醫療機構醫院管理評價指南實施細則

某某市衛生局

二00五年六月

前言

為貫徹落實衛生部和國家中醫藥管理局“以病人為中心，以提高醫療服務質量”為

主題的醫院管理年活動，某某市衛生局為加強衛生行業管理，制定了相關規范和標準，

以實現醫療質量持續改進。

“醫院管理年”活切領導小組辦公室根據衛生部下發的《醫院管理評價指南》，結

合某某市衛生事業和醫療資源調整現狀，借鑒兄弟省市的醫院評審標準，本著與時俱進

和求真務實的原則，編寫了《醫院管理評價指南實施細則》（以下簡稱《細則》），供

各醫療機構參照執行。該細則既是對醫院管理年活動工作的指導，又是醫院評價（審）

和今后醫院質量持續改進的指南。

為了完善《細則》的科學性和可操作性，“醫院管理年”活動領導小組辦公室廣泛

征求各級領導和質控中心專家的意見，幾易其稿，在較短時間內制定了此《細則》。由

于時間有限，編寫內容會有很多不足之處，歡迎各級醫療機構提出意見和建議，以便此

《細則》得以持續改進，日臻完善。

我們堅信，通過《細則》的實施，各級各類醫療機構一定會不斷完善以人為本的服

務理念，提高醫療和服務質量，更好地滿足人民群眾不斷增長的醫療服務需求，為提高

某某人民的健康水平和經濟發展、創造和諧社會做出貢獻。

某某市衛生局局長

二00五年六月

醫院管理評價指南實施細則

某某市衛生局

一、醫院管理

（一）依法執業

1、嚴格執行醫療衛生管理法律、法規和規章

【細則】

認真執行《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國藥品管理法》、《中

華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國獻血法》、《中華人民共和國母嬰保

健法》、《醫療機構管理條例》、《突發公共衛生事件應急條例》、《醫療事故處理條

例》、《中華人民共和國中醫藥條例》、《計劃生育技術服務管理條例》、《中華人民

共和國母嬰保健法實施辦法》、《中華人民共和國護士管理辦法》等法律、法規、規章

以及相關的地方法規

2、建立健全各項規章制度和崗位責任制

【細則】

1醫院議事制度健全，包括議事內容、召集人、時間和規程等

1.1院長辦公會或黨政聯席會

1.2行政辦公會

1.3院中層干部例會

1.4職代會

2醫院總值班制度

3院長行政查房制度

3.1每月至少一次行政查房

3.2查房內容：醫療護理質量、優質服務、醫療安全、安全保衛、后勤保障等（每

月查房內容可以選擇）

4請示報告制度

4.1明確向院領導及有關部門請示報告的內容、時限及程序

4.2重大突發事件6小時內向衛生局報告

5建立健全各類工作人員崗位職責（包括臨時工）

3、加強各科室服務能力建設，提供與其功能任務相適應的醫療服務

【細則】

1按《醫療機構基本標準》的要求設置臨床科室和醫技科室等

2醫療服務輻射能力

三級醫院：年出院患者中外埠患者比例230%

二級醫院：建立完善雙向轉診制度

3完成各種形式的醫療隊及衛生支農等政府指令性任務

4預防保健和社區醫療服務

4.1健康教育

4.1.1有專門的防保管理組織，健康教育有專人負責

4.1.2醫院設有健康教育設施及場所，內容適宜

4.2職工保健：建立職工健康檔案，定期組織健康查體

5業務指導與進修

5.1指導下級醫院尹展醫療工作

5.2接受進修任務，依照市衛生局《關于加強進修醫師管理工作的通知》執行

4、按照衛生行政部門核準的診療科目執業，嚴禁使用非衛生技術人員從事診療活

動

【細則】

1科室設置與衛生行政部門核準的診療科目相一致，不得超范圍服務

2按照《醫療機構管理條例》的有關規定，按期進行校驗

3嚴禁聘用未獲得執業證書的衛生技術人員從事診療工作

4外聘衛生技術人員管理

4.1外聘的專、兼職人員需具有副主任醫師以上職稱（含離職退休人員，不含聘用

的合同制人員）

4.2外聘人員需持有資格證書，執業證書和職稱證書

4.3外聘人員聘用手續齊全

5、專業技術人員具備相應崗位的任職資格，不得超范圍執業

【細則】

專業技術人員按照《中華人民共和國執業醫師法》、《中華人民共和國母嬰保健法

實施辦法》、《計劃生育技術服務管理條例》和《護士管理辦法》等有關規定，從事相

應的醫療工作

6、醫務人員嚴格遵守醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規

【細則】

1醫務人員嚴格按醫療衛生管理法律、法規、規章、診療護理規范和常規從事醫療

護理活動

2醫院對醫務人員建立相關知識的培訓與考核制度和獎懲機制

（二）組織機構和管理

7、醫院管理組織機構設置滿足醫院各項管理工作需要，合理、高效

【細則】

1醫院應設立辦公、人事、醫務、科教、護理、感染、預防保健、門診、財務、審

計、總務、設備、保衛等基本職能的相關部門（可根據工作實際需要調整部門設置）

2管理組織機構職能健全、人員配置合理，效率高

&醫院實行院長負責制，院級領導把主要精力用于醫院管理工作。積極推進醫院

管理職業化進程

【細則】

1醫院管理工作納入院領導任職期間定期考核評價的重點內容

2醫院管理實行院長負責制。院長每月組織會議，研究醫院管理工作

3制定醫院管理職業化發展規劃

9、院級領導接受設區的市級以上衛生行政部門組織的醫院管理專業知識培訓，了

解和掌握國家有關衛生管理法律、法規和規章以及有關衛生政策

【細則】

1院級領導按要求參加醫院管理專業培訓，衛生法律、法規的學習和考核

2院級領導掌握國家衛生管理相關法律法規、規章及有關衛生政策，指導醫院管理

工作

10.建立院、科兩級管理責任制，落實獎懲制度

【細則】

1建立健全院、科兩級管理組織，職責明確

2有明確的工作制度和獎懲制度

11、制定年度工作計劃和中、長期發展規劃并組織實施

【細則】

1醫院有完整的年度工作計劃和二年、五年發展規劃，并經職代會審議通過

2醫院按照計劃和規劃有組織的實施

3中醫醫院針對中醫藥繼承發展與創新，結合醫院實際工作任務，制定切實可行的

保障措施

12、職工對醫院管理組織機構和領導工作滿意

【細則】

通過問卷調查，職工對領導和醫院管理職能科室工作滿意度280%

（三）人力資源管理

13、各科室人力資源配備合理并滿足工作需要，專業技術人員具備相應崗位的任

職資格

【細則】

1醫院根據市衛生局下發的《關于醫療衛生單位組織機構設置、職能配置和人員編

制指導原則》中有關規定，制定人力資源配置原則與方案

2醫院對各類專業技術人員有完整的個人資質評價標準與程序，并建立專業人員文

憑、注冊文件、執業證等檔案資料

3醫院建立并實施醫師對患者診療的準入與評價控制程序

4每三年對醫生資質（包括：技術能力、服務品質、職業道德）進行一次重新審核評

估

14、各管理部門負責人應當接受相應管理和法律、法規、規章等知識培訓

【細則】

1醫院建立法律法規培訓機制

2醫院各級管理部門負責人每年參加醫療法律法規知識培訓，了解相關知識，考核

達標

15、建立衛生專業技術人員梯隊建設制度、繼續教育制度并組織實施

【細則】

1醫院人才梯隊建設合埋，措施落實到位

2建立并落實醫院衛生專業技術人員繼續教育、計劃、登記、學分制及考核制度

3落實衛生部住院醫師規范化培訓要求

4承擔國家級、省市級繼續教育項目任務

5專業技術人員考核、低年資住院醫師三基考試每年不少于1次

6合理投入衛技術人員繼續教育資源（如經費、設施、設備等）

7建立專業技術人員技術檔案

8中醫醫院落實老中醫經驗繼承工作經費、制度，西醫院校畢業生須接受中醫專業

技術教育

16、聘用的三級醫師結構合理

【細則】

合理聘用各級醫師，確保醫療質量與安全管理需要

17、護理人員的數量與梯隊（含年齡和學歷層次）結構合理，滿足保證護理質量

的需要（綜合考慮收治患者的數量、病種、床位使用率和周轉率等）

【細則】

1臨床醫護配比合理

護理人員：病房病床20.4:1

護理人員：全院病床20.6：1

2在崗護理人員占衛生技術人員總數50%以上

3ICU護士為2.5-3名/每床（中醫醫院ICU護士標準為1.5-2名/每床）（在床位

使用率75-85%,使用有創呼吸機治療病人不超過40%情況下）

4護理人員學歷和職稱要求

三級醫院：護理人員中具有大專及以上學歷者占40%,護理部主任具有副高級以上

職稱

二級醫院：護理人員中具有大專及以上學歷者占20%,護理部主任具有中級以上職

稱

18、醫技人員的學歷和專業知識結構合理

【細則】

1按照國家衛生部人事司《中國2001-2015年衛生人力發展綱要》要求，醫院醫技

人員必須具有大專以上學歷，杜絕無專業學歷人員從事醫療工作

2三級醫院碩士學位以上人員215名（其中博士學位25名）

19、加強重點專科的學科建設和人才培養，人才結構合理

【細則】

1有重點專科的學科發展規劃

2重點專科學科發展有具體針對性和可操作性的措施，并予以實施

3重點專科人才梯隊合理，有人才培養規劃及落實措施

20、學科帶頭人的專業技術水平領先

【細則】

1明確科室主任、副主任醫師以上人員任職能力評價原則

2定期考核科室主任、副主任醫師以上人員任職能力

21、實行崗位職務聘任制

【細則】

1建立聘任管理組織

2按照《某某市衛生技術崗位設置及結構比例的意見（試行）》，在不超過規定高、

中級職務上限的情況下，科學自主設置專業技術工作崗位和職務檔次

3按照《某某市衛生技術職務任職資格條件》制定聘任條件

4規范專業技術職務聘任程序

5嚴格聘期內考核制度

22、有相應的衛生專業技術人員配置、聘用與實際服務能力評價的制度和程序

【細則】

1衛生技術人員占全院總人數275%,其它專業技術人員占總人數21%（中英醫

院衛生技術人員占醫院總人數270%,中醫類醫師占醫師人員總數270樂中藥專業技術

人員占藥劑人員總數27%）

2制定專業技術人員履職能力評價標準

3定期評價專業技術人員履職能力

（四）醫療、醫技、藥事、輸血和護理管理

23、建立健全醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明

確職能，履行職責

【細則】

醫院建立管理組織和工作制度，明確職能，履行職責：

學術委員會、全面質量管理委員會、藥事管理委員會、安全委員會、醫院感染管理

委員會、輸血管理委員會、病案管理委員會等

24、醫療管理職能部門應當加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門質量管理、評

價和監督工作

【細則】

1明確職能部門職責權限

2職能部門指導和監督所轄部門的工作，并參照質量管理的要求規范管理

3建立職能科室協調會議制度，有明確的協調程序與規范

25、建立醫療風險預警機制，增強反應和處理能力

【細則】

1設有醫療質量及服務監控組織和專兼職質量監控人員

2建立醫療風險預警制度和處理預案，確保醫療安全

26、職能部門能夠及時、妥善處理醫療糾紛，協調醫患關系

【細則】

1建立醫療投訴渠道，完善處理程序

2.各類投訴在規定時限內予以初步答復

一般爭議W1周；重大爭議W1個月

3醫療糾紛有處理紿果（包括責任人處理）

4醫療糾紛或事故改進措施落實

（五）應急管理

27、制定突發事件（包括突發公共衛生事件、災害事故等）應急預案并組織演練

【細則】

1制定突發公共衛生事件和災害事故的院內應急救治預案

2實施綜合演練

28、承擔突發公共衛生事件和災害事故的緊急醫療救援任務

【細則】

1組建醫療救援隊伍

2參加市、區（縣）衛生局組織的應對突發公共二生事件和災害事故的醫療急救培

訓，并組織院內培訓

3服從政府部門調遣，完成指令性醫療救援任務

（有工作預案、培訓計劃、考核記錄、組建隊伍名冊）

29、能夠及時、妥善處理醫院內部發生的突發事件

【細則】

1建立本院防災與突發公共衛生事件應急管理預案

2按照應急管理要求進行資源貯備

3備置緊急情況下的通訊與聯絡網絡

4各科室、部門（員工）掌握防災預案內容

5組織突發公共衛生事件院內應急救治綜合演練

6組織本院突發大規模醫院感染消毒與隔離的綜合演練

7中醫醫院的應急預案和緊急救援措施中，應有運用中醫藥的方法及措施，并在實

際工作中落實。

（六）科研管理

30、加強醫院科研規劃，重點學科（發展學科）發展，課題研究與經費投入管理

【細則】

1建立中長期科技發展規劃和年度科研計劃，有科研獎勵制度

2科研經費投入占醫院總收入的居以上。醫院按規定給予課題相應的經費匹配

3完成上級主管部門下達的科研指標和每年承擔的各級課題

4完成評審期內科研成果和新技術引進項目

5按上級主管部門下達的指標完成重點學科（發展學科）和重點實驗室建設

6加強學術交流，創造良好的學術氛圍和學習環境

（七）信息系統

31、能夠系統、及時、準確地收集、整理、分析和反饋有關醫療質量、安全、服

務、費用和績效的信息

【細則】

1醫院信息系統滿足醫院管理需求，提高醫院管理效率

2系統提供的分析數據滿足醫院對醫療質量和醫療安全管理以及持續改進需求

3系統提供的數據滿足醫院各種費用、績效分析及臨床科研需要

32、信息系統滿足醫院管理和臨床工作需要

【細則】

1醫院信息系統包括門診醫生工作站、住院醫生工作站、護士工作站、臨床檜臉、

醫學影像、手術麻醉、藥品管理、門急診掛號、門急診劃價收費、住院病人入出轉管理、

住院收費、物資管理、設備管理、財務與經濟核算管理、病案管理、醫療統計、院長綜

合查詢與分析、病人咨詢服務、醫療保險接口等

2醫院管理部門、臨床科室、輔助科室定期評價信息系統滿足業務需求程度

33、醫院信息系統符合《醫院信息系統基本功能規范》的規定，與其他醫療機構、

衛生行政部門能夠實現信息共享

【細則】

1醫院信息系統符合《醫院信息系統基本功能規范》要求，中醫醫院醫院信息系統

符合《中醫醫院信息化建設基本規范（試行）》要求

2實現與其他醫療機構、衛生行政管理部門信息共享

3建立突發公共衛生事件應急處理信息系統

34、信息系統運行穩定、安全

【細則】

1建立信息系統管理制度，操作規程及值班管理日志

2建立網絡安全管理方案，應急保障預案，數據備份與災難恢復預案

3嚴格系統用戶權限控制，明確數據字典維護責任，保證系統與數據安全

（A）財務管理

35、只能設置一個財務管理部門，并按工作需要科學設置會計崗位。醫院的一切

財務收支、核算工作必須納入財務部門統一管理

【細則】

1設置一個財務管理部門，機構建制與人員職稱合理，分工明確

2建立崗位責任制度

3建立財務管理制度（獎金審批制度、財務收支管理制度、財產物資管理制度、票

據管理制度等）

4醫院的財務收支、核算工作納入財務部門統一管理

36、按照《會計法》、《醫院會計制度》和《醫院財務制度》及國家有關規定，

設置會計科目，建立賬簿，進行會計核算、編制會計報表及債權債務的核算

【細則】

1加強財務會計核算，建立健全會計賬冊、科目設置

2建立嚴密的原始憑證傳遞程序，明確原始記錄填制人、審核人的責任

3建立賬務處理程序制度，各項會計事務按規定及時辦理手續，進行會計核算

4各類憑證內容完整，手續齊備，登記會計賬簿符合要求，會計報表報送及時，做

到賬證、賬賬、賬實、賬表相符

37、按照《預算法》和財政部門關于預算管理的有關規定，科學、合理、真實、

完整地編制醫院收支預算，并嚴格執行預算

【細則】

1編制年度預算表

2正確執行預算，按條分析預算執行情況，符合率達90%以上（按金額）

38、建立醫院內部財務管理和內部稽核、控制制度。加強醫院成本核算，降低運

行成本

【細則】

1定期進行財務分析（每季專題分析，每半年全面分析），必須具有相關指標的分

析

2醫院中期、年終財務報告必須附有會計報表批注、財務狀況說明書和財務分析

3建立成本核算制度，進行成本效益分析

4建立財務工作向職工代表大會報告制度

5加強專項經費籌集、使用的管理

39、建立規范的經濟活動決策機制和程序，重大項目集體討論后按規定程序報批。

實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，責任到人

【細則】

1建立黨委、院辦公會對重要經濟活動的可行性論證，投資效益分析及決策制度

2按規定進行集中招標采購

3保證國有資產的保值增值

4建立內部審計制度

5落實院領導離任審計制度

40、建立醫院獎金分配綜合目標考核制度

【細則】

建立并落實醫院獎金分配綜合目標考核核算控制程序與核算管理辦法，醫院獎金分

配不得與個人經濟收入直接掛鉤

41、嚴格執行國家價格政策，嚴格管理醫療服務收費和藥品價格

【細則】

1強化管理責任制，主管院長負責，各醫療機構在財務科（部、處）設置物價管理

部門。醫院（含二級）配備物價專職管理人員，履行物價職責

2強化內部自我監督制度，建立健全各項規章制度（包括內部獎懲制度、物價員網

絡化管理制度、內部自查、自糾制度等）

3嚴格執行物價政策，建立微機管理系統。合理收費，無自定收費、超標準收費、

重復收費、分解收費、比照項目收費現象

4嚴格執行醫療價格公示制度。向社會公示收費項目，落實標準制、查詢制、費用

清單制，提高收費透明度。及時答復患者費用查詢，做好患者來信來訪接待工作

（九）建設、設備和后勤保障管理

42、發展建設應當符合區域衛生規劃和醫療機構設置規劃

【細則】

1按上級衛生行政出門區域衛生規劃要求，制定醫院總體發展規劃

2建立發展規劃的監督保障體系

43、建筑布局體現“以病人為中心”的服務理念，滿足醫療服務流程需要

【細則】

醫院建筑布局合理，滿足“以病人為中心”的醫療服務流程需要

44、按國家法律、法規、規定組織實施基本建設項目

【細則】

1建設項目立項符合國家規定與程序

2建筑項目符合招標程序

3資金專款專用

4有項目審計

45、對設備實行科學管理，購置大型設備必須經過嚴格的可行性論證。屬于《大

型醫用設備配置與使用管理辦法》規定的甲、乙類品目的大型醫用設備，按照規定申請

配置許可

【細則】

1大型設備按規定申請配置許可，審批同意后購置

2購置大型設備（5。萬元以上）必須經院黨委會（院辦公會）集體討論決定后，

報全國大型設備應用技術評審委員會某某分會評審專家進行論證。

46、建立健全醫疔設備采購、保養、維修與更新制度，設備處于完好狀態

【細則】

1購置設備、器材、耗材、一次性醫療用品必須驗證產品注冊、生產許可證及經營

許可證

2建立采購控制程序，按規定進行政府采購或招標采購

3建立儀器、設備檔案，有定期保養、維修制度和記錄

4根據計量法對醫院計量設備進行建檔，定期檢測

5大型醫用設備必家按照衛生局有關規定進行檢測

47、加強大中型醫療設備合理應用情況分析

【細則】

1建立大中型醫療設備管理制度，執行操作規程

2定期對大中型設備應用情況進行總結分析

48、后勤保障滿足臨床工作需要

【細則】

1醫院環境整潔衛生，污水、污物、放射性物質等排放和處理符合環保要求

2臨床使用的后勤物資下收下送，滿足需要

3保衛、消防工作符合國家規定

49、職工對醫療器械和設備的維修服務滿意；醫務人員及患者對后勤服務滿意

【細則】

1職工對醫療器械和設備的維修服務滿意度290$

2醫務人員、患者對醫院后勤服務滿意度290%

二、醫療質量管理與持續改迸

（一）建立健全院、科二級質量管理組織

50、醫療質量管理組織人員結構合理，院、科二級質量管理組織分工明確，協作

機制健全

【細則】

1有醫院、科室二級質量、安全管理與改進組織

2質量管理與改進職能明確

3各部門負責人、質量管理監督員質量管理責任相確

4醫院質量管理與掙續改進工作的方案信息應定期傳達到全體員工，并有相應的培

訓

51、院長作為醫院醫療質量管理第一責任人，領導醫療質量管理工作

【細則】

1院長主持和參與醫院質量管理的重大決策和活動

2院長辦公會定期研究質量工作

3定期開展院長質量查房

4醫院的員工定期對院長履行質量管理與改進情況進行評價

52、醫療質量管理職能部門行使指導、檢查、考核、評價和監督職能

【細則】

1醫院質量管理職能部門職責明確，人員能力與職責相匹配

2深入科室指導、檢查、考核、評價質量管理和改進工作

3為院領導提供相關信息和決策依據

53、科室主任全面負責本科室醫療質量管理工作

【細則】

1科室質量管理與改進組織健全，科主任主抓科室的質量工作

2定期研究本科室質量管理與持續改進工作

3組織制定科室質量管理與改進方案，落實醫院的質量改進措施

54、醫療質量管理實行責任追究制

【細則】

建立并落實院、科兩級質量管理責任追究制度

（二）實施全程醫療質量管理與持續改進考核內容

55、制定醫療質量管理和持續改進方案并組織實施

【細則】

1制定醫院質量管理與持續改進方案

2定期組織醫療質量管理和持續改進方案的培訓

3落實醫療質量管理和持續改進方案措施，評估落實效果

56、認真執行醫療質量和醫療安全的核心制度，如首診負責制度、三級醫師查房

制度、疑難病例討論制度、會診制度、危重患者搶救制度、手術分級制度、術前討論制

度、死亡病例討論制度、分級護理制度、查對制度、病歷書寫基本規范與管理制度、交

接班制度、臨床用血審核制度等，有效防范、控制醫療風險，及時發現醫療質量和安全

隱患

【細則】

建立并落實以下制度：

1首診負責制

2三級查房制度

2.1住院醫師每天查房不少于2次，上級醫師每天查房不少于1次，手術科室術前、

術后至少各查1次

2.2科主任或病區主任每周一次科室查房（含疑難危重病例討論）

3病例討論制度

3.1疑難病例討論制度

3.2術前討論制度

3.3死亡病例討論制度

3.4出院病例討論制度

3.5危重病例討論制度

3.6病理討論：全院范圍內疑難和死亡病例討論

4手術分級制度

4.1一、二級手術由主治醫師審批

4.2三、四級手術，由正、副主任醫師或科主任審批

4.3毀損性手術、重大特類以及新開展的手術由科主任簽署意見，報醫院審批

4.4開展需衛生行政部門準入許可的手術項目有批文

5會診制度

一般科室間會診24小時內完成，院內急會診時間小于10分鐘

6病歷書寫基本規范與管理制度

6.1住院醫師三年內，碩士二年、博士一年內每年至少書寫住院病歷60份，甲級

病歷率290%

6.2建立住院病歷書寫質量二級考核制度，各臨床科室每月對本科病歷書寫進行考

核評價，醫院每季對各科進行考核評價

7交接班制度

8分級護理制度

8.1住院病人由醫師根據病情決定護理等級并下達醫囑

8.2分級護理和特別護理的措施落實到位

8.3分級護理標記明確，護理符合要求

9查對制度

10臨床用血審核制度：執行臨床輸血管理規范

11談話簽字制度

加強醫患溝通，尊重病人知情同意權，落實談話簽字制度

11.1術前、術中談話

11.2創傷性診療活動談話

11.3麻醉談話

11.4輸血談話

11.5其它知情權談話

11.6談話內容包括：疾病診斷、診療及手術風險、術中術后并發癥、診療及手術

計劃變更、輸血風險、麻醉意外、病情轉歸、費用及其它意外情況

57、加強醫療質量關鍵環節、重點部門和重要崗位的管理

【細則】

1關鍵環節質量流程合理（危重病人管理、圍手術期管理、輸血與藥物不良反應、

有創診療操作等）

2重點醫療部門和重要崗位質量管理制度明確，流程合理

3評價關鍵環節和重點部門質量管理流程的實施情況，對實施過程中可能發生的不

良事件制定應急與優先方案

58、加強全員質量和安全教育，牢固樹立質量和安全意識，提高全員質量管理與

改進的意識和參與能力，嚴格執行醫療技術操作規范和常規。醫務人員“基礎理論、基

本知識、基本技能“必須人人達標

【細則】

1定期組織全員質量和安全教育培訓，掌握各級衛生行政部門有關規定

2定期考核全員質量和安全知識掌握程度，提高質量和安全意識

3加強相關人員《臨床技術操作規范》知識培訓，嚴格執行醫療護理技術操作規范

和常規

4新技術新項目有明確的操作規程和安全措施

5新聘用人員必須進行上崗前培訓，經考核合格后方可上崗

6“三基”訓練和考核

專業技術人員專業技術考核和低年資醫務人員“三基”考試每年不少于1次

59、通過檢查、分析、評價、反饋等措施，持續改進醫療質量

【細則】

1醫院有質量檢查、評價、反饋機制

2定期進行質量檢查、考核，提出改進措施并落實

（三）醫療技術管理

60、醫療技術管理符合國家有關規定。建立健全并認真貫徹落實醫療技術準入、

應用、監督、評價制度，并建立完善醫療技術損害處置預案。建立醫療技術風險預警機

制，并組織實施

【細則】

1執行國家醫療技術管理有關規定

2建立醫療技術準入、應用、監督和評價制度

3建立醫療技術損害處置預案

4建立醫療技術風險預警機制并實施

61、具有與開展的技術或項目相適應的技術力量、設備與設施，以及確保患者安

全的方案。當技術力量、設備和設施發生改變，可能影響到醫療技術的安全和質量時，

應當中止該技術。按規定進行評估后，符合規定的，方可重新開展

【細則】

1醫院開展的醫療技術及項目與技術力量設備設施相適應

2建立開展醫療技術的安全保障方案

3建立開展的醫療技術質量和安全受到影響時的中止制度、評估制度以及重新開展

該技術的相關規定

62、對新開展的醫療技術的安全、質量、療效、費用等情況進行全程追蹤管理和

評價，及時發現醫疔技術風險，并采取相應措施，以避免醫療技術風險或將其降到最低

限度

【細則】

1建立新開展的醫療技術全程追蹤管理和評價辦法并落實

2制定降低風險措施

63、建立新開展的醫療技術檔案，以備查

【細則】

新開展醫療技術檔案內容齊全，管理規范

64、進行醫療技術科研，必須符合倫理道德規范，按規定審批。在科研過程中，

充分尊重患者的知情權和選擇權，并注意保護患者安全。同時，不得向患者收取相關費

用

【細則】

1開展新技術新業務有法律法規依據

2開展新技術新業多過程中嚴格落實病人知情同意制度

3臨床科研中與患者診療無關的項目，不得收取患者費用

65、不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術

【細則】

未經批準不得開展此類技術

66、中醫醫院鼓勵對中醫藥傳統療法的繼承和發揚，積極探索中醫臨床診療新技

術，不得應用未經批準或安全性和有效性未經臨床實踐證明的技術

【細則】

1制定繼承與發揚中醫藥傳統療法的方案或規劃

2對繼承與發揚中醫藥傳統療法采取鼓勵措施

3建立健全并落實臨床中醫藥診療新技術審批程序

4未經批準不得開展此類技術

(四)主要專業部門質量管理與持續改進

67、非手術科室質量管理與持續改進

(1)住院患者均有適宜的診療計劃

【細則】

診療計劃具體、可行，在病歷中及時、詳細記載

(2)持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟

【細則】

1通過三級查房、必要時會診明確診斷，確定治療方案

2診療計劃中出現的問題有明確的變更或調整程序

3診療計劃變更或調整要進行討論，并記錄

4新的診療計劃及時向病人明確，特殊的檢查和治療措施要得到病人或家屬(委托

人)同意及簽字認可

5中醫醫院中醫辨證論治準確，理法方藥一致，診斷與鑒別診斷正確，藥物治療適

宜(重點是中成藥辨證使用、抗菌藥物使用，有細菌培養與藥敏檢查結果支持)

6提高中醫醫院科室中醫、中西醫結合治療率

(3)加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容

【細則】

病歷中體現如下內容:

1實施臨床檢查和治療適宜（檢驗、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等）

2有創性檢查向患者（家屬）作充分說明，征得同意并簽字

3收到檢查結果后盡快確定診斷

4從檢查診斷結果人手確立診療計劃，或進行變更與調整

5對檢查診斷結果的評價意見

（4）重點考核衛生行政部門規定的單病種和本科前5位（中醫醫院本科前3位）

住院病種

【細則】

1檢查衛生局規定的單病種指標完成情況

2考核科室前5位〔中醫醫院本科前3位）住院病種各項指標完成情況

68、手術科室質量管理與持續改迸

（1）住院患者均有適宜的診療計劃

【細則】

診療計劃具體、可行，在病歷中及時、詳細記載

（2）持續提高診斷、治療質量，包括：診斷準確，治療安全、及時、有效、經濟

【細則】

1通過三級查房、必要時會診明確診斷，確定治療方案

2診療計劃中出現的問題有明確的變更或調整程序

3診療計劃變更或調整要進行討論，并記錄

4新的診療計劃及時向病人明確，特殊的檢查和治療措施要得到病人或家屬（委托

人）同意及簽字認可

5中醫醫院中醫辨記論治準確，理法方藥一致，診斷與鑒別診斷正確，藥物治療適

宜（重點是中成藥辨證使用、抗菌藥物使用，有細菌培養與藥敏檢查結果支持）

6提高中醫醫院科室中醫、中西醫結合治療率

（3）實行手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度

【細則】

1手術、麻醉醫師的資質符合規定

1.1由權威專業人員組成的手術、麻醉醫師資質與能力的評價組織，對手術、麻醉

醫師資質與能力進行評價

1.2有評價方法與程序，并有記錄

2醫院建有手術、麻醉管理制度

2.1醫院有手術、麻醉醫師資質管理制度

2.2醫院有手術審查與批準制度

2.3科室建有實施的具體措施并落到實處

3醫院有手術分級管理制度，重大手術報告、審批制度，以及執行情況（4）嚴格

執行術前討論制度，重點是：術前診斷、手術適應癥、術式、麻醉與輸血選擇、預防性

應用抗菌藥物等

【細則】

1外科治療（手術、麻醉）有方案（計劃），并對病人本身病情進行評估，手術和麻醉

適應癥進行認真討論

2明確術中意外及術中改變術式的處理流程

3根據病人手術評布情況備血

4抗菌藥物應用符合規范

5記錄討論內容，尹有主治醫師及以上人員簽字

（5）圍手術期管理措施到位。術前：診斷、手術適應證明確，術式選擇合理，患

者準備充分，與患者簽署手術和麻醉同意書、輸血同意書等。手術查對無誤；術中：意

外處理措施果斷、合理，術中改變術式等及時告知家屬或代理人等；術后：術前診斷與

病理診斷相符，并發癥預防措施科學，術后觀察及時、嚴密，早期發現并發癥并妥善處

理

【細則】

1考核圍手術期的關鍵環節管理

1.1制定本院常用手術治療目錄或手冊

1.2制定圍手術期關鍵環節管理的制度或規范、指南

1.2.1術前：手術適應癥、術式選擇、病人準備、手術麻醉同意書等

1.2.2術中：手術查對及意外處理以及術中改變術式的告知等

1.2.3術后：并發癥預防、早期發現、及時處理等

1.3手術治療的臨床科室有貫徹的具體措施和落實情況

1.4根據業務開展情況，對具體措施或辦法進行修訂

2實行術前向病人告知制度

2.1告知手術、麻醯、處置的必要性和手術目的

2.2告知手術危險性、合并癥及發生合并癥時的處理方法

2.3介紹可供選擇的其他外科和非外科方法

2.4告知如需用血或血制品的風險

2.5病人知情同意談話由術者（或主管醫師）負責

2.6術中意外處理及術中改變術式時要由具備資格的醫生負責談話

3制定手術室出入基本標準與程序

3.1按照手術室出入流程管理的基本標準與程序，在病房與手術室之間進行檢查與

交接

3.2運輸病人時要對病人進行確認，防止誤認，采取核查姓名、佩戴識別標志、主

管醫師跟隨等措施

3.3術中意外處理及術中臨時改變術式有適宜的程序

4規范手術、麻醉記錄書寫

4.1手術記錄在24小時內完成，記錄者必須是術者或第一助手（術者審簽）。麻

醉記錄在手術結束后歸入病歷

4.2手術名稱符合1CD-9-CM-3編碼的規范

5實施術中快速與術后標本病理診斷

5.1在醫院的病理剖門設有冷凍標本制作裝置，保證手術中進行必要的快速病理診

斷，病理設備必須保持良好待機狀態

5.2當在院內不能實施，而需委托在外部實施時，要制定相應的對策并得到確認

5.3制定術中快速與術后標本病理診斷環節管理控制程序，對實施結果的可靠性進

行評價

6術后醫療護理有干劃并記錄在案

6.1制定圍手術期管理相關制度和規范

6.2實行個性化的醫療、護理和其他術后治療計劃

6.3計劃與實施情況在病歷中記錄

（檢查病歷查看執行情況：1、術前診斷、適應記及術式選擇合理2、簽署手術和

麻醉、輸血同意書，術中意外或改變術式及時告知家屬3、術前術后診斷相符4、術后

觀察及時嚴密）

7中醫醫院圍手術期充分發揮中醫藥作用，提高缶床療效，促進患者康復

（6）麻醉安全管理:麻醉工作程序規范，術前麻醉準備充分，麻醉意外處理及時、

正確，輸血正確，麻醉復蘇實施全程觀察等

【細則】

1考核麻醉安全管理：麻醉工作程序、術前麻醉準備、麻醉意外處理、麻醉復蘇、

術后隨訪的適宜性

1.1術前對麻醉的適宜性進行討論

1.1.1每個病人外科手術時可采用的麻醉都必須有方案（計劃），重點是全麻、危重

病人、新開展手術以及其它特殊病人

1.1.2通過充分的術前檢查對病人病情進行評估，選用最適宜的麻醉方法

1.1.3明確并掌握術中意外處理及術中改變麻醉方法流程

1.2麻醉醫師術前查房，制定麻醉方案

1.2.1麻醉醫師術前查房，用病人易于理解的方式方法說明麻醉方案，并記入病程

記錄

1.2.2依據手術方案和患者病情制定麻醉計劃

2規范術中與術后蘇醒過程的生理指征監測

2.1監測患者術中的生理狀態

2.2監測患者術后麻醉復蘇階段的生理狀態

2.3蘇醒有評價標準（意識狀態、血壓、呼吸狀態等）

2.4明確蘇醒判斷責任者

3制定并落實術后1CU、復蘇室準入及全程監護標準與程序

（7）采取有效措施，縮短擇期手術患者術前平均住院日

【細則】

擇期手術術前平均住院日W3天

（8）加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容

【細則】

病歷中體現如下內容：

1實施臨床檢查和治療項目適宜（檢驗、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等）

2手術、麻醉、有創性檢查，向患者（家屬）作充分說明，征得同意并簽字

3收到檢查結果后盡快確定診斷

4對檢查診斷結果的評價意見

5從檢查診斷結果入手確立診療計劃，或進行變更與調整

(9)重點考核衛生行政部門規定的單病種和本科前5位住院病種

【細則】

1檢查衛生局規定的單病種指標完成情況

2考核科室前5位住院病種各項指標完成情況

69、門診工作質量管理與持續改迸

(1)依據工作量及需求，合理安排專業技術人員，提高門診確診能力，保證門診

診療質量

【細則】

1有相對固定的門診醫師和護師

2副主任醫師及以上人員占門診醫生的比重N60S

3出診醫師掛牌出診

4二次門診未確診病人有相應的會診討論制度

(2)醫療文書書寫規范

【細則】

1門診病歷書寫符合規范要求

2處方書寫合格率295%

3各種申請單、報告單書寫合格率295%

4各類申請單項目齊全，描述清楚

5醫療證明文件管理符合規范要求

70、急診質量管理與持續改進

(1)急診專業設置合理，人員相對固定。值班醫師能夠勝任急診搶救工作

【細則】

1根據醫院功能和執業許可證登記的臨床科室專業設置范圍，一級臨床科室急診設

置數170乳二級臨床科室急診設置數150樂三級中醫醫院提供24小時急診服務的二

級臨床學科24個，二級中醫醫院提供24小時急診服務的二級臨床學科22個

2各科、各崗有250%的固定工作人員，輪轉人員每期工作不少于3個月

3獨立值班的工作人員必須有2年以上的臨床醫療工作經驗

4負責急癥工作的行政主任須具備副主任醫師以上職稱，護士長須具備中級以上職

稱

(2)建立急診、入院、手術"綠色通道"，急診服務及時、安全、便捷、有效。

急診留觀時間平均不超過72小時。重點檢查急診檢驗、放射、輸血、藥房、會診、留

觀、手術、住院、轉診等環節

【細則】

1各級崗位職責明確，規范與制度健全，可操作性強

2“綠色通道”通暢，有環節質量控制實施方案

3三級醫院留觀時間不超過48小時

二級醫院留觀時間不超過72小時

(3)急診搶救工作及時，由上級醫師進行指導或主持。急危重癥患者搶救成功率

較高

【細則】

1建立危重患者搶救控制流程

2接診病人后須在5分鐘內開始救治

3必要時上級醫師及時趕到現場主持搶救工作

4急、危、重癥患者搶救成功率280%

(4)加強運行病歷的監控與管理，重點檢直與醫療質量和患者安全相關的內容

【細則】

按照《某某市病歷書寫及質量管理標準》(中醫醫院按照《某某市中醫、中西醫結

合病歷書寫細則》)規范書寫急診病歷和觀察病歷，病歷書寫合格率290%

(5)急救設備齊備完好，滿足急救工作需要。醫護人員能夠熟練、正確使用

【細則】

1急救設備完好率100%,基本配置：心電圖機、心電監護儀、除顫器、呼吸機、

氣管插管設備、吸痰器、洗胃機等

2急救設備有操作程序

3醫護人員熟練掌握心肺腦復蘇與人工呼吸支持操作技術

(6)中醫醫院在急診診療中突出中醫辨證施治

【細則】

1中醫辨證施治在急診中應用率230%

2急診中藥調劑煎煮至使用時間W2小時

71、重癥監護病房質量管理與持續改進

(1)設置符合效益原則，人力資源配置專業化，保證臨床工作需要。重點考核專

業技術人員的業務水平

【細則】

1根據醫院的規模重癥監護病房的床位數與醫院總床位的比例適宜性為2-3%/總床

位，綜合重癥監護病房至少應26張

2醫院有重癥監護病房醫師準入制度，資格認證后才能獨立管理危重病人，醫師均

接受過心肺復蘇訓練并合格、己擔任住院醫師二年以上的人員，重癥監護病房的固定醫

師至少占醫師總數的50$。輪轉醫師只能在重癥監護病房專科醫師指導下工作。由副主

任醫師及以上人員主持診療工作，主治醫師24小時在崗，嚴密觀察患者病情變化

3醫師熟練掌握急救醫學理論和實際操作，中醫醫院同時考核醫師運用中醫藥知識

技術的能力

(2)嚴格執行患者入、出重癥監護病房標準

【細則】

建立和落實患者入出重癥監護病房標準

(3)加強運行病歷的監控與管理，重點檢查與醫療質量和患者安全相關的內容

【細則】

病歷中體現如下內容：

1實施臨床檢查和治療項目適宜(檢驗、影像檢查、抗菌藥物使用、治療方案等)

2有創性檢查和治療，需向患者(家屬)作充分說明，征得同意并簽字

3收到檢查結果后盡快確定診斷

4對檢查診斷結果的評價意見

5從檢查診斷結果入手確立診療計劃，或進行變更與調整

6建立“危重程度評分”評價制度，住院病歷中有記錄

(4)設備、設施以及相關醫技科室的服務能夠保證臨床工作需要

【細則】

1科內具有確保危重癥病人救治安全的基本設備，包括：心電圖機、除顫器、監護

儀21臺/每床(備有機動)；呼吸機；心排量測定裝置21套。輸液泵、容積泵、注射

器泵等

2醫技科室能夠提供重癥監護病人救治的保證

(5)中醫醫院提高中醫藥在重癥搶救過程中的參與程度

【細則】

1急危重癥中西醫結合治療率230%

2應用中成藥的辨證使用率，90%

72、傳染病管理考核內容

（1）嚴格執行傳染病防治的法律、法規、規章和技術操作規范、常規。建立健全

規章制度并組織實施，有效預防和控制傳染病的傳播和醫源性感染

【細則】

1醫院制定切實可行的傳染病管理制度、消毒隔離制度，隨時根據衛生部及我市傳

染病有關條例、標準、規定和醫院的功能任務不斷完善

2嚴格執行《中華人民共和國傳染病防治法》和《醫院感染管理規范（試行）》，

將傳染病管理監控指標納入全院和科室醫療質量管理與考核項目中，并定期向醫務人員

與管理部門通報、反饋相關信息

3有傳染病突發事件的應急處理預案、程序、動態監管措施和調查報告

4有預防醫源性醫院感染的管理措施

5按衛生行政部門要求，實施新生兒的計劃免疫疫苗接種

（2）有專門部門或人員負責傳染病疫情報告工作，并按照規定報告；具備網絡直

報條件的醫院按照規定進行網絡直報

【細則】

1醫院建立傳染病管理組織

1.1院級傳染病管理組織由院長或業務副院長主持工作，由醫院感染管理科、預防

保健科、醫務處（科）、護理部、門診部、臨床相關科室、檢驗科等科室主要負責人和

感染性疾病科專家（職務、職稱、部門）組成傳染病管理領導小組

1.2臨床部門有由科主任負責，相關人員組成的傳染病疫情報告網絡

1.3相關部門分工明確

2有負責傳染病管理的職能部門

2.1結合醫院實際，制定突發公共衛生事件與傳染病疫情監測信息報告管理制度

2.2有明確的管理職責和工作制度

2.3嚴格按照管理程序和時限上報各類傳染病

2.4有傳染病管理工作計劃、總結

2.5設疫情報告專職管理人員

2.6法定傳染病報告率100%

2.7保持網絡直報系統通暢

(3)感染性疾病科或傳染病科建設符合規定

【細則】

1有感染性疾病或傳染病科

1.1有感染性疾病摳制管理制度

1.2感染性疾病科設施要求

1.2.1感染性疾病科劃分為非限制區、半限制區、限制區，并設三路相通，區域間

標志明確

1.2.2天花板、墻壁、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統

1.2.3感染性疾病科設置獨立的藥劑、檢驗、放射及收費部門

1.3感染性疾病科人員及設備管理

1.3.1工作人員進入須按傳染病預警級別著裝，工作人員外出必須更換外出工作服

和工作鞋

1.3.2器械及物品必須一用一滅菌，能使用壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學消毒

劑浸泡

1.3.3醫務人員必然嚴格遵守消毒滅菌制度、無菌技術操作規程，掌握消毒劑的正

確使用方法和濃度

1.3.4嚴格執行衛生、消毒制度

1.4開展各項監測

1.4.1每月抽檢手、空氣、器械、使用中的消毒液進行消毒效果監測

1.4.2紫外線燈設置、監測、使用符合規范

2腸道門診

2.1有傳染病管理制度

2.2布局合理

2.3區域標志明確

2.4醫務人員必須嚴格遵守消毒滅菌制度、無菌技術操作規程，掌握消毒劑的正確

使用方法和濃度

2.5嚴格執行衛生、消毒制度

2.6每月抽檢手、空氣、器械、使用中的消毒液進行消毒效果監測

2.7醫、患衛生間不混用

(4)定期對工作人員進行傳染病防治知識和技能的培訓

【細則】

1有對醫務人員開展傳染病防治知識的培訓計劃

2專職人員經培訓上崗

3開展傳染病知識重點內容的專題培訓、考核

73、中醫重點專科質量管理與持續改進

(1)制定專科建設發展規劃、工作計劃，井組織實施

【細則】

1制定并落實專科建設發展規劃、工作計劃

2重點中醫專科設置數量三級醫院，3個，二級醫院21個

3重點中醫專科經費投入匹配，使用合理，設備配置滿足要求

4有特色門診，病房床位數230張，二級醫院210張

(2)學術(科)帶頭人及人才梯隊滿足專科中醫內涵建設需要

【細則】

1學術(科)帶頭人具有正高級職稱，省市級以上學術專業委員會委員，學術水平

和學術地位以及對本專業的學術貢獻領先

2科室人才梯隊合理

(3)制定發揮中醫特色的具體措施，并組織實施

【細則】

1定期對專科技術人員進行中醫專科知識培訓，不斷提高特色病種診療技術水平

2制定并落實發揮中醫特色的管理措施

3發揮老中醫藥專家作用(包括師承教育和老中醫藥專家查房)。

4本科獨特的中醫診療方法23個

(4)充分、合理應用中醫診療技術

【細則】

開展中醫診療技術212種，二級醫院28種

(5)制定并不斷完善常見病及特色病種診療常規，并在臨床工作中執行。

【細則】

1建立本科常見病、特色病種診療規范與特色技術操作規程25個

2醫生、護士熟練運用診療規范與特色技術的操作規程從事臨床工作

3專科建設確定的特色病種為科室收治的前3位病種

4臨床醫生熟悉常用方劑不少于100首

(6)提高處理本專科急危重癥的能力和診療質量，在急危重癥救治中積極應用中

醫藥

【細則】

1建立本科急危重癥的診療規范

2配備符合處理急危重癥資格與能力的人員與設施、設備

3醫護人員熟悉急危重癥的診療規范，熟練操作相關搶救設備

4中醫藥在急危重癥救治中應用250%

(7)提高特色病種的辨證論治水平、診斷與鑒別診斷水平，提高檢查與治療的適

宜性以及藥物使用的安全性、合理性

【細則】

1特色病種辨證論治準確，理法方藥一致

2三級醫師查房作用明顯

3診斷及鑒別診斷正確

4檢查與治療的適宜、合理

5藥物治療的適宜、安全(重點是中成藥辯證使用、抗生素合理使用)

6對藥物不良反有安全評估及處置意見，藥物過敏有記載

(8)提高重點專科中醫治療率

【細則】

1建立并落實提高重點中醫專科中醫治療率的措施

2本科特色病種中醫治療率270%

(9)發揮重點中醫專科特色優勢，積極研發能顯著提高臨床療效的醫療機構中藥

制劑

【細則】

研發本專業特色中藥制劑22種，有使用記錄

74、臨床檢驗質量管理與持續改進考核內容：

(1)貫徹落實《病原微生物實驗室生物安全管理條例》等有關規定

【細則】

臨床實驗室界定為“二級生物安全防護實驗室”，對實驗室的設計和建造、安全設

備和個人防護符合《微生物和生物醫學實驗室生物安全通用準則》的規定

（2）臨床檢驗實集中設置，統一管理，資源共享。實驗室管理統一標準，統

一質控，保證質量

【細則】

1臨床檢驗服務項目能夠滿足臨床科室的需要

三級醫院開展項目：生化（肝功能、腎功能、糖尿病相關指標血脂系列、心肌標志

物）、免疫（肝炎系列、體液免疫、激素、腫瘤免疫、自身免疫性疾病檢測）、微生物

（細菌B一內酰胺酶、真菌培養、厭氧菌）、血氣、骨髓及細胞化學、分子生物學、發

光技術、特種蛋白、同工酶、藥物濃度檢測、溶血及凝血因子檢測、微量元素等

三甲醫院增加細胞因子及細胞表面受體，細胞免疫分型、異常Hb和細胞遺傳學、

基因變異等

2開展的項目必須是經批準準入的項目。開設特殊檢查的實驗室，如PCR、HIV、放

免等應有驗收和準入程序，工作人員持證上崗

3制定并定期更新臨床檢驗項目應用指南或手冊，微生物專業定期向臨床提供抗菌

藥物藥敏的種類，與藥學部門和醫院感染管理部門定期和不定期向臨床分布抗菌藥物使

用信息

4相同的檢測項目必須集中在一個實驗室檢測并有質量控制系統，統一管理

5對本院不具備條作而臨床有需求的檢驗項目有分包的服務質量保證，并要與分包

實驗室（委托實驗室）簽訂相關協議

（3）臨床檢驗實驗室布局與流程安全、合理，并符合醫院感染控制和生物安全要

求

【細則】

1工作室布局、流程合理，安全防護設備及措施到位；清潔區、半污染區、污染區

劃分明確

2工作流程安全、合理，符合醫院感染制度的要求，并有生物危害標志

3工作室通風設施合理；溫、濕度符合要求

4有二級以上生物安全柜的配置（微生物與分子生物學）

5各工作室有非手觸式洗手裝置

6有個人防護用具［工作服、手套、口罩、護目鏡、洗眼裝置等）

7有消毒設備（紫外線燈、高壓滅菌鍋等），性能良好

8備有消毒劑，使用正確合理

9空氣消毒、工作臺與地面消毒符合醫院感染控制要求

10執行一人、一針、一管、一片要求

11實驗室的廢棄物及尖銳器具的處理符合醫院感染控制的規范要求

12有防止觸電、化學損傷及意外事故的措施

(4)臨床檢驗項目滿足臨床需要，并能提供24小時急診檢驗服務

【細則】

1有迅速提供檢驗紿果的運行機制，有明文規定并公示承諾

2急診檢驗結果回報時間：臨檢W30分鐘，生化W60分鐘

3平診檢驗結果回報時間：常規臨檢W30分鐘、生化W24小時，免疫W48小時，

細菌培養應按不同病原體定出相應時限規定，但應有臨時或初步報告制度

4有危急值報告制度，報告流程通暢

5有病人隱私權的保護措施

6為病人及臨床醫聽提供咨詢服務

(5)落實全面質量管理與改進制度，按照規定開展室內質控、參加室間質評,沒

有質控的臨床檢驗項目電科研項目，不得以創收為目的，不得向臨床出具檢驗報告

【細則】

1有參加衛生部或市臨床檢驗中心組織的臨檢、血液、生化、免疫、微生物及特殊

項目的室間質評或比對黃料及合格的證明文件(評審前二年)

2室間質評中出現問題(如不及格項目)須有分析、有處理程序、改進措施，并有

記錄文件

3所開展的檢驗項目均須有室內質控，有完整的質控記錄

4室內質控所采取的方法、質控品、判斷規則等均須有規范的文件規定，并能切實

得到貫徹執行，保證其真實、有效

5有失控記錄和失控處理程序

6各類檢驗項目對痞人準備、標本采集、保存、傳遞的要求有明文規定

7對不合格的標本有處理規定及程序，及時告知臨床醫師，并建立登記分析制度

8有完善的質量管理與持續改進的制度與機制

9接受市檢驗質控中心對檢臉科工作質量考核

10檢驗標本采集運送和保存符合要求，結果有信息反饋，急診和重要標本采集時

間需記錄

(6)檢驗報告及時、準確、規范，有審核制度

【細則】

1有檢驗報告簽發和復核規定

2制定檢驗結果報告單發放標準

3以中文形式出具報告。如為英文報告須向臨床提供中、英文對照

4有參考范圍與異常結果顯示

5有實驗室信息系統(LIS)進行檢驗數據管理

(7)遵守檢驗項目和檢測儀器操作規程，定期校準檢測系統，并及時淘汰經檢定

不合格的設備與試劑

【細則】

1儀器設備有操作規程和校驗標準，及時淘汰不合格的設備與試劑，并有文字記錄

2檢測儀器有國家批準或注冊的證明文件

3檢測試劑有國家批準或登記的證明文件，特殊情況須具有其質量保證文件，如：

批檢的檢測項目和PCR的檢測項目應有標識

4檢測儀器和試劑有專人管理和保管，有運行記錄，效期管理符合要求

5檢測儀器有使用、保養、維修及當前性能評價的記錄

6建立有效的校準程序(包括新儀器校準、定期校準、維修后校準)

7儀器操作和檢測方法須有SOP文件，專業組人員掌握并執行

8在同一單位各臨床實驗室無重復開展的檢驗項目

9檢驗質量管理與持續改進工作納入醫院質量管理體系

(8)患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意

【細則】

患者、醫師與護理人員對檢驗部門服務滿意度290%

75、病理質量管理與持續改進

(1)病理工作能夠滿足臨床工作需要

【細則】

醫院病理工作滿足臨床外檢，細胞學，冰凍切片(或尸檢)診斷。開展組織化學及

免疫組織化學等輔助技術

(2)建立并執行標本核對制度

【細則】

1各項規章制度完善，保證臨床送檢標本接收、取材、制片、診斷及報告發送過程

準確無誤

2執行上級醫師復戶和科內讀片制度

(3)病理報告及時、準確、規范，有審核制度

【細則】

1保證各項病理報告按要求及時、準確發出，石蠟切片病理報告時限W5天，術中

冰凍病理診斷30分鐘內完成

2嚴