中國神經外科重癥管理專家共識（2020）解讀主講人：XXX2025.5神經外科重癥單元的建設與管理02神經外科重癥患者的治療策略04神經外科重癥管理的現狀與挑戰01神經外科重癥患者的評估與監測03神經外科重癥管理的倫理學問題05CATALOGUE目錄01神經外科重癥管理的現狀與挑戰2013版共識的發布及影響2013年，中國神經外科重癥管理協作組成立并發布我國第一部《神經外科重癥管理專家共識（2013版）》，推動了我國神經外科重癥管理的規范化發展，提升了診療水平。該共識為醫護人員提供了系統的神經重癥醫學知識和理念，促進了多學科協作模式的建立。2020版共識的特點內容豐富，涵蓋神經外科重癥的專科評估、重要器官功能支持與管理、專科管理及并發癥處置原則。突出多學科特點，納入了重癥醫學、神經內科、急診醫學等多學科專家的見解。吸收最新觀點和方法，納入協作組的原創性多中心研究成果。2020版共識的修訂背景隨著國內外神經重癥醫學經驗的積累和理念的更新，2013版共識已不能完全滿足臨床需求。2020版共識在2013版基礎上，結合我國實際情況，歷經2年編撰而成，內容更加豐富新穎。神經外科重癥管理的發展歷程神經外科重癥醫學涉及神經外科學、重癥醫學、神經內科學等多個學科，需要多學科團隊緊密協作。在實際工作中，各學科之間的溝通協調可能存在困難，影響治療效果。多學科協作難度大每位患者的病情、身體狀況和治療反應都有所不同，需要制定個體化的治療方案。個體化治療需要綜合考慮患者的年齡、基礎疾病、病情嚴重程度等因素。個體化治療要求高神經外科重癥患者病情復雜且危及生命，常伴有多種并發癥，如低氧血癥、低血壓、發熱等。不同類型的神經外科重癥患者（如顱腦損傷、腦血管病等）在病理生理機制和治療需求上存在差異。疾病復雜多樣神經外科重癥管理面臨的挑戰02神經外科重癥單元的建設與管理神經外科重癥單元（NICU）是由掌握神經外科和重癥醫學知識的多學科協作醫療團隊組成的醫療單元。NICU基于現代重癥醫學理念，利用先進技術和設備，對神經外科重癥患者進行集中監測、診斷和治療。神經外科重癥單元的定義01包括中重型急性腦血管病、重型顱腦損傷、中樞神經系統細菌性感染、癲癇持續狀態等患者。這些患者病情危重，需要專業的神經外科重癥管理團隊進行救治。神經外科重癥單元的收治對象02神經外科重癥單元的定義與收治對象人員配置需要配備至少一名具備重癥醫學和神經科學理論及實踐經驗的副高級及以上醫師。醫護人員應接受臨床神經科學和重癥醫學的雙重培訓，掌握相關知識和技能。環境配置NICU規模以8~10張/100張神經外科床位為宜，單床使用面積不少于15m2，床間距1m以上。病房內采光明亮柔和，室溫24℃左右，相對濕度60%左右。儀器設備配置一般配置包括多功能監護儀、呼吸機、輸液泵等。神經專科配置包括顱內壓監護儀、經顱多普勒超聲等。可選配置包括纖維支氣管鏡、超聲設備、移動CT等。神經外科重癥單元的配置條件03神經外科重癥患者的評估與監測01應全面評估患者的循環、呼吸、血液、骨骼和內分泌系統。推薦使用APACHEⅡ評分表對危重癥患者進行量化評估。全身查體及基本生命體征評估02包括意識狀態及格拉斯哥昏迷量表（GCS）、顱神經檢查、肌力等。顱腦損傷患者應詳細記錄頭部特征性體征，如熊貓眼征、battle征。神經系統專科查體03顱內壓及腦灌注壓監測是神經重癥患者臨床救治的核心內容。經顱多普勒（TCD）監測用于腦血流及腦血管痙攣的監測。腦電圖（EEG）監測可幫助判斷腦功能和神經損傷程度。神經監測技術全身及專科功能評估呼吸系統監測神經外科重癥患者常有呼吸功能障礙，需要進行呼吸支持。機械通氣治療過程中應制定相應的人工氣道管理和呼吸機相關性肺炎預防的規范。循環系統監測神經外科重癥患者常常伴有血流動力學不穩定，需要快速鑒別病因并進行精細化管理。超聲技術是首選的血流動力學評估方法之一。消化系統監測神經外科重癥患者常并發胃腸局部黏膜缺血壞死，導致消化道潰瘍、出血。應進行應激性潰瘍的藥物預防和非藥物預防。重要器官功能監測04神經外科重癥患者的治療策略顱內壓增高的原因與危害顱內壓增高是臨床急危重癥，腦出血、顱內腫瘤、腦積水、創傷、感染等情況均是直接原因。顱內壓異常與臨床預后息息相關，顱內壓增高可能導致腦疝、腦缺血等嚴重后果。顱內壓增高的監測與評估有創顱內壓監測是目前的主要方法，研究證據主要來自于重型顱腦損傷患者的臨床研究。顱內壓監測探頭的放置位置有腦室內、腦實質內等，腦室探頭可同期釋放腦脊液降低顱內壓。顱內壓增高的治療策略一般處理原則包括抬高頭部或床頭、保持頭頸部軸線位置、處理發熱、保持正常體溫等。滲透性治療可選用甘露醇、甘油鹽水、高滲鹽水等制劑，建議滲透性治療目標值為300~320mOsm/L。鎮靜鎮痛可減少代謝需求、非同步通氣、靜脈淤血以及高血壓和心動過速的交感神經反應來降低顱內壓。顱內壓增高的管理血友病A和B是最常見的獲得性出血性疾病，對于發生顱內出血的血友病患者，應立即給予充分的凝血因子替代治療。具體補充方案包括冷沉淀或新鮮冷凍血漿、凝血酶原復合物（PCC）等。顱內出血或顱腦損傷后，對接受抗凝治療的患者需要快速逆轉，可使用維生素K、重組活化凝血因子Ⅶ（rFⅦa）、凝血酶原復合物（PCC）等。對于抗血小板治療患者，擇期術前7~10天必須停止用藥，急診患者應通過血栓彈力圖等檢查明確受抑制程度。TBI患者常出現凝血指標異常，對創傷預后有重大影響。初步管理包括抗纖溶藥物的應用、凝血功能支持、初步凝血復蘇等。進一步目標導向的凝血管理應在標準實驗室凝血指標和（或）黏彈性試驗的指導下進行。抗凝/抗血小板藥物治療中神經重癥患者的管理遺傳性凝血因子缺乏的管理急性創傷性出凝血功能障礙的管理出凝血功能障礙的管理NICU早期康復的意義早期康復可以促進NICU患者神經和機體的功能恢復，減少并發癥，縮短住院時間并降低醫療費用。有助于患者早日回歸家庭和社會。NICU早期康復的組織管理康復團隊應包括NICU醫生、康復醫生、物理治療師、作業治療師、言語治療師和護士等。需要建立完善的康復治療流程和方案、納入指征、暫停指征，并密切監測各項指標變化及不良事件發生。NICU早期康復的實施根據不同病因采取不同康復開始時間和強度，如缺血性腦卒中患者推薦發病后24小時開始康復治療。早期康復期間要確保血壓穩定，尤其是收縮壓不超過140mmHg。神經外科重癥的康復管理05神經外科重癥管理的倫理學問題01患者自主決策能力的評估重視對患者意識及自主決策能力的評估，并將評估結果與其家屬或代理人溝通。自主決策能力下降或喪失時，涉及患者的監護和治療決定權應轉移至其代理人。02緊急醫療決策的處理患者家人不在身邊時的緊急醫療決策，應以符合患者最佳利益的決策為出發點，按醫療單位醫務流程處理，并做好相應醫療記錄。患者知情同意原則良好的醫患溝通的重要性良好的醫患溝通是體現人文關懷和保障醫療質量的重要環節。可以以家庭會議形式，約定患者的親屬、朋友或利益關切方、家庭醫生等共同參與，共同討論、解釋病情并確認治療目的。高年資醫生的參與溝通過程中建議富有經驗的高年資醫生參與。同時，應建立規范的重癥監護病房探視制度。醫患溝通原則神經外科重癥患者病情危重，部分患者的長期植物生存或死亡事件能夠預測。醫療團隊應運用各種評估手段評估預后，再與患者家屬進行討論并達成最終共識。神經外科重癥患者的預后評估在我國目前對于放棄生命支持治療沒有統一的規定和相關立法的情況下，建議簽署相關知情同意文書。知情同意文書的簽署限制或放棄生命支持治療0102腦死亡的定義與判定“腦死亡”是全腦功能包括腦干功能的不可逆終止，從倫理角度，腦死亡等同于死亡。腦死亡一經診斷，在獲得同意（腦死亡前患者本人同意或腦死亡后代理人同意）和醫學條件符合的情況下，患者可以成為器官移植的供體。腦