礎心臟病病因過去以風濕性心臟瓣膜病為主，如今以冠心病居首，其次為高血壓。1.基本病因（1）原發性心肌損害原發性心肌損害包括缺血性心肌損害，如冠心病心肌缺血和（或）急性心肌梗死；心肌炎和心肌病，如病毒性心肌炎及原發性擴張型心肌病；心肌代謝障礙性疾病，以糖尿病心肌病最為常見。一、病因（2）心臟負荷過重常見于高血壓、主動脈瓣狹窄、肺動脈高壓、肺動脈瓣狹窄、肺栓塞、二尖瓣關閉不全、主動脈瓣關閉不全、間隔缺損、動脈導管未閉、慢性貧血、甲狀腺功能亢進癥等。2.誘因有基礎心臟病的患者，其心衰的發生常由一些增加心臟負荷的因素所誘發。（1）呼吸道感染是最常見、最重要的誘因，其次如感染性心內膜炎、全身感染等。（2）心律失常：各種類型的快速性心律失常及嚴重的緩慢性心律失常均可誘發心力衰竭，心房顫動是誘發心衰的最重要因素。（3）血容量增加，如攝入鈉鹽過多，靜脈輸液或輸血過快、過多等。（4）生理或心理壓力過大，如勞累過度、情緒激動、精神過度緊張等。（5）治療不當，如不恰當停用利尿藥、洋地黃類藥或降血壓藥等。（6）妊娠和分娩可加重心臟負荷，增加心肌耗氧量，誘發心衰。（7）原有心臟病加重，或并發其他疾病如冠心病發生急性心肌梗死、風濕性心臟瓣膜病出現風濕活動、合并甲狀腺功能亢進或貧血等。1.左心衰竭左心衰竭以肺淤血和心排血量降低為主要表現。（1）呼吸困難呼吸困難是左心衰竭最早出現的癥狀，表現為勞力性呼吸困難、夜間陣發性呼吸困難、端坐呼吸或急性肺水腫。急性肺水腫是左心衰竭呼吸困難最嚴重的形式。二、臨床表現（2）咳嗽、咳痰和咯血咳嗽、咳痰由肺泡和支氣管黏膜淤血所致，常發生在夜間，坐位或立位時可減輕或消失。痰液呈白色漿液性泡沫狀，偶見痰中帶血絲。當肺淤血明顯加重或出現肺水腫時，可咳粉紅色泡沫痰。長期慢性肺淤血導致肺靜脈壓力升高，肺循環和支氣管血液循環在支氣管黏膜下形成側支，一旦破裂可引起大咯血。（3）頭暈、心悸、疲倦、乏力心排血量降低，使器官組織灌注不足及代償性心率加快，導致頭暈、心悸、疲倦、乏力等。（4）少尿及腎功能損害癥狀嚴重左心衰竭時，血液進行重新分配，首先是腎血流量明顯減少，患者可出現少尿。長期慢性的腎血流量減少可出現血尿素氮、肌酐水平升高及腎功能不全的相應癥狀。2.右心衰竭右心衰竭以體循環靜脈淤血為主要表現。（1）消化道癥狀右心衰竭最常見的癥狀為胃腸道淤血導致消化功能下降，引起腹脹、食欲減退、惡心、嘔吐等。（2）肝功能損害由于肝臟淤血，查體可發現肝頸回流征陽性、頸靜脈怒張、肝臟腫大、黃疸、腹水等。（3）水腫雙下肢出現對稱性、下垂性、凹陷性水腫，嚴重的可波及全身。可伴有胸腔積液、腹腔積液等。（4）呼吸困難右心衰竭呼吸困難常繼發于左心衰竭。單純性右心衰竭是由分流性先天性心臟病或肺部疾患所致，也有明顯的呼吸困難癥狀。3.全心衰竭臨床常先發生左心衰竭，之后繼發右心衰竭，形成全心衰竭。當右心衰竭出現后，右心排血量減少，陣發性呼吸困難等肺淤血癥狀反而有所減輕。擴張型心肌病表現為左、右心室同時衰竭者，肺淤血常不嚴重。心力衰竭的診斷須綜合病史、癥狀、體征、實驗室及其他檢查而做出，有明確的器質性心臟病是診斷的基礎，腦鈉肽（BNP）升高可作為診斷依據，但特異性不高。三、診斷要點心衰的治療目標不僅是改善癥狀，更重要的是降低病死率和住院率，提高患者的生活質量。因此，心衰的治療必須采取綜合措施。1.基本病因治療對所有可能導致心臟功能受損的常見疾病，在尚未造成心臟器質性改變前均應進行早期有效治療，如控制高血壓、改善冠心病心肌缺血、心臟瓣膜病的瓣膜置換治療、先天畸形的矯正手術等。四、治療要點2.消除誘因積極控制呼吸道感染，控制心室率，注意排查并及時糾正電解質紊亂和酸堿失衡、甲亢、貧血、腎功能損害、過量攝鹽、過度靜脈補液及應用損害心肌或心功能的藥物等。3.藥物治療（1）利尿劑利尿劑通過排鈉排水減輕心臟的容量負荷，對緩解淤血癥狀、減輕水腫有顯著的效果。常用的利尿劑包括排鉀和保鉀兩大類，排鉀利尿劑主要有氫氯噻嗪（雙克）、呋塞米（速尿）等，保鉀利尿劑主要有螺內酯、安體舒通、阿米洛利等。（2）