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文檔簡介
工商傷理賠協議書?甲方(賠償義務人):姓名:______________________性別:______年齡:______身份證號碼:______________________聯系電話:______家庭住址:______________________乙方(賠償權利人):姓名:______________________性別:______年齡:______身份證號碼:______________________聯系電話:______家庭住址:______________________鑒于乙方在為甲方提供勞務過程中遭受工傷事故,現甲乙雙方根據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定,在平等、自愿、公平、誠實信用的基礎上,就乙方工傷事故賠償事宜達成如下協議:一、工傷事故經過及受傷情況乙方于______年______月______日在甲方位于______________________(詳細地址)的工作場所,從事______________________(具體工作內容)時,因______________________(詳細事故原因)導致受傷。事故發生后,乙方被立即送往______________________醫院進行救治,經診斷為:______________________(詳細傷情診斷)。二、賠償項目及金額1.醫療費:乙方因本次工傷事故所產生的醫療費用,包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等,共計人民幣______元。該費用已由甲方全部墊付,乙方應提供相應的醫療票據及病歷資料給甲方。2.誤工費:乙方因工傷事故導致無法正常工作,甲方同意按照乙方受傷前月平均工資人民幣______元的標準,支付乙方誤工費。誤工期限自受傷之日起至______年______月______日止,共計______天,誤工費總計人民幣______元。3.護理費:考慮到乙方受傷后行動不便,需要專人護理,甲方同意按照每天人民幣______元的標準,支付乙方護理費。護理期限自受傷之日起至______年______月______日止,共計______天,護理費總計人民幣______元。4.營養費:根據乙方的傷情,甲方同意支付乙方營養費人民幣______元,以幫助乙方恢復身體機能。5.傷殘補助金:經勞動能力鑒定委員會鑒定,乙方的傷殘等級為______級。根據《工傷保險條例》的規定,甲方應支付乙方一次性傷殘補助金,標準為乙方受傷前月平均工資的______個月,即人民幣______元。6.一次性工傷醫療補助金和一次性傷殘就業補助金:鑒于乙方與甲方解除勞動關系,甲方應按照當地工傷保險政策規定,支付乙方一次性工傷醫療補助金人民幣______元,一次性傷殘就業補助金人民幣______元。7.后續治療費:考慮到乙方的傷情可能需要后續治療,甲方同意支付乙方后續治療費人民幣______元。該費用為預估金額,實際發生后,乙方應及時通知甲方,并提供相關票據,甲方根據實際費用另行支付。8.精神損害撫慰金:因本次工傷事故給乙方身體和精神造成了一定的傷害,甲方同意支付乙方精神損害撫慰金人民幣______元,以彌補乙方的精神損失。以上各項賠償費用共計人民幣______元(大寫:______________________元整)。三、付款方式甲方應在本協議簽訂后的______個工作日內,將上述賠償款項一次性支付至乙方指定的銀行賬戶。乙方指定銀行賬戶信息如下:開戶銀行:______________________賬戶名稱:______________________賬號:______________________四、雙方權利義務(一)甲方權利義務1.有權要求乙方提供與工傷事故相關的證明材料,如醫療票據、病歷、診斷證明、勞動能力鑒定結論等。2.按照本協議約定的時間和方式,向乙方支付賠償款項。3.協助乙方辦理工傷保險理賠等相關手續,提供必要的文件和資料。4.承擔乙方因本次工傷事故所產生的合理費用,但已明確由乙方自行承擔的除外。5.如乙方違反本協議約定,甲方有權要求乙方返還已支付的賠償款項,并承擔因此給甲方造成的損失。(二)乙方權利義務1.如實向甲方陳述工傷事故經過及受傷情況,提供真實、有效的證明材料。2.按照本協議約定的時間和方式,接受甲方支付的賠償款項。3.積極配合甲方辦理工傷保險理賠等相關手續,提供必要的協助。4.遵守國家法律法規及本協議約定,不得再就本次工傷事故向甲方提出任何其他賠償要求。5.乙方應妥善保管甲方支付的賠償款項,如有遺失或不當使用,應自行承擔責任。6.乙方應按照醫生的建議進行治療和康復,定期復查,并及時向甲方反饋治療情況。如因乙方自身原因導致傷情加重或產生其他并發癥,甲方不承擔額外的賠償責任。五、違約責任1.若甲方未按照本協議約定的時間和金額支付賠償款項,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的,乙方有權解除本協議,并要求甲方一次性支付全部賠償款項及違約金,同時承擔乙方因主張權利所產生的合理費用,如律師費、訴訟費等。2.若乙方違反本協議約定,如未如實陳述工傷事故情況、提供虛假證明材料、再就本次工傷事故向甲方提出其他賠償要求等,乙方應向甲方返還已收取的全部賠償款項,并按照賠償款項總額的______%向甲方支付違約金。甲方有權要求乙方承擔因此給甲方造成的一切損失,包括但不限于直接經濟損失、間接經濟損失、律師費、訴訟費等。六、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議,雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議不一致的,以補充協議為準。甲方(簽字或蓋章):______________________簽訂日期:______年______月______日乙方(簽字或蓋章):_
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