特殊病癲癇協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或其監護人）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方患有特殊病癲癇，需要在甲方處接受相關治療及服務，根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上，經友好協商，就乙方在甲方處治療特殊病癲癇事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.治療項目甲方為乙方提供針對特殊病癲癇的診斷、治療、康復指導等服務。具體包括但不限于定期的病情檢查、藥物治療方案的制定與調整、必要的康復訓練指導等。2.治療周期預計治療周期為______個月，自本協議生效之日起計算。具體治療周期將根據乙方的病情發展及治療效果進行評估和調整。3.治療目標通過甲方的專業治療和服務，期望達到控制乙方癲癇發作頻率、減輕發作癥狀、提高生活質量、促進神經功能恢復等治療目標。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解乙方的病史、病情及相關信息，以便準確診斷和制定治療方案。根據乙方的病情及治療需要，合理安排檢查、治療項目，并收取相應的費用。在乙方違反本協議約定或不配合治療時，有權采取相應的措施，包括但不限于暫停治療、終止協議等。2.義務組建專業的醫療團隊，為乙方提供優質、安全、有效的醫療服務。醫療團隊成員應具備相應的資質和經驗，嚴格遵守醫療規范和操作流程。根據乙方的病情，制定個性化的治療方案，并向乙方或其監護人詳細說明治療方案的內容、風險、注意事項等，確保乙方或其監護人充分理解并同意。定期對乙方的病情進行評估和記錄，根據病情變化及時調整治療方案。為乙方提供必要的醫療設施和藥品，確保藥品的質量和供應渠道合法合規。保護乙方的隱私，對乙方的個人信息及病情嚴格保密，不得泄露給無關第三方。（二）乙方權利與義務1.權利有權了解自己的病情、治療方案、治療效果及預后等信息，要求甲方進行詳細解釋。對甲方的醫療服務質量進行監督，提出意見和建議。在治療過程中，如出現不適或疑問，有權隨時向甲方咨詢。在符合法律法規及本協議約定的情況下，有權要求甲方提供必要的協助和支持。2.義務如實向甲方告知自己的病史、病情、過敏史等相關信息，不得隱瞞或虛報。積極配合甲方的治療，按照治療方案按時服藥、接受檢查和治療，遵守醫囑。按照本協議約定及時支付醫療費用。尊重甲方的醫療團隊，不得干擾正常的醫療秩序。在治療期間，注意自身的生活習慣和飲食起居，積極配合康復訓練，促進病情好轉。三、費用及支付方式1.醫療費用乙方在甲方處治療特殊病癲癇的醫療費用總計為人民幣______元。該費用包括診斷費、治療費、藥費、檢查費、康復訓練費等各項與治療相關的費用，但不包括可能產生的特殊檢查、特殊治療及外購藥品費用（如有）。2.支付方式乙方應在本協議簽訂之日起______日內支付醫療費用的______%作為預付款，即人民幣______元。剩余費用在治療周期內按照甲方的收費通知分期支付，每期支付金額為人民幣______元，支付時間為每期治療開始前______日。3.費用調整如因病情需要增加特殊檢查、特殊治療項目或使用外購藥品，導致醫療費用增加，甲方應提前向乙方或其監護人說明費用情況，經乙方或其監護人同意后實施。乙方或其監護人應在收到通知后的______日內支付相應增加的費用。四、保密條款1.甲乙雙方應對在協議履行過程中知悉的對方商業秘密、技術秘密、患者個人信息等予以保密。未經對方書面同意，任何一方不得向第三方披露或使用。2.本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照本協議約定提供醫療服務，導致乙方病情延誤或加重，甲方應承擔相應的賠償責任，包括但不限于退還已收取的部分或全部醫療費用、賠償乙方因此遭受的經濟損失等。若甲方泄露乙方的隱私信息，給乙方造成損害的，甲方應依法承擔賠償責任，并采取措施消除影響。2.乙方違約責任若乙方未按照本協議約定支付醫療費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的，甲方有權暫停治療，并要求乙方支付已產生的全部醫療費用及違約金。若乙方隱瞞或虛報病情信息，導致甲方誤診或治療失誤，乙方應自行承擔由此產生的一切后果，并賠償甲方因此遭受的損失。若乙方不配合甲方的治療，擅自中斷治療或拒絕遵守醫囑，甲方有權終止協議，并要求乙方支付已產生的全部醫療費用。乙方應自行承擔因中斷治療導致的病情惡化等后果。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議。補充協議與本協議具有同等法律效力。補充協議內容與本協議不一致的，以補充協議為準。甲方（蓋章）：___________