胸廓切除手術直播主講醫師：王教授，胸外科主任醫師手術日期：2025年5月11日患者情況：58歲男性，右側胸壁腫瘤作者：手術概述主要治療方式胸廓切除術是治療胸壁腫瘤的主要手術方式。全球手術量全球年手術量約25,000例。生存率良性病變患者5年生存率達78.3%。手術時長手術時間預計3-4小時。本次直播手術團隊王教授（主刀醫師）擁有20年胸外科手術經驗，專攻胸壁腫瘤切除術。助手團隊李醫師、張醫師擔任助手，趙醫師負責麻醉，兩名專業護士配合。團隊協作胸廓切除術需要高度協作，每位成員職責明確。患者病例介紹患者基本情況58歲男性，主訴右側胸壁疼痛3個月。影像學檢查CT顯示右側第5-7肋骨腫瘤，大小5.2×3.8cm。病理檢查穿刺活檢結果：纖維肉瘤，無遠處轉移。術前檢查結果檢查項目結果正常范圍評估肺功能FEV12.8L預計值的80%以上良好(85%)心臟功能LVEF62%55-70%正常凝血功能正常范圍內-良好腎功能(肌酐)67μmol/L59-104μmol/L正常手術適應癥原發性胸壁腫瘤如纖維肉瘤、軟骨肉瘤等需手術切除。轉移性胸壁腫瘤其他原發腫瘤轉移至胸壁組織。胸壁浸潤性腫瘤肺癌等侵犯胸壁需整塊切除。放療后胸壁壞死放射治療后組織壞死需切除重建。手術禁忌癥廣泛轉移性疾病多處遠處轉移導致手術無法改善預后的患者。嚴重心肺功能不全無法耐受單肺通氣或大手術應激的患者。預期壽命短預期壽命短于3個月，不建議進行侵入性手術。全身麻醉風險高無法耐受全身麻醉的患者不應接受手術。術前準備預防性抗生素頭孢曲松2g靜脈注射，預防術后感染風險。鎮痛方案制定硬膜外鎮痛聯合靜脈鎮痛，控制術中術后疼痛。血液準備配備2個單位紅細胞，防止術中大出血需要輸血。重建材料聚丙烯網片準備，用于胸壁缺損修復。麻醉過程麻醉方式選擇采用全身麻醉聯合硬膜外麻醉，提供充分鎮痛。氣道管理氣管插管使用7.5mm雙腔管，便于單肺通氣。血流動力學監測中心靜脈置管于右側頸內靜脈，動脈壓監測選擇左側橈動脈。患者體位擺放側臥位患側朝上，暴露手術區域。支撐保護腋下墊軟枕，防止壓迫血管。上肢懸吊上肢懸吊固定，保持120°角度。下肢防護腿部放置氣囊，防止深靜脈血栓。皮膚準備與消毒術區清潔手術區域清潔，去除污垢和皮脂。消毒程序碘伏和75%酒精輪流消毒三遍。消毒范圍鎖骨上至肋緣下，脊柱旁至前正中線。鋪巾使用無菌單嚴格覆蓋，只暴露手術區域。切口設計標準后外側切口沿肋間隙走行，曲線設計減少張力。切口長度約20厘米，足夠暴露腫瘤區域。定制化設計根據腫瘤位置進行個體化調整。預留足夠切口長度，確保手術視野和操作空間。初步解剖與暴露1皮膚切開電刀精準切開皮膚和皮下組織。2肌層分離分離胸大肌和前鋸肌，暴露肋骨。3腫瘤定位確認腫瘤邊界，標記切除范圍。腫瘤評估冰凍切片確認取樣確認安全邊界至少2cm觸診評估手動評估浸潤深度和范圍肉眼觀察直接觀察腫瘤邊界和特征胸壁切除技術切除受累第5-7肋骨，包括上下各一條正常肋骨。確保切緣距腫瘤至少2cm。切除范圍包括骨骼、肌肉和胸膜，保護肋間血管和神經。胸腔探查肺臟檢查評估肺臟和縱隔是否受累，確認無侵犯。胸膜評估檢查胸膜黏連情況，必要時分離。肺部處理處理可能的肺部受累區域，確保切除完全。氣胸預防檢查肺部完整性，防止術后氣胸并發癥。腫瘤切除骨組織肌肉組織胸膜組織腫瘤組織其他軟組織使用電動骨鋸精確切斷肋骨，完整切除胸壁腫瘤塊。切除標本大小約12×10×6cm，切除后立即送病理檢查。止血技術血管結扎結扎肋間動靜脈，預防大出血。電凝止血使用單極和雙極電凝處理小血管出血。胸膜止血處理胸膜出血點，確保胸腔干燥。3骨緣處理骨蠟封閉骨緣出血，預防骨髓出血。胸壁重建方法聚丙烯補片使用20×15cm大小的聚丙烯網片材料進行胸壁缺損修復。雙層重建技術采用雙層覆蓋技術增強重建效果，提高胸壁穩定性。固定方法使用非吸收性縫線將網片固定到缺損邊緣，確保足夠張力。重建原則穩定性保證胸壁結構穩定，防止術后胸壁塌陷。防止悖反運動避免呼吸時胸壁異常運動，保持正常呼吸力學。生理功能維持正常呼吸生理功能，確保通氣效率。美觀效果重建后胸壁外觀自然，減少患者心理負擔。肌瓣轉移技術1肌瓣準備分離背闊肌，保留血管神經供應。2蒂部保留小心保留肌肉蒂部，確保血供完整。肌瓣轉移將肌瓣旋轉覆蓋胸壁缺損區域。固定技術使用可吸收縫線將肌瓣固定在預定位置。傷口關閉引流管放置放置兩根28F胸腔引流管，一根位于胸頂，一根位于胸底。分層關閉依次關閉肌肉層、皮下組織和皮膚，使用不同類型縫線。負壓系統連接負壓吸引系統，促進肺復張和積液引流。傷口包扎采用加壓包扎技術，減少死腔和漿液積聚。術中可能并發癥大出血肋間動脈損傷可導致劇烈出血，需立即止血處理。動脈夾夾閉縫扎止血壓迫止血肺損傷解剖分離過程中可能損傷肺組織，引起氣漏。肺組織縫合纖維蛋白膠封閉胸膜補片覆蓋心血管意外手術刺激可引起心律失常或血壓波動。調整麻醉深度抗心律失常藥物血管活性藥物使用術后管理ICU監測術后24小時重癥監護，密切觀察生命體征。肺功能鍛煉早期進行深呼吸和咳嗽訓練，預防肺不張。疼痛管理多模式鎮痛策略，保證舒適度和功能鍛煉配合。引流管管理監測引流液性質和量，判斷拔管時機。引流管處理術后天數引流量(ml)每日觀察引流液性質和量，一般少于100ml/天可考慮拔管。進行氣密性檢查確保無氣漏，拔管后密切觀察是否出現氣胸或積液。術后并發癥監測慢性疼痛約20%患者需長期管理2胸壁不穩定影響5-10%患者呼吸功能不全約15%患者出現傷口感染發生率約5%出院標準體溫正常正常體溫維持3天以上，無感染征象。疼痛控制疼痛評分≤3分，口服藥物可控制。傷口愈合手術傷口愈合良好，無滲液和紅腫。肺功能恢復呼吸功能基本恢復，無明顯呼吸困難。隨訪計劃術后1周傷口檢查，拆線，基本生活能力評估。術后1個月胸片檢查，肺功能初步評估，日常活動能力恢復情況。術后3個月胸部CT檢查，腫瘤復發監測，功能恢復評估。術后6個月及以后每3個月胸部CT，每6個月肺功能測試，長期生存質量評估。預后分析五年生存率良性腫瘤>90%，惡性約60%。手術是影響預后的關鍵因素。復