手衛生管理制度和規范演講人：日期:目錄CATALOGUE02管理機制要求03操作執行規范04設施配置標準05監督考核體系06質量持續改進01總則要求01總則要求PART制度制定目的與依據01目的確保手衛生，預防交叉感染，提高醫療質量和患者安全。02依據根據國家相關衛生法律法規、行業標準及醫院實際情況制定。適用范圍與責任主體醫院所有部門、科室及全體員工，包括醫護人員、行政管理人員、后勤支持人員等。適用范圍醫院感染管理部門、各科室負責人及衛生質控人員。責任主體0102基礎術語定義說明指醫務人員用皂液和流動水洗手，或使用手消毒劑殺滅或抑制手部細菌的過程。手衛生指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染。醫院感染02管理機制要求PART行政管理層負責手衛生管理制度的具體實施，包括組織培訓、監督檢查等。部門管理層崗位操作人員負責執行手衛生管理制度，確保自身及患者安全。負責手衛生管理制度的制定、監督與考核，確保制度得到有效落實。分級管理責任劃分崗位操作標準制定洗手時機明確規定洗手的時機，如接觸患者前后、處理污染物后等。01洗手方法制定詳細的洗手步驟和方法，包括濕手、取液、搓洗、沖洗等。02消毒要求根據實際需要，選擇合適的消毒產品和方法，確保手部消毒效果。03全員培訓實施流程培訓效果評估通過考試、考核等方式評估培訓效果，確保員工掌握手衛生知識。03采用多種形式進行培訓，如集中授課、實操演練、案例分析等。02培訓方式培訓計劃制定詳細的培訓計劃，包括培訓目標、內容、時間等。0103操作執行規范PART第六步將五個指尖并攏放在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行，洗凈指尖。第五步一手握另一手大拇指旋轉揉搓，交換進行，洗凈大拇指。第四步彎曲手指使關節在另一手掌心旋轉揉搓，交換進行，洗凈指背。第一步掌心相對，手指并攏，相互揉搓，洗凈手掌。第二步手心對手背沿指縫相互揉搓，交換進行，洗凈手背。第三步掌心相對，雙手交叉指縫相互揉搓，洗凈指縫。六步洗手法標準步驟010602050304手衛生指征與場景劃分接觸患者前；進行無菌操作前；接觸患者后，包括接觸患者血液、體液、分泌物后；接觸患者周圍環境后，如觸摸患者周圍的物品、床欄等。手衛生指征常規場景，如門診、病房等；高風險場景，如手術室、產房、重癥監護室等；特殊場景，如接觸傳染病患者、進行侵入性操作等。場景劃分消毒用品使用規范選用有效的手消毒劑，如含酒精的手消毒劑或含氯己定的手消毒液。手消毒劑的使用量要足夠，按照產品說明書使用，一般取適量于掌心，均勻涂抹至雙手的每個部位，包括指縫、指尖和指甲縫等。揉搓時間要足夠，一般按照六步洗手法揉搓至少15秒，確保手部各個部位都得到充分消毒。消毒后雙手應保持干燥，避免立即用水沖洗或接觸其他物品，以免影響消毒效果。04設施配置標準PART洗手池設置技術要求位置合理配套設施設計規范洗手池應設置在方便員工使用的地點，如車間入口、衛生間等，并確保有足夠的數量滿足員工洗手需求。洗手池應按照相關標準設計，采用易于清潔的材質，避免積水、漏水等問題。洗手池應配備相應的設施，如洗手液、烘干機、紙巾盒等，以便員工能夠方便、衛生地洗手。干手設備選用原則快速干燥干手設備應具有快速干燥的功能，以避免員工使用共用毛巾等物品造成交叉污染。01高效過濾干手設備的過濾系統應能夠有效地去除空氣中的細菌和灰塵，保證干手的衛生質量。02操作簡單干手設備的操作應簡單易懂，方便員工使用和維護。03消毒劑配備管理規范應選擇符合國家相關標準的消毒劑，并確保其有效期內使用。選用合格產品消毒劑的配制應按照說明書進行，確保濃度適當，避免浪費和污染環境。嚴格配制消毒劑應定期更換，避免使用過期或污染的消毒劑。定期更換05監督考核體系PART檢查內容定期進行日常檢查，如每小時、每班次等，確保手衛生管理的持續性和有效性。檢查頻率記錄人員由專人負責檢查記錄，確保記錄的準確性和可追溯性。每次檢查時需記錄洗手設施運行情況、洗手液及消毒液使用情況、手部衛生狀況等。日常檢查記錄要求依從性監測方法問卷調查定期向員工發放問卷，了解手衛生知識掌握情況和實際執行情況。03定期采集手部樣本，檢測細菌、病毒等微生物指標，以評估手衛生效果。02采樣檢測觀察法通過觀察員工洗手、消毒等行為，評估其依從性。01不合格項整改流程立即糾正對于檢查中發現的不合格項，應立即采取措施進行糾正，如重新洗手、更換消毒液等。01跟蹤驗證對糾正措施進行跟蹤驗證，確保問題得到有效解決。02持續改進針對反復出現的問題，應分析原因并采取改進措施，以提高手衛生管理水平和員工依從性。0306質量持續改進PART數據統計分析應用定期統計并分析手衛生相關感染率數據，以評估手衛生管理制度的執行效果。感染率監測通過數據分析，建立有效的反饋機制，及時發現問題并采取措施進行改進。反饋機制建立對手衛生數據進行長期趨勢分析，為制度調整提供依據。趨勢分析設施設備升級標準設備更新根據最新技術標準和實際需求，定期更新手衛生設施和設備。設備維護布局優化制定嚴格的設備維護計劃，確保設備正常運行并延長使用壽命。根據工作流程和空間布局，合理優化手衛生設施設備的配置。123制度動態修訂機制宣傳培訓針對新修訂的制度，開展宣傳和培訓活動