醫院臨床路徑管理實施方案

為進一步規范醫護人員執業行為，加強醫療質量管理，保

障

醫療安全，提高衛生資源利用效率，控制和降低臨床常見病醫藥

費用，減輕患者負擔，根據相關要求，結合我院實際，制訂臨床

路徑管理實施方案。

一、指導思想

認真落實深化醫藥衛生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥

物制度，進一步規范臨床診療行為，提高醫療質量，保障醫療安

全，為人民群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，促進

社會和諧。

二、總體目標

發展一套兼具質量與成本效益的臨床路徑模式，確保醫療質

量，減少不必要的醫療護理差異，合理使用醫療資源，嚴格控制

醫療成本支出。促進醫療、護理行政團隊的合作，強調醫療服務

的連續性，增進醫患溝通，建立和諧醫患關系。

三、組織機構

（一）臨床路徑試點工作管理委員會

主任：

副主任：

成員：成立臨床路徑管理試點工作辦公室，設在質控科，

辦公室主任李紫紅。

職責：

1、制定臨床路徑實施方案并組織實施。

2、明確各有關部門的職責并負責組織協調各部門工作。

3、確定實施臨床路徑管理病種與標準。

4、組織人員培訓。

5、督查工作進展情況，實施臨床路徑的效益評價。

6、定期召開專題會議，研究解決實施中存在的問題，改進

工作方法，促進醫療質量的全面提高。

(-)臨床路徑工作技術小組

組長：副組長：

成員：

質控科負責組織臨床科室科主任修訂臨床醫師路徑，護理部

負責組織護士長修訂護理路徑。質控科、護理部負責臨床路徑管

理的綜合考評，信息科建立臨床路徑的信息平臺，負責相關病案

信息收集、統計工作，財務科負責收費的實時監控。

職責：

1、對臨床路徑的開發、實施進行技術指導；

2、制訂臨床路徑的評價指標和評價程序；

3、對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析；

4、根據評價分析結果提出臨床路徑管理的改進措施。

(三)臨床科室臨床路徑實施小組

1、內科一病區：

組長：成員：

2、內科二病區：

組長：

成員：

3、骨科：

組長：

成員：

4、普通外科：

組長：成員：

5、婦產科：

組長：成員：

6、眼科：

組長：成員：

7、兒科：

組長：

成員：職責：

1、所有成員對臨床路徑知識及相關內容進行認真學習。

2、科室質控員擔任科室臨床路徑工作的聯絡員與監督員,

并在各職能部門的指導下對科室病種臨床路徑標準進行修訂。

3、有計劃地組織科室醫護培訓、實施臨床路徑實施和管

理。

四、遴選病種：

內科：消化性潰瘍（無其他并發癥）

兒科：急性支氣管炎

骨科：股骨干骨折

普外科：小兒腹股溝疝、急性單純性闌尾炎、膽總管結石、

良性前列腺增生、

婦產科：計劃性剖宮產

眼科：白內障

五、工作要求：

1、加強培訓，讓參與人員了解臨床路徑的概念和內容，掌

握實施臨床路徑管理的步驟、環節、措施、任務、時間和目標要

求。努力提高臨床路徑實施成功率，減少出徑率，控制退出率。

2、定期組織各種協調會，提高臨床路徑操作和監控水

平，保證臨床實施效果。

3、加強監管，穩步推進。

4、建立臨床路徑管理評估制度，定期要對實施病種進行評

估，對各專業病種臨床路徑的科學性、規范性、合理性、可行性

進行評價，結合實際及時修正、補充和完善臨床路徑表單。

5、科室及時上報各種統計數據。

六、臨床路徑醫療質量管理與控制指標。

1.效率指標:臨床路徑管理病種平均住院日.

2.醫療質量與醫療安全指標。

(1)臨床路徑管理病種死亡率、醫院感染發生率、手術部

位感染率、再住院率、非計劃重返手術室發生率、常見并發癥發

生率。

(2)臨床路徑管理病種治愈及好轉率。

3.預防性抗菌藥物使用率

七、遴選病種臨床路徑應用指南：見附件：7

附件1:臨床路徑管理制度

附件2:臨床路徑知情同意書

附件3:臨床路徑實施流程圖

附件4;臨床路徑臨床路徑病種登記表

附件5:臨床路徑變異登記表

附件6:臨床路徑月統計表

附件1:

臨床路徑管理制度

一、成立醫院臨床路徑管理委員會和臨床路徑管理工作實施

小組，工作開展是在醫院工作領導小組指導下，由科室工作實施

小組具體實施，院長任領導小組組長，科室主任為實施小組第一

責任人。

二、臨床路徑管理委員會全面負責全院的臨床路徑管理工

作，組織對相關臨床與醫技人員進行教育培訓，對院內各部門統

一協調、督導并定期檢查各科室臨床路徑執行情況。

三、臨床路徑管理委員會定期召開會議，對本院臨床路徑

實施效果的評估與分析并將結果及時反饋給臨床路徑實施科室。

四、科室臨床路徑工作實施小組應會議，根據本科室臨床路

徑執行情況及時進行相應調整和改進對疾病的質量、費用及成本

進行分析評估，總結影響試點疾病質量監控的問題，對領導小組

的反饋意見及時落實，采取措施，持續改進。

五、臨床路徑管理表單的制定應根據衛生部頒發的臨床路徑

管理病種和文本，結合本院實際情況，嚴格按照衛生部臨慶路徑

管理要求，按照臨床路徑確定的診療流程實施診療。

六、尊重患者知情同意權，在患者入院時向其詳細介紹臨床

路徑的目的、意義、以及相應的診療項目等，并將患者評估結果

和實施方案通知護理人員按路徑流程實施。

七、經治醫師應根據當天診療項目完成情況以及病情的變化

對當日的變異情況進行分析、處理并做好記錄。

八、診治過程中出現變異的，當及時將變異情況記錄在臨床

路徑表單中，并對變異情況定期進行分析總結。對于變異病例，

科內進行討論，找出變異的原因，提出處理意見，討論情況應寫

入病程記錄。

九、對于因各種情況必須退出臨床路徑管理的病人，應進行

告知，根據病人情況，按相關診療常規實施后續治療，病人退出

情況應有記錄并定期分析總結。

十、實施臨床路徑管理的科室，要建立相應的臨床路徑登記

本，詳細記錄患者進入、離開臨床路徑的時間，退出原因等相關

信息。并統計上報質控科。

十一、臨床路徑管理病人出院時應填寫《住院患者臨床路徑

管理滿意度調查表》，科內留檔。

十二、獎罰。應嚴格按照要求開展臨床路徑管理工作，對臨

床路徑管理實施過程中，不按照要求開展相關工作的個人和科

室，將進行院內通報批評，科室的臨床路徑實施質量與每月醫療

質量考核成績及獎金掛鉤，并作為年底評選先進集體的重要內

容，臨床路徑的實施情況同時與科主任的干部考核、崗位設置等

掛鉤，與醫師個人的職稱晉升、評優選先等掛鉤。

附件2:

臨床路徑知情同意書

姓名：年齡：性別：

床號：住院號：

臨床路徑管理是公立醫院改革的重要內容之一，臨床路徑是

醫療管理者用來控制醫療成本及改善醫療品質的方法之一，其目

的主要是在照顧病人上盡量減少不必要的差異及促進醫療體系間

人員的互相合作。臨床路徑可以幫助醫師在照顧病人方面有較正

確的思考方向，臨床路徑提供的方法并不是絕對標準的治療方

法，而是提供大部份病人可以接受的治療方法。

臨床路徑對于廣大患者來說，是用于告知患者其需要接受的

診療服務過程，也就是告訴患者醫生護士將如何去做，如果不按

照這個路徑去做，醫生護士必須要說出理由。其中臨床路徑表單

中詳細列出了檢查項目，用專業依據說服患者，消除患者怕醫生

為賺取檢查費而開具過多檢查項目的憂慮，這有助規范診療行

為，提高醫療質量，為患者提供安全、有效、規范的醫療服務。

在臨床路徑的實施過程中請患者盡可能按照臨床路徑表單中

的要求接受診斷治療、護理方案及康復指導，如果因個人原因不

能按照臨床路徑進度進行的，請向主管醫生和護士詳細說明原

因，以便改進我們的工作，感謝您的合作！

醫師簽名：患者簽名：

被委托人簽名：

與患者關系

年月日

附件3

臨床路徑實施流程圖

附件4人民醫院—年_月臨床路徑病種登記

患者姓入院進入路徑是否是否退出出院

性別年齡住院號診斷變異原因

名時間時間變異退出路徑時間時間

變異常見類型

附件5：人民醫院臨床路徑變異情況登記表

患方變異：A1病情變化；A2有其他疾病診斷；A3要求其他治療或檢查；A4依從性差（無法配合醫護指導、拒絕出院、點名手術、經濟問

題等）；

醫護變異：BI醫囑延遲；B2醫囑執行延遲；B3會診延遲；B4上級醫卵決定藥物或耗材

系統變異：CI等待檢查時間延遲；C2等待檢查結果/報告時間延遲；C3手術排班問題；C4周末、節假日導致延遲

進入路徑病例未進入受$徑病例

是否發生合并癥是否出現醫院感是否發生手術切

病歷號姓名入院日期出院日期變異情況是否退出病歷號姓名未入組原因

/并發癥染口感染

附件6:醫院臨床路徑—月統計表

相關病種進入信退出臨完成臨入徑

科室入路徑疾病專業病種數入徑率變異數變異率