嵐山區醫保協議書?甲方：嵐山區醫療保障局法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯系方式：[聯系電話]乙方：[醫療機構名稱]法定代表人：[姓名]地址：[詳細地址]聯系方式：[聯系電話]鑒于甲方作為嵐山區醫療保障行政部門，負責組織實施嵐山區醫療保險相關工作；乙方作為經相關部門批準設立并依法登記的醫療機構，具備提供醫療服務的資質和能力。為規范甲乙雙方在醫療保險服務中的權利義務關系，保障參保人員的合法權益，根據《中華人民共和國民法典》及國家、地方有關醫療保險的法律法規和政策規定，甲乙雙方經平等協商，就乙方為嵐山區參保人員提供醫療服務并承擔相應醫保責任事宜，達成如下協議：一、協議標的及服務內容1.服務范圍乙方應按照國家和地方醫療衛生相關法律法規及診療規范，為嵐山區參保人員提供門診、急診、住院等各類醫療服務，服務范圍涵蓋基本醫療服務項目及經醫保部門核準的特殊醫療服務項目。2.服務標準乙方應確保其提供的醫療服務質量符合國家和地方規定的醫療質量標準，做到診斷準確、治療合理、用藥安全、收費規范。嚴格執行首診負責制、三級醫師查房制度、疑難病例討論制度、會診制度、術前討論制度、死亡病例討論制度等醫療核心制度，保障醫療服務的安全性和有效性。3.藥品及診療項目管理乙方應按照醫保藥品目錄、診療項目目錄及醫療服務設施范圍等相關規定，為參保人員提供藥品和診療服務。嚴格控制目錄外藥品及診療項目的使用，確因病情需要使用的，應按照規定履行相關審批手續，并向患者或其家屬充分說明費用自理情況。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權對乙方的醫保服務質量、醫保費用結算等情況進行監督檢查，查閱乙方與醫保服務相關的病歷、處方、收費明細等資料。按照國家和地方醫保政策規定，對乙方的醫保服務行為進行考核評價，并根據考核結果采取相應的獎懲措施。有權根據醫保基金收支情況和管理需要，調整醫保服務協議的相關內容。2.義務及時向乙方傳達國家和地方有關醫療保險的法律法規、政策文件及醫保管理規定，為乙方提供醫保政策咨詢和業務指導。按照醫保服務協議約定的結算方式和時間，及時與乙方結算醫保費用。維護乙方在醫保服務過程中的合法權益，協調解決乙方在醫保服務中遇到的與其他部門或單位的爭議問題。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方及時提供醫保政策信息和業務指導，對甲方的醫保管理工作提出意見和建議。按照醫保服務協議約定，獲得醫保費用結算款項。在法律法規允許的范圍內，自主開展醫療服務活動，但應遵守醫保服務協議的各項規定。2.義務嚴格遵守國家和地方有關醫療保險的法律法規、政策文件及醫保服務協議的各項規定，誠信履行醫保服務義務。建立健全內部醫保管理制度，明確醫保管理部門和人員職責，加強對醫務人員的醫保政策培訓，確保醫務人員熟悉并準確執行醫保政策。按照甲方要求，及時準確地向甲方報送醫保服務相關數據、報表和資料，包括參保人員就醫信息、醫療費用明細、醫保結算清單等。協助甲方開展醫保監督檢查工作，積極配合甲方對醫保服務質量、費用結算等情況的核查，如實提供相關資料和信息。加強對醫保基金使用的管理，杜絕分解住院、掛床住院、虛開票據、串換藥品和診療項目等違規行為，確保醫保基金合理使用。向參保人員宣傳醫保政策，告知參保人員在就醫過程中的權利和義務，做好醫保政策解釋工作，引導參保人員合理就醫。三、醫保費用結算1.結算原則醫保費用結算遵循"以收定支、收支平衡、略有結余"的原則，甲方根據乙方提供的符合醫保規定的醫療服務費用，按照醫保政策規定的結算辦法進行結算。2.結算方式門診費用結算：乙方應實時上傳參保人員門診就醫費用信息，甲方按照門診統籌結算政策，定期與乙方結算門診統籌費用。具體結算周期和結算比例按照嵐山區門診統籌相關規定執行。住院費用結算：參保人員出院時，乙方應及時為其辦理出院結算手續，結算時應按照醫保政策規定扣除參保人員個人應負擔的費用，其余費用由甲方與乙方按照住院醫保費用結算辦法進行結算。住院醫保費用結算可采取總額預付、單病種付費、按床日付費、按項目付費等多種方式，具體結算方式和標準按照嵐山區住院醫保費用結算相關規定執行。3.費用審核與支付甲方在收到乙方報送的醫保費用結算申請后，應按照醫保政策規定和服務協議約定，對乙方申報的費用進行審核。審核內容包括醫療服務行為的合規性、費用明細的準確性、醫保目錄的執行情況等。經審核無誤后，甲方應在規定的時間內將醫保費用支付給乙方。如審核發現乙方存在違規行為，甲方有權按照規定扣除相應違規費用，并根據情節輕重給予乙方相應的處罰。四、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照醫保服務協議約定及時支付乙方醫保費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向乙方支付違約金。因甲方原因導致乙方醫保服務工作受到影響的，甲方應承擔相應的責任，并采取措施予以解決。2.乙方違約責任若乙方違反醫保服務協議約定，存在分解住院、掛床住院、虛開票據、串換藥品和診療項目等違規行為，甲方有權按照醫保政策規定扣除乙方相應違規費用，并視情節輕重給予警告、暫停醫保服務資格、解除醫保服務協議等處罰。乙方應退還因違規行為獲取的醫保基金，并承擔相應的法律責任。乙方未按照甲方要求及時準確報送醫保服務相關數據、報表和資料的，每逾期一次，應向甲方支付違約金[X]元；逾期超過[X]日的，甲方有權暫停醫保費用結算，直至乙方整改完畢并報送相關資料。乙方拒絕或不配合甲方開展醫保監督檢查工作的，甲方有權責令乙方限期改正；拒不改正的，甲方有權解除醫保服務協議，并按照相關法律法規追究乙方責任。五、爭議解決甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、協議變更與解除1.協議變更本協議履行期間，如遇國家和地方醫保政策調整或其他不可抗力因素，導致本協議部分條款無法繼續履行的，甲乙雙方應協商對協議相關內容進行變更，并簽訂書面補充協議。2.協議解除經甲乙雙方協商一致，可以解除本協議。若乙方出現嚴重違反醫保服務協議約定或國家法律法規規定的情形，甲方有權單方面解除本協議，并按照規定追究乙方責任。若甲方出現嚴重違反醫保服務協議約定或國家法律法規規定的情形，乙方有權單方面解除本協議，并要求甲方承擔相應責任。本協議解除后，甲乙雙方應按照規定辦理醫保費用結算、資料交接等相關手續。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（蓋章）之日起生效，有效期為[X]年。協議期滿前[X]個月，雙方應進行協商，如無異議，則本協議自動延續[X]年。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方