醫院感染管理制度十篇

醫院感染管理制度十篇

醫院感染管理制度篇1

醫院內感染管理是醫院管理的重要內容。為使醫院病人、工

作人員和社會人群不受環境有害因素的傷害，提高醫療效果，保

護人民群眾健康，加強醫院感染管理工作。特作規定如下：

（一）感染管理的組織機構

1、醫院內感染管理委員會：醫院內感染管理委員會是以降低

醫院內感染的發生為目標的行政管理和業務監督機構。它的主要

任務是實施感染控制和管理計劃。醫院感染管理委員會主任由業

務副院長兼任，其他成員為有關學科的科主任組成。

2、醫院內感染管理辦公室：是醫院內感染管理委員會領導下

的，直屬醫務部領導的專職機構。

3、臨床科室院內感染管理小組：組長為各科室主任兼任，另

外有一名監控醫師和監控護士。

4、醫院內感染管理監控員：一般由個科住院總醫師和護士長

擔任，也可指定專人管理。

（二）各級感染管理組織職責

科室院內感染管理監控員職責

①、在醫務部領導下，在醫院感染管理辦公室的指導下，做

好本科室院內感染管理制度的落實。

②、負責醫院內感染的日常檢測，結合本科室實際采用有效

的消毒滅菌方法并對醫務人員（包括護士、清潔工）進行有關控

制醫院內感染的消毒、滅菌、隔離等教育工作、督促檢查本科室

工作人員，認真執行消毒、滅菌、無菌操作和隔離技術等規章制

度的落實。

③、及時發現患者中發生的醫院感染，協助并督促主管醫師

留取標本，使院內感染病例的病原送檢率必須達100%（其他感染

的病原送檢率須達60%）,填寫病歷首頁并向感染管理辦公室報告,

使院內感染漏報率用流動水洗手,開關最好采用腳踏式、肘式或感

應式。

醫院感染管理制度篇2

（一）醫院感染管理小組工作制度

1、認真貫徹醫院感染相關法律、法規，認真執行醫院感染管

理制度。

2、每月進行一次醫院感染知識培訓，并做好記錄。

3、開展醫院感染病例監測，每月向區縣院感質控中心上報醫

院感染監控指標

4、開展醫院感染重點科室、重點環節的管理，每月檢查規章

制度執行情況，對存在問題進行整改，對整改后效果進行評價。

5、擬定醫院感染管理小組成立文件，指定專人負責醫院感染

質控中心監控平臺的信息

6、逐步完善醫院感染管理信息化。

（二）醫院感染教育與培訓制度

1、醫院每月組織一次醫院感染知次培訓，培訓內容要結合醫

院工作實際，做好簽到記錄。

2、醫院職工每次參加培訓記學分1分，醫院對每位職工建立

學分登記表，每年每人不少于10分。

3、醫院感染管理小組成員每年參加質控中心舉辦的培訓班,

參加上級主管部門舉辦的學習班，每年學分不少于3分。

4、每年組織一次醫院感染知識考試，成績80分合格，不合

格進行再培訓，補考合格。

5、建立醫院感染教育與培訓軟件卷宗。

（三）醫院感染病例監測與報告制度

1、開展醫院感染發病率監測，臨床醫生發現醫院感染病例,

填報醫院感染病例登記卡，上報醫院感染管理小組專（兼）職人

員，由專（兼）職人員每月統計后上報區縣院感質控中心。

2、開展醫院感染病例漏報監測，醫院感染管理小組每月抽查

出院病歷進行檢查，發現醫院感染病例進行補報，并提出整改意

整改。

（五）醫院消毒制度

1、醫院病區治療室、外科手術室、計劃生育手術室、預防接

種室進行空氣消毒，購置人、機共存的空氣消毒機，建立空氣消

毒記錄。

2、病區治療室、外科手術室、計劃生育手術室、預防接種室

指定當班人員每日進行物體表面消毒，建立物體表面消毒記錄。

3、醫院感染管理小組人員每周進行一次檢查，對存在問題并

提出整改意見進行整改。

（六）消毒藥、械管理制度

1、醫院感染管理小組確定醫院使用消毒劑種類，物體表面消

毒劑、皮膚消毒各選1--2種，每年一次討論決定是否更換。

2、空氣消毒設備使用人、機共存的空氣消毒設備，保證對人、

設備無損害。

3、紫外線燈管要定期監測強度，不符合要求的及時更換。

3、消毒劑、空氣消毒機證件保存至使用期內。索“衛生部許

可批件”、“企業生產許可證”、“企業營業執照”。

4、建立電子檔案和卷宗。

（七）一次性醫療用品管理制度

1、醫院使用一次性醫療用品由醫院統一購置，各科室不得隨

私自購置一次性使用醫療用品。

2、一次性醫療用品證件保存至使用期及效期內。索“生產企

業衛生許可證”、“企業生產許可證”、“批檢報告”。

3、設置一次性醫療用品庫房，上架存放，離地20cm,離墻

5cm、離頂50cm。

4、一次性用品不得復用，使用后按照醫療廢物及時進行無害

化處置

5、建立電子檔案和卷宗0

（八）醫務人員手衛生管理制度

1、醫療機構在診療場所配手衛生設施。

2、手衛生設施包括水池、非手觸式水龍頭、流動水、洗手液、

干手紙巾、垃圾桶、洗手圖。

3、接觸患者前、無菌操作前；接觸患者后、接觸患者環境后、

接觸廢物后必須洗手。在無明顯污染情況下可用快速手消毒液消

毒雙手。

4、六步洗手法人人掌握，考試合格。

5、每季度開展手衛生知識培訓一次，開展手衛生依從性監測

一次。

6、醫院感染管理小組每月檢查一次，對存在問題提出整改意

見進行整改。

（九）隔離制度

1、醫療機構的建筑用房區域劃分要符合醫院感染控制要求。

2、醫療機構統一購置合格的醫用防護措施，各科室不得私自

購入使用。

3、醫務人員在執行診療操作時要遵循標準預防的原則，并依

據診療病種的不同實行額外預防。

4、醫院感染管理小組每月檢查一次，對存在問題提出整改意

見進行整改。

（十）重復使用手術器械管理制度

1、重復使用的手術器械必須是區域化消毒供應中心供應的無

菌包，不得私自進行消毒滅菌處理。

2、無菌包放置在無菌物品柜或無菌物品箱內保存。

3、無菌包在效期內使用。

4、使用后器械在自來水下沖，沖后無明顯血跡，再用使用后

包布簡單保護放入使用后物品箱內，交消毒供應中心回收進行處

理。

5、外來手術器械不得直接進入手術室，應送消毒供應中心清

洗消毒滅菌后方能使用。

6、植入物需進行生物監測合格后方可使用。

（十一）醫療廢物管理制度

1、醫療機構必須購置專用醫療廢物桶、利器盒。

2、設置醫療廢物暫存處，標識清楚，防盜、防鼠、防蚊。

3、各科室建立醫療廢物分類登記本，暫存處建立醫療廢物收

集登記本、與特垃公司交接登記本，各村衛生站醫療廢物交接登

記本。

4、醫療廢物分類按《醫療廢物管理條例》規定，分為感染性、

損傷性、藥物性、化學性、病理性五類，基層醫療機構藥物性（玻

璃瓶、輸液瓶）、化學性、病理性醫療廢物很少有，少量的可以按

感染性醫療廢物處理紙盒、未污染的一次性用品包裝袋不屬于醫

療廢物，按生活垃圾處理。

5、感染性醫療廢物包括：使用后棉簽、敷料、注射器、輸液

器、一次性使用醫療用品等，放入醫療廢物桶內。

6、損傷性醫療廢物包括：注射針、輸液針、縫針、刀片、安

薇等。

7、所有工作人員必須嚴格按要求對醫療廢物進行分類投放。

8、對發生醫療廢物流失、泄漏、擴散和意外事故必須上報醫

院感染管理小組負責人，并采取緊急處理措施。

9、醫院感染管理小組負責人每周對醫療廢物各個管理環節進

行監督、檢查。

10、醫療廢物暫存處每日清潔、消毒地面，并做好消毒記錄。

（十二）醫院污水管理制度

1、污水處理器正常運行，做好運行記錄，每日監測余氯含量，

做好記錄。

2、未購置污水處理器的醫療機構各種廢水肺炎及感染性液體

等在排放前需進行消毒處理。

3、醫療機構指定的負責人每周進行檢查。

（十三）手術室醫院感染管理制度

1、清潔衛生：每日早晨、每臺手術結束后由護士做手術室清

潔衛生，其它區域由衛生員每天做衛士。每周末手術室所有工作

人員參與手術間室大衛生。

2、空氣消毒：術前30分鐘開啟空氣消毒機進行空氣消毒，

術后關閉空氣消毒機。接臺手術清潔衛生做完后繼續開啟空氣消

毒機15分鐘方可進行下臺手術。

3、物體表面消毒：清潔衛生結束后用250?500mg/L含氯消

毒劑擦試物表，儀器用75%酒精擦試表面。感染手術在手術結束后

用500mg/L含氯消毒劑擦試在地面、坳表，儀器用75%酒精擦試

表面。

4、使用后物品、醫療廢物處理：每臺手術結束后，做好手術

布類、器械、醫療廢物的分類處理工作，使用后器械放入使用后

物品收集箱內，布類放入污衣袋內送洗衣房，醫療廢物放入醫療

廢物收集箱內送醫療廢物暫存點。

5、醫務人員出入室管理：非手術工作人員嚴禁進入手術室,

更鞋處鞋必須入柜，更衣處衣服必須入柜，工作人員嚴禁穿病區

工作服進入手術室，手術室工作人員嚴禁將手術衣穿出手術室。

6、衛生員職上防護管理：衛生員進入手術室必須更鞋、戴一

次帽子、口罩、穿干凈工作服，工作服每日更換，做清潔衛生、接

觸污物必須戴橡膠手套，脫手套后洗手。

7、手術患者管理：患者進入手術室穿干凈病員服，戴帽子°

8、患者皮膚準備：擇期手術患者術前沐浴，需要備皮的患者

進入手術室術前由護士備皮。

9、預防患者術中發生低體溫：手術間溫度控制在24℃±2,

濕度控制在50?60%,術中監測皮溫，不低于36寸，術中所用靜

脈輸液、切口沖洗液、會陰沖洗液均要在恒溫箱內保持恒溫。

10、控制血糖：高血糖患者空腹血糖控制在8mmol/L以下才

可做手術，術中由護士監測血糖，手術時間超過2小時的患者要

監測血糖。

11、預防使用抗菌藥物：擇期手術患者術前30分鐘?2小時

在手術室內預防使用抗菌藥物1次，手術超過2小時追加1次。

12、無菌包二維碼標識卡貼在病歷上。

13、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監

測。

（十四）病房醫院感染管理制度

1、清潔衛生:每日7:00,14:00拖地、打帚廁所，每日8:00、

11:00、13:30、16:30、20：00拖過道，隨時保潔，保持病區整潔。

2、物體表面消毒：每日8：30前消毒病房內物體表面，床頭

柜一桌一巾消毒，物品放置整齊、規范。

3、病房開窗通風，保證空氣流通。

4、病人床單、被套、枕套每周更演一次，枕芯、棉褥、床墊

在病人出院后進行床單元消毒。被血液、體液污染時立即更換。

5、感染病人與非感染病人分開安置，同類感染病人相對集中。

6、換下的布類物品不在病區內清點，立即放入污衣袋內，由

洗衣房收回清洗。

7、科室產生的醫療廢物分類放置，按感染性、損傷性分別放

入醫療廢物桶內，利器放入利器盒內。醫療廢物交醫療廢物暫存

點暫存，科室與暫存點工作人員做好交接登記。

（十五）治療室醫院感染管理制度

1、室內墻面豉上頂，配空氣消毒設施，溫度濕度適宜。配備

操作臺、液體及藥品柜、無菌物品柜。

2、治療車上掛快速手消毒液，上層放置清潔物品，側面掛銳

器盒，下層配醫療廢物桶、生活垃圾桶。治療車下層桶內產生的

醫療廢物和生活垃圾立即清理，不在治療內停留。治療室內不設

醫療廢物桶。

3、醫療廢物、生活垃圾在污物處置間進行處理，污物處置間

設置感染性醫療廢物桶、利器盒、生活垃圾桶，設置消毒液配制

桶、消毒劑、消毒液濃度測拭紙、消毒巾。

4、進入治療室戴帽子、口罩。

5、每日進行空氣消毒，空氣消毒前進行物體表面消毒，并做

好消毒記錄。每日上、下午做清潔衛生。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中

使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為

30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的

碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

7、病人使用的物品一人一用一消毒或滅菌，無菌物品一人一

針一管。

8、一次性物品脫外包裝進入治療室，無菌物品有效期內使用。

9、嚴禁治療室里設小藥房由護士按醫囑配藥，嚴格執行查對

制度。

10、嚴禁在治療室內進行門診肌肉注射。

11、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監

測。

（十六）檢驗科醫院感染管理制度

1、檢驗科是醫院病原微生物集中的地方，隔離措施一定到位。

2、設置生活區和工作區，生活區放置飲水機、水杯等生活用

品，檢驗材料庫房。工作區設置大、小便、分泌物檢驗區；血液檢

驗區。

3、檢驗區設置操作臺，物品存放柜。清潔物品、無菌物品分

類放置。

4、醫療廢物桶處于密閉狀態°

5、進入檢驗區穿工作服、戴帽子、口罩，接觸患者前、后洗

手或使用快速手消毒液消毒雙手，接觸大、小便、分泌物標本戴

手套。接觸標本后、脫手套后洗手。

6、嚴格執行無菌技術操作，微量采血做到一人一針一管一片,

靜脈采血一人一針一管一巾一帶。

7、每日下午工作結束清潔、消毒物表、地面，清理醫療廢物

和生活垃圾。

8、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監測。

（十七）口腔科醫院感染管理制度

1、清潔衛生：每日做室內清潔衛生。

2、空氣消毒：每日清潔衛生后通風或配備空氣消毒設施。

3、物體表面消毒：清潔衛生結束后用500mg/L含氯消毒劑擦

試地面、物表，儀器用75%酒精擦試表面。

4、配物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。

5、使用后物品處理：可重復使用坳品、器械放入使用后物品

收集箱內，交區域消毒供應中心處理。若未送區域消毒供應中心

的口腔診療器械需在獨立的清洗消毒間內進行，清洗消毒滅菌質

量符合要求。

6、醫療廢物處理：醫療廢物放入醫療廢物收集箱內交醫療廢

物暫存處°

7、工作人員管理：工作人員必須穿工作服、戴帽子、口罩、

手套上班。上班前、下班前洗手，接觸每位患者前、后洗手，脫手

套后洗手，接觸污物后洗手。

8、嚴格執行無菌技術操作，口腔牙鉆一人一用一消毒滅菌,

配足基數，使用后集中消毒滅菌處理。

9、碘伏使用一次性包裝碘復，使用時寫開啟時間和效期，使

用時間7天。

10、嚴禁重復使用一次性口腔檢查器械。

11、無菌包二維碼標識卡貼在患者就診登記本上，牙鉆滅菌

標識貼在患者就診登記本上。

12、定期對空氣、物體表面、醫務人員手等進行消毒效果監

測。

（十八）針灸理療科醫院感染管理制度

1、配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層配無菌盤，側

面掛銳器盒，下層配醫療廢物桶、生活垃圾桶。

2、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中

使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為

30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的

碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

3、病人使用的物品一人一用一消毒或滅菌，無菌物品一人一

針一管。

4、針灸針使用一次性針灸針，使用后放入銳器盒內，嚴禁重

復使用。

5、配物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。

（十九）計劃生育手術室醫院感染管理制度

1、手術室總面積大于50m,非限制區設病員通道、工作人員

通道、術后休息2間、衛生間、污物間；半限制區設辦公室、清

潔庫房；限制區設洗手區、手術室、無菌物品存放間。

2、手術室大二20nb地面、墻面、天花板及邊角光滑便于清

潔消毒，空氣流2通，光線充足，活動門，有紗窗。

3、清潔衛生：每日早晨、每臺手術結束后做清潔衛生，每周

末做大衛生。

4、空氣消毒：術前30分鐘開啟空氣消毒機進行空氣消毒，

術后關閉空氣消毒機。接臺手術清潔衛生做完后繼續開啟空氣消

毒機15分鐘方可進行下臺手術。

5、物體表面消毒：清潔衛生結束后用250?500mg/L含氯消

毒劑擦試物表，儀器用75%酒精擦試表面。

6、使用后物品、醫療廢物處理：每臺手術結束后，做好器械、

醫療廢物的分類處理工作，使用后器械放入使用后物品收集箱內，

交區域消毒供應中心進行處理°醫療廢物放入醫療廢物收集箱內

送醫療廢物暫存點。

7、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中

使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為

30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的

碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

8、無菌包二維碼標識卡貼在患者就診登記本上。

（二十）外科處置室醫院感染管理制度

1、設物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。

2、配治療車，治療車上掛快速手消毒液，上層放置無菌及清

潔物品，下層配醫療廢物桶、生活垃圾桶，側面掛銳器盒。

3、配換藥凳、體位架。

4、使用一次性清創縫合包、換藥包。嚴禁重復使用一次性醫

療用品

5、可重復使用的醫療器械用后統一送消毒供應中心進行清洗

消毒滅菌，嚴禁自行清洗、消毒滅菌外科器械。

6、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中

使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為

30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的

碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

（二十一）門診注射室、預防接種室醫院感染管理制度

1、配置紫外線消毒燈，空調。

2、設物品放置柜：無菌物品、清潔物品分開放置。配治療車，

治療車上掛快速手消毒液，上層放置無菌及清潔物品，下層配醫

療廢物桶、生活垃圾桶，側面掛銳器盒。

3、每日進行空氣消毒，空氣消毒前進行物體表面消毒，并做

好消毒記錄。

4、使用的碘伏酒精等消毒液，大瓶包裝的需倒入無菌容器中

使用，每日更換一次；消毒液需注明打開日期及時間，有效期為

30天，容器需注明打開日期及時間，每周更換兩次。小瓶包裝的

碘伏酒精使用時需注明開啟時間日期，使用時間7天。

5、預防接種、肌肉注射使用無菌物品一人一針一管。

6、一次性物品脫外包裝進入接種室，無菌物品有效期內使用。

（二十二）洗衣房醫院感染管理制度

1、醫院須設置洗衣房，嚴禁保潔人員將醫院布類衣物帶回家

中清洗。

2、工作人員必須穿工作服、戴帽子、口罩上班，上班前、下

班前洗手，脫手套后、接觸污物后洗手。

3、清洗間工作人員做好職業防護，戴橡膠手套，穿防水衣、

防水圍裙、防水鞋。

4、布類物品分類進行清洗，工作人員衣物、病人衣物分別在

專用洗衣機內清洗；手術室帶血布類單獨進行清洗。

5、晾曬干后的布類進行分類、折疊、儲存。

6、每日完成洗滌工作后做室內清潔衛生，清潔消毒洗衣機。

（二十三）心電、超聲檢查室醫院感染管理制度

1、清理室內與工作無關的物品，保持室內整齊。

2、每日做室內清潔衛生。

3、接觸患者前、后進行手衛生。

4、電極、超聲探頭每次使用后用75%酒精消毒。

5、超聲探頭一用一消毒或一用一更換隔離膜。每日工作結束

后超聲探頭進行擦拭消毒。

6、每日更換檢查床床罩。

醫院感染管理制度篇3

1、醫院感染管理員會在院長或業務院長的直接領導下開展工

作。

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦

法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織

實施。

3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：

建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一

次性使用無菌醫療用品管理制度等。

4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定,

對各項規章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關

醫院感染管理方面的重事項，遇有緊急問題及時召開。

醫院感染管理制度篇4

1、負責制訂本院、本科醫院感染管理計劃，并組織具體實施。

2、有計劃、有目標的對醫院環境污染情況、消毒藥械使用情

況進行監測，并提出考評意見。

3、對有關預防和控制醫院感染管理規章制度的落實情況進行

檢查和指導。

4、調查、收集、整理、分析有關醫院感染的各種監測資料，

及時向全院反饋，并按要求上報。

5、對醫院感染及相關危險因素進行監測、分析和反饋，針對

問題提出控制措施并指導實施。

6、對醫院感染發生狀況進行調查、統計分析，并向醫院感染

管理委員會及主管院長報告。

7、對醫院的清潔、消毒滅菌與隔離、無菌操作技術、醫療廢

物管理等工作提供指導。

8、協調醫院各科室、各部門有關醫院感染管理工作，并提出

業務技術指導。

9、對本醫院感染暴發事件進行報告和調查分析，提出控制措

施并協調、組織有關部門進行處理，并及時向醫院感染管理委員

會回匯報。

10、負責對全院醫務人員進行預防和控制醫院感染的宣傳教

育及培訓工作，并定期組織考評。

11、參與我院抗菌藥物臨床應用的監督管理工作。

12、向全院介紹、推廣行之有效的消毒藥械，監督檢查全院

一次性使用醫療器械、器具等用品的購入、使用、處理等情況。

13、對全院醫務人員進行有關預防醫院感染的職業衛生安全

防護工作提供指導。

14、督促和要求檢驗科定期收集總結醫院各種臨床標本細菌

培養及藥敏試驗，并將結果向各臨床科室反饋，以供合理選用抗

生素參考。

15、組織開展醫院感染預防與控制方面的科研工作，提供有

關醫院感染咨詢。

16、完成醫院感染管理委員會或者主管院長交辦的其他工作。

醫院感染管理制度篇5

1、布局合理，工作區與生活區分開，設置專門的清洗消毒間

并有明顯的標識。每個工作去設有流動水和非手觸式洗手設備、

手消毒用品，操作完畢后及時進行手的清潔與消毒。

2、無菌間和超凈臺必須保持清潔，每天清潔、消毒2次。無

菌間應配備空氣消毒設備，超凈臺的紫外線消毒燈應每3-6月監

測有效強度1次，并按要求記錄。

3、工作人員進入工作區必須穿工作服、戴工作帽，必要時穿

隔離衣、膠鞋，戴口罩、手套，嚴格執行實驗室操作規程。保持室

內清潔衛生，每天對空氣、各種物體表面及地面進行保潔處理，

濕式清掃，遇有污染時立即消毒、清洗，在進行各種檢驗時，應

避免污染。在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場

地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情

況向上級報告

4、必須使用具有國家規定資質的一次性檢驗用品，并在有效

期內使用，且不得重復使用。一次性檢驗用品存放時須拆除外包

裝后，方可移入無菌物品存放柜，使用后按《醫療廢物管理條例》

規定進行無害化處理。無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器

應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的

廢棄物品，必須按照醫療廢物進行處理，不得隨意丟棄。

5、使用中消毒液保持有效濃度，根據其性能定期監測（如過

氧乙酸、次氯酸鈉等每日監測）。定期對消毒滅菌效果進行監測。

6、各種器具應及時消毒、清洗。各種廢棄標本應分類按規定

處理（焚燒、入污水油、消毒或滅菌）

7、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管

一巾一帶。微量采血應做到一人一針一管一片（玻片）。報告單實

行微機打印。

8、無菌物品與非無菌物品分開存放，滅菌物品包外貼指示膠

帶，并標明滅菌日期、失效日期、操作人員姓名及無菌包名稱等。

9、廢棄的病原體培養基，菌種、毒種保存液等，必須就地消

毒滅菌，按醫療廢物管理的有關規定密閉轉運、無害化處置。

醫院感染管理制度篇6

一、醫院感染管理委員會工作制度

1、醫院感染管理委員會在院長或業務院長的直接領導下開展

工作。

2、依據《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染管理辦

法》等有關規定，制定全院醫院感染控制規劃，管理制度并組織

實施。

3、認真履行職責，建立建全醫院感染管理的各項規章制度：

建立醫院感染監測制度，消毒隔離制度，消毒藥械管理制度，一

次性使用無菌醫療用品管理制度等。

4、對醫院感染管理科擬定的全院醫院感染工作計劃進行審定,

對各項規章制度的落實進行評價考核。

5、定期召開醫院感染管理工作會議，研究、協調和解決有關

醫院感染管理方面的重大事項，遇有緊急問題及時召開。

二、醫院感染管理科工作制度

1、加強業務知識和現代管理知識學習，不斷提高自身業務素

質和管理水平。

2、負責擬定院感工作計劃，提交主管院長審批后，組織實施；

負責擬定科室醫院感染工作制度，并督促執行。

3、每月一次做好全院出院病例的回顧性調查，統計匯總全院

感染率、漏報率。

4、每月對重點部門進行環境衛生學監測、對全院使用中紫外

線燈管強度進行監測。

5、每月對全院醫院感染管理進行一次綜合質量考核，考核結

果與科室質量掛鉤。

6、每月不定期深入科室了解情況，協調科室間醫院感染各項

工作，發現問題及時處理、及時解決。

7、嚴格按照《中華人民共和國傳染病法》要求做好傳染病的

管理，督促科室做好傳染病的疫情報告工作。

8、發生醫院感染暴發流行時，及時組織人員進行現場調查,

分析原因，積極提出控制措施，并向主管院長請示匯報。

9、有目的、有計劃地開展高危人群、高危因素的目標性檢測，

達到有效控制醫院感染的目的C

10、對購入消毒藥械、消毒劑、一次性使用衛生用品等嚴把

準入關，不合格產品嚴禁進入醫院。

11、定期（每月或每季度）將醫院感染信息反饋到科室，對

臨床抗感染藥物的應用、消毒隔離等方面提出指導性意見。

12、每年有計劃地完成醫院感染管理知識的培訓，提高醫務

人員醫院感染控制知識和業務水平。

13、監督、管理醫療廢物處理、焚燒，按照國家要求正確處

理醫療廢物。

三、醫院感染監測管理制度

1、各科室應加強醫院感染管理工作，嚴格執行醫院感染各項

規章制度。

2、各科室每月定期召開監控小組會議，研究解決本科醫院感

染存在問題。

3、各科室要重視醫院感染的預防和控制，執行“標準預防”，

“手衛生制度”，“職業防護”等在職教育培訓工作，每月培訓

不少于一次，全院性培訓參加人數不少于80%。

4、掌握《醫院感染診斷標準》，提高醫院感染診斷水平，有

效預防和控制醫院感染。

發現醫院感染病例應在24小時內報告院感科，如有流行暴發

傾向及時報告。主要監測指標：

(1)醫院感染發病率W8%,漏報率W10%。

(2)消毒滅菌效果監測和環境衛生學監測合格率＞95%,無

菌物品合格率100%

(3)紫外線照射強度不得低于70uw/cm2o新進燈管290

uw/cm2

5、建立嚴格的科室清潔、消毒與隔離制度，對不同傳染源引

起的感染采取相應的隔離措施。

6、對重點區域，重點部位的醫院感染的預防和控制措施要符

合醫院感染管理辦法的有關要求。

7、嚴格醫療廢物分類、收集、存放、登記、交接、運送、焚

燒等流程的管理，

8污水污物排放按國家有關規定執行，各個管理環節應符合

《醫療廢物管理條例》要求。

四、醫院感染病例監測、報告制度

1、臨床主管醫生要認真學習掌握《醫院感染診斷標準》，并

按照《醫院感染診斷標準》進行醫院感染病例初步診斷。

2、明確診斷后，由經治醫生于24小時內填寫醫院感染病例

報告卡，報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名

稱欄內填寫醫院感染疾病名稱。

3、科室經治醫生認真填報醫院感染病例登記表，感染管理科

于每月定期到各臨床科室調查和收集院感病倒報告及漏報情況。

4、確診為傳染病的醫院感染病例，除向感染管理科報告外,

尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

5、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，提交該科

“醫院感染管理小組”討論，做好記錄，

6、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的

結果報醫院感染管理委員會，由委員會組織研究、分析，最后認

定或否定。

7、感染管理科必須每月及時對監測資料進行匯總、每季度寫

出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。特殊情況及時匯

報和反饋。

五、抗生素應用管理制度

1、藥劑科負責全院抗感染藥物應用的指導、咨詢工作

2、臨床醫師應提高用藥前相關標本的送檢率（涂片、培養），

嚴格掌握適應證，合理選用抗菌藥物。

3、護士應根據各種抗感染藥物的藥理作用、配伍禁忌和配伍

要求，準確執行醫囑，并觀察患者用藥后的反應，配合醫師準確

留取各種標本及時送檢。

4、藥劑科對于細菌耐藥性高的抗菌藥物有權提出暫停使用的

建議。

六、無菌技術操作制度

1、在執行無菌操作時，必須明確物品的無菌區和非無菌區。

2、執行無菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手、并將手擦干,

注意空氣和環境清潔。

3、夾取無菌物品、必須使用無菌持物鉗。

4、進行無菌操作時、凡未經消毒的手、臂均不可直接接觸無

菌物品或超過無菌區取物。操作者應與無菌區保持一定的距離、

以免污染無菌區。

5、無菌物品必須保存在無菌包或滅菌容器內、不可暴露在空

氣過久。無菌物品與非無菌物品應分別放置。無菌包一經打開、

即不能視為絕對無菌、應盡快使用、凡已取出的無菌物品雖未使

用也不可再放回無菌容器內，超過24小時后必須重新滅菌，不得

繼續使用。

6、無菌包應按消毒日期順序放置在固定柜櫥內、并保持清潔

干燥，與非無菌物品分開放置，并經常檢查無菌包或容器是否過

期，過期物品重新消毒滅菌。

7、無菌溶液應根據要求避光保存或冷藏。

8、無菌鹽水及酒精棉球罐每日消毒一次，容器內敷料，如干

棉球、紗布塊等，不可裝得過滿。以免在取物時接觸容器外部而

污染。

9、消毒物品（如：呼吸機管道等）要有明顯的標志，要寫明

消毒日期，一般消毒保存日期為3天（冬季不超過5天），每周消

毒兩次。滅菌物品要定期（1個月）進行一次細菌微生物監測。

10、治療室、要定期進行空氣消毒，有條件進行細菌微生物

監測。紫外線消毒有照射時間登記。

11、輸液、輸血一律使用一次性輸液器，用后作為感染性醫

療垃圾單獨收集并由后勤部回收焚化處理。

12、抽血一律使用一次性注射器，做到一人一巾一帶，抽血

后病人使用的止血棉球集中回收處理，防止病人隨地亂扔或帶出

院外。

13、各種換藥彎盤及小器械先浸泡消毒，再清洗后滅菌。器

械浸泡時要打開關節，盒蓋上要標有消毒時間以及保存時間。

七、消毒隔離制度

1、醫務人員上班時衣帽整潔，離開工作場所應脫去工作服;

禁止穿工作服進食堂、會議室等非工作場所。

2、診療、換藥處置工作前后均應洗手、消毒。

3、無菌容器、器械、敷料罐、持物鉗等要定期消毒、滅菌,

消毒液定期更換，體溫表一人一用一消毒。

4、病房應定時通風換氣，必要時空氣消毒。地面應濕式清掃，

遇污染時即刻消毒。床頭桌、床頭、椅子、門把等，每日用1：

100“84”消毒液濕擦、抹布要專用、用后徹底消毒。定期進行空

氣微生物監測，如使用紫外線消毒，要登記消毒時間、定期監測

紫外線強度。

5、換下污衣、被服，放于指定污衣筐內，不得隨地亂丟，禁

止在病房、走廊清點。各種醫療用具，使用后均須嚴格消毒后備

用。藥杯、餐具、便器必須消毒后再月。病人被褥要隨臟隨換并

送洗衣房清洗、消毒。

6、病人出院、轉科或死亡后必須做好床單位終末消毒處理,

床、椅、桌及墻壁，應用消毒液擦洗。

7、傳染病人及其用物按傳染病的消毒隔離制度處理。

8、無菌物品每天檢查一次，滅菌坳品（棉球、紗布等）一經打

開，使用時間最長不得超過24小時；盡量使用小包裝。用過的物

品與未用過的物品嚴格分開，并有明顯標簽，嚴禁用過期物品。

9、各門診病區等工作場所醫務人員下班前，均應進行清潔或

消毒。

10、一次性醫療用品、廢棄物品按規定處理后，置專用容器

內封閉運送，進行無害化處理。

八、消毒藥械醫院感染管理制度

1、醫院感染管理委員會負責全院使用的消毒、滅菌藥械的監

督管理。

2、醫院感染管理科負責對消毒、滅菌藥械使用效果進行抽查,

對存在的問題及時匯報醫院感染管理委員會并提出改進措施。

3、采購部門應根據臨床需要和醫院感染管理委員會的審核意

見進行采購，按國家規定查驗所需證件，監督進貨質量。

4、使用部門應嚴格按照消毒、滅菌藥械的使用范圍、方法、

注意事項使用；掌握消毒、滅菌藥械的使用濃度、配制方法、消

毒對象、更換時間、影響因素等，發現問題及時報告醫院感染管

理科。

5、禁止使用過期、淘汰、無合格證明的消毒、滅菌藥械。

九、一次性使用無菌醫療用品管理制度

1、醫院所用一次性使用無菌醫療用品必須統一采購，臨床科

室不得自行購入和試用。

2、醫院感染管理辦公室認真履行對一次性使用無菌醫療用品

的采購管理、臨床應用和回收處理的監督檢查職責。

3、醫院采購的一次性無菌醫療用品的三證復印件應在醫院感

染管理辦公室備案，即《醫療器械生產許可證》、《醫療器械產品

注冊證》《醫療器械經營許可證》，建立一次性使用無菌醫療用品

的采購登記制度。

4、在采購一次性使用無菌醫療用品時，必須進行驗收，除訂

貨合同、發貨地點及貨款匯寄帳號應與生產企業和經營企業相一

致，查驗每箱（包）產品的檢驗合格證，內外包裝應完好無損，包

裝標識應符合國家標準，進口產品應有中文標識。

5、醫院設置一次性使用無菌醫療用品庫房，建立出入庫登記

制度，按失效期的先后存放于陰涼干燥、通風良好的物架上，禁

止與其它物品混放，不得將標識不清、包裝破損、失效、霉變的

產品發放到臨床使用。

6、臨床使用一次性無菌醫療用品前應認真檢查，若發現包裝

有破損、過效期和產品不潔等不得使用；若使用中發生熱原反應、

感染或其它異常情況時，應立即停止使用，并按規定詳細記錄現

場情況，報告醫院感染管理辦公室。

7、醫院發現不合格產品或質量可疑產品時，應立即停止使用，

并及時報告藥品監督管理部門，不得自行作退、換貨處理。

8、一次性使用無菌醫療用品使用后，按醫療廢物處理規定處

置。

十、醫療廢物醫院感染管理制度

按照國務院《醫療廢物管理條例》和衛生部《醫療衛生機構

醫療廢物管理辦法》等法規及相關精神，結合我院實際情況制定

本制度。

1、醫療廢物分類存放，警示、標識清楚。

2、醫療廢物收集、存貯專人管理，交接責任明確。

3、醫療廢物不得露天存放，暫存時間不得超過2天。

4、醫療廢物暫時儲存地點應遠離醫療區，食品加工區，工作

人員活動區，以及生活垃圾存放場所。

5、存放地設置明顯的標識和防滲漏、防鼠、防蚊蠅、防盜以

及防兒童接觸等安全措施。

6、暫存設施、設備每天定時消毒。

7、暫存處負責，轉運，焚燒。

十一、醫院感染管理培訓教育制度

1、醫院感染管理科每年年初必須依據《醫院感染管理辦法》

和有關規定，制定該年度的培訓學習計劃

2、每半年對全院醫務人員、管理人員以及工勤人員進行一次

有針對性的醫院感染知識的培訓活動；對新進人員進行崗前培訓

與考核，培訓時間不少3學時。

3、醫院感染管理科專職人員必須加強醫院感染的業務學習，

經常參加省、市以及國家級的培訓及學術研討會，不斷進行知識

更新。

4、臨床科室每月必須進行醫院感染知識的業務學習，時間不

少于2學時，根據各科室的醫院感染發生情況和特點，分析本科

室醫院感染的高危因素，提出有針對性的可行的措施，降低本科

室的醫院感染發病率C

5、感染管理科每年對全院醫院感染知識的掌握情況進行一次

檢查考核。及時發現問題，再進行有針對性的培訓。

6、積極開展預防醫院感染的學術活動，鼓勵全院醫護人員撰

寫醫院感染方面的學術論文踴躍投稿，加強我院與國內外的學術

交流。

十二、消毒滅菌效果及醫院環境衛生學監測制度

1、高壓鍋消毒滅菌監測：工藝監測每鍋進行，并有記錄。化

學監測每包進行。

2、使用中消毒劑滅菌劑監測：含氯消毒劑進行有效濃度監測。

3、紫外線強度及日常監測：凡使用紫外線燈的科室

（1）按標準按裝

（2）堅持日常監測，并做好詳細記錄

(3)每3-6個月對照射強度監測一次(強度高于90uw/cm2,

6個月監測一次；70uw/cm2-90uw/cm23個月監測一次；

(4)對合格燈管發“紫外線燈強度監測評價卡，不合格燈管

及時更換。

4、環境衛生學監測：定期開展環境衛生學監測，包括治療環

境，空氣，物表，醫護人員手衛生等微生物監測，保障醫療衛生

環境安全。

5、醫院感染監測資料的總結分析和反饋：院感科對醫院感染

監測資料做到月匯總，季分析，年度總結評價。

十三、醫務人員職業防護制度

認定病人的血液、體液、分泌物、排泄物均具有傳染性，不

論是否有明顯的血跡污染或是否接觸非完整的皮膚與黏膜，接觸

上述物質者，必須采取防護措施。

1、醫務人員進行有可能接觸病人血液、體液的診療和護理操

作時必須戴手套，操作完畢，脫去手套后立即洗手，必要時進行

手消毒。

2、在診療、護理操作過程中，有可能發生血液、體液飛濺到

醫務人員的面部時，醫務人員應當戴三套、具有防滲透性能的口

罩、防護眼鏡；有可能發生血液、體液大面積飛濺或者有可能污

染醫務人員的身體時，還應當穿戴具有防滲透性能的隔離衣或者

圍裙。

3、醫務人員手部皮膚發生破損，在進行有可能接觸病人血液、

體液的診療和護理操作時必須戴雙層手套。

4、醫務人員在進行侵襲性診療、護理操作過程中，要保證充

足的光線，并特別注意防止被針頭、縫合針、刀片等銳器刺傷或

者劃傷。

5、使用后的銳器應當直接放入耐刺、防滲漏的利器盒，或者

利用針頭處理設備進行安全處置，也可以使用具有安全性能的注

射器、輸液器等醫用銳器，以防刺傷。禁止將使用后的一次性針

頭重新套上針頭套。禁止用手直接接觸使用后的針頭、刀片等銳

器。

6、醫務人員發生血源傳播性疾病病毒職業暴露后，應當立即

采取以下局部處理措施(在發生科室完成)：

(1)、用肥皂液和流動水清洗污染的皮膚，用生理鹽水沖洗粘

膜。

(2)、如有傷口，應當在傷口旁端粒輕擠壓，盡可能擠出損傷

處的血液，再用肥皂液和流動水進行沖洗；禁止進行傷口的局部

擠壓。

(3)、受傷部位的傷口沖洗后，應當用消毒液，如：75%酒精或

者0.5%碘伏進行消毒，并包扎傷口；被暴露的粘膜，應當反復用

生理鹽水沖洗干凈。

十四、醫務人員手衛生制度

1、醫護人員在下列情況下應當洗手：

（1）直接接觸病人前后，接觸不同病人之間，從同一病人身

體的污染部位移動到清潔部位時，接觸特殊易感病人前后；

（2）接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、

體液、分泌物、排泄物、傷口敷料之后；

（3）穿脫隔離衣前后，摘手套后；

（4）進行無菌操作前后，處理清潔、無菌物品之前，處理污

染物品之后；

（5）當醫護人員的手有可見的污染物或者被病人的血液、體

液污染后。

2、醫護人員洗手的方法是：

（1）采用流動水洗手，使雙手充分浸濕；

（2）取適量肥皂或者皂液，均勻涂抹至整個手掌、手背、手

指和指縫；

（3）認真揉搓雙手至少15秒鐘，應注意清洗雙手所有皮膚，

清洗指背、指尖和指縫，具體揉搓步驟（六步洗手法）為：

a.掌心相對，手指并攏，相互揉搓；

b.手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行;

C.掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓；

d.右手握住左手大拇指旋轉揉搓，交換進行

e.彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行；

f.將五個手指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行;

g.必要時增加對手腕的清洗。

（4）在流動水下徹底沖凈雙手，擦干或自動涼干，取適量護

手液護膚。

3、醫護人員洗手時應當徹底清洗容易污染微生物的部位，如

指甲、指尖、指甲縫、指關節及配戴飾物的部位等。

4、醫護人員洗手使用皂液、在更換皂液時，應當在清潔取液

器后，重新更換皂液或者最好使用一次性包裝的皂液。禁止將皂

液直接添加到未使用完的取液器中。

5、醫護人員手無可見污染物時，可以使用速干手消毒劑消毒

雙手代替洗手。具體方法是：

（1）取適量的速干手消毒劑于掌心；

（2）嚴格按照洗手的揉搓步驟進行揉搓；

（3）揉搓時保證手消毒劑完全覆蓋手部皮膚，直至手部干燥，

使雙手達到消毒目的。

6、醫護人員在下列情況時應當進行手消毒：

（1）檢查、治療、護理免疫功能低下的病人之前；

（2）出入隔離病房、重癥監護病房、燒傷病房、新生兒重癥

病房和傳染病病房等醫院感染重點部門前后；

（3）接觸具有傳染性的血液、體液和分泌物以及被傳染性致

病微生物污染的物品后；

（4）雙手直接為傳染病病人進行檢查、治療、護理或處理傳

染病人污物之后；

（5）需雙手保持較長時間抗菌活性時。

7、醫護人員手被感染性物質污染以及直接為傳染病病人進行

檢查、治療、護理或處理傳染病病人污染物之后，應當先用流動

水沖凈，然后使用手消毒劑消毒雙手。

8、醫護人員進行侵入性操作時應當戴無菌手套，戴手套前后

應當洗手。一次性無菌手套不得重復使用。

醫院感染管理制度篇7

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、室內每天開窗通風換氣數次。

3、工作前后、檢驗同類標本后、再檢驗別一類標本前用肥皂

流水洗手。肝炎、結核等傳染病檢臉戴手套，檢驗后立即用

1000mg/L有效氯浸泡手，再用清水沖洗。

4、桌、椅、凳等表面和地面的清潔區濕式清潔每日1次，污

染區每日工作前后用500mg/L的含氯制劑擦拭各1次。

5、工作衣帽每周換洗二次，拖鞋每天用500mg/L含氯消毒劑

擦拭1次。

6、抹布、拖把等清潔消毒器材分室使用。

7、檢驗報告單電腦紙打印發出。

8、空氣用紫外線每日消毒一次。

9、器材嚴格執行一用一消毒或滅菌，原則上各類金屬、玻璃、

塑料、橡膠用后用1000n)g/L含氯制劑浸泡4h,再清洗烤干，必要

時用前