活動(dòng)牙佩戴協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方需要佩戴活動(dòng)牙，甲方具備提供相關(guān)醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方處佩戴活動(dòng)牙事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.活動(dòng)牙的類型及材質(zhì)甲方為乙方提供的活動(dòng)牙為[具體類型，如全口活動(dòng)義齒、局部活動(dòng)義齒等]，采用[詳細(xì)材質(zhì)名稱，如鈷鉻合金、純鈦等]材質(zhì)制作。該活動(dòng)牙應(yīng)符合國(guó)家相關(guān)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，具備良好的生物相容性和功能性，能夠滿足乙方正常的咀嚼、發(fā)音等口腔功能需求。2.制作及佩戴服務(wù)內(nèi)容甲方負(fù)責(zé)為乙方進(jìn)行口腔檢查、取模、設(shè)計(jì)活動(dòng)牙方案，并根據(jù)方案制作活動(dòng)牙。在活動(dòng)牙制作完成后，甲方將為乙方進(jìn)行佩戴調(diào)試，確保活動(dòng)牙佩戴舒適、貼合口腔，達(dá)到預(yù)期的使用效果。同時(shí)，甲方將為乙方提供佩戴活動(dòng)牙的相關(guān)指導(dǎo)和注意事項(xiàng)說明，包括日常清潔、保養(yǎng)方法等。3.售后服務(wù)甲方承諾在乙方佩戴活動(dòng)牙后的[具體期限，如一年]內(nèi)，為乙方提供免費(fèi)的復(fù)診、調(diào)整服務(wù)。若活動(dòng)牙出現(xiàn)質(zhì)量問題或因制作工藝導(dǎo)致的損壞，甲方將負(fù)責(zé)免費(fèi)維修或更換。超出免費(fèi)售后服務(wù)期限后，乙方如需繼續(xù)享受相關(guān)服務(wù)，甲方將根據(jù)實(shí)際情況收取合理費(fèi)用。二、雙方權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。在為乙方提供服務(wù)過程中，有權(quán)根據(jù)乙方口腔實(shí)際情況，在不違反本協(xié)議約定及相關(guān)法律法規(guī)的前提下，對(duì)活動(dòng)牙的設(shè)計(jì)、制作方案進(jìn)行合理調(diào)整。2.義務(wù)按照國(guó)家醫(yī)療衛(wèi)生管理相關(guān)規(guī)定及本協(xié)議約定，為乙方提供專業(yè)、安全、有效的活動(dòng)牙制作及佩戴服務(wù)。向乙方詳細(xì)說明活動(dòng)牙佩戴的相關(guān)注意事項(xiàng)、可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)及應(yīng)對(duì)措施，確保乙方充分了解并同意相關(guān)內(nèi)容。嚴(yán)格按照雙方確定的活動(dòng)牙設(shè)計(jì)方案及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行制作，保證活動(dòng)牙的質(zhì)量和性能符合要求。安排具備相應(yīng)資質(zhì)和經(jīng)驗(yàn)的專業(yè)人員為乙方提供服務(wù)，并確保服務(wù)過程符合醫(yī)療規(guī)范。妥善保管乙方的口腔檢查資料、病歷等相關(guān)信息，不得泄露乙方隱私。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定提供服務(wù)，并對(duì)服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督。在甲方違反本協(xié)議約定或提供的服務(wù)存在質(zhì)量問題時(shí)，有權(quán)要求甲方采取補(bǔ)救措施或承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。有權(quán)了解活動(dòng)牙制作及佩戴的相關(guān)過程、技術(shù)細(xì)節(jié)等信息。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自身口腔健康狀況、既往病史、過敏史等與佩戴活動(dòng)牙相關(guān)的信息，積極配合甲方進(jìn)行口腔檢查、取模等前期準(zhǔn)備工作。按照本協(xié)議約定及時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用。嚴(yán)格按照甲方提供的佩戴活動(dòng)牙注意事項(xiàng)進(jìn)行日常護(hù)理和使用，如因自身原因?qū)е禄顒?dòng)牙損壞或影響使用效果，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在佩戴活動(dòng)牙過程中如出現(xiàn)不適或異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方，并配合甲方進(jìn)行復(fù)診和處理。三、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用乙方應(yīng)向甲方支付的活動(dòng)牙佩戴服務(wù)費(fèi)用總計(jì)為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。該費(fèi)用包含活動(dòng)牙的制作費(fèi)用、佩戴調(diào)試費(fèi)用、一年內(nèi)的免費(fèi)復(fù)診及調(diào)整費(fèi)用等。2.支付方式乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起[具體期限，如三日內(nèi)]向甲方支付服務(wù)費(fèi)用的[預(yù)付款比例，如50%]作為預(yù)付款，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。在活動(dòng)牙制作完成并經(jīng)乙方試戴滿意后，乙方應(yīng)在[具體期限，如試戴后的二日內(nèi)]向甲方支付剩余服務(wù)費(fèi)用，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。甲方應(yīng)在收到乙方每筆款項(xiàng)后，向乙方開具合法有效的發(fā)票。四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定的質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)制作活動(dòng)牙，導(dǎo)致活動(dòng)牙出現(xiàn)質(zhì)量問題，影響乙方正常使用，甲方應(yīng)負(fù)責(zé)免費(fèi)維修或更換活動(dòng)牙，并承擔(dān)因此給乙方造成的直接損失。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間為乙方提供服務(wù)，每逾期一日，應(yīng)按照服務(wù)費(fèi)用的[具體比例，如萬分之五]向乙方支付違約金。逾期超過[具體期限，如十五日]的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，甲方應(yīng)全額退還乙方已支付的服務(wù)費(fèi)用，并按照服務(wù)費(fèi)用的[具體比例，如20%]向乙方支付違約金。3.若甲方泄露乙方隱私，給乙方造成損失的，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定及時(shí)支付服務(wù)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[具體比例，如萬分之五]向甲方支付違約金。逾期超過[具體期限，如十五日]的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供服務(wù)，直至乙方支付全部費(fèi)用及違約金。2.若乙方因自身原因故意損壞活動(dòng)牙或未按照甲方提供的注意事項(xiàng)使用活動(dòng)牙，導(dǎo)致活動(dòng)牙提前損壞或影響使用效果，乙方應(yīng)承擔(dān)重新制作活動(dòng)牙的費(fèi)用及因此給甲方造成的其他損失。3.若乙方提供虛假信息，影響甲方對(duì)活動(dòng)牙的設(shè)計(jì)和制作，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并按照服務(wù)費(fèi)用的[具體比例，如30%]向甲方支付違約金。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方佩戴活動(dòng)牙服務(wù)結(jié)束且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：