陪診服務合同免責協議書

陪診服務合同免責協議書甲方（陪診服務提供方）：姓名：____________________身份證號：________________聯系地址：________________聯系電話：________________乙方（患者或患者家屬）：姓名：____________________身份證號：________________聯系地址：________________聯系電話：________________鑒于甲方為乙方提供陪診服務，為明確雙方權利義務，經雙方友好協商，就陪診服務過程中的免責事項達成如下協議：一、服務內容甲方在約定時間和地點，為乙方提供包括但不限于掛號、就診引導、檢查協助、取藥等陪診服務。具體服務內容以雙方溝通確定為準。二、免責范圍1.因不可抗力導致的免責因自然災害、政府行為、社會異常事件等不可抗力因素，導致甲方無法正常提供陪診服務或乙方受到損害的，甲方不承擔責任。不可抗力事件包括但不限于地震、洪水、火災、戰爭、罷工、政府征收、突發公共衛生事件等不可預見、不可避免且無法克服的客觀情況。甲方應在不可抗力事件發生后及時通知乙方，并提供相關證明文件。在不可抗力事件影響消除后，甲方應盡力恢復陪診服務。2.乙方自身健康原因導致的免責乙方在陪診過程中，因自身原有疾病突然發作、病情惡化、意外跌倒、突發過敏反應等自身健康原因導致的身體損傷、疾病加重或其他不良后果，甲方不承擔責任。乙方應在簽訂本協議前，向甲方如實告知自身的健康狀況、疾病史、過敏史等相關信息。如因乙方隱瞞或虛假陳述上述信息，導致甲方在陪診過程中未能采取合理的預防措施，甲方不承擔因此產生的任何責任。3.乙方自身行為導致的免責因乙方自身故意或重大過失行為，導致自身受到損害或產生其他不良后果的，甲方不承擔責任。例如，乙方在醫院內不遵守醫院規章制度，擅自離開陪診區域，不配合醫生的診療建議，自行服用未經醫生許可的藥物等行為導致的后果，均由乙方自行承擔責任。乙方應在陪診過程中聽從甲方的合理安排和建議，遵守醫院的各項規章制度。三、雙方權利和義務（一）甲方權利和義務1.甲方有權按照本協議約定向乙方收取陪診服務費用。2.甲方應按照專業、負責的態度為乙方提供陪診服務，盡力協助乙方完成就診流程。3.在陪診過程中，甲方應及時向乙方告知就診信息、注意事項等。4.甲方應保護乙方的隱私，不得泄露乙方的個人信息和病情信息。（二）乙方權利和義務1.乙方有權要求甲方按照本協議約定提供陪診服務。2.乙方應按照本協議約定向甲方支付陪診服務費用。3.乙方應如實向甲方告知自身健康狀況、疾病史、過敏史等相關信息。4.乙方應在陪診過程中遵守醫院的各項規章制度，聽從甲方的合理安排和建議。四、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。五、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，陪診服務結束后失效。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：____________________日期：____