留置針自費協議書?甲方（醫療機構）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯系方式：________________鑒于乙方需要使用留置針進行醫療護理，且該留置針費用需由乙方自行承擔，經甲乙雙方充分協商，依據《中華人民共和國民法典》及相關法律法規的規定，就留置針自費事宜達成如下協議：一、標的物或服務具體描述1.留置針產品信息本協議所涉及的留置針為[留置針品牌及型號]，該留置針具備以下特性：[詳細描述留置針的材質、規格、適用范圍、功能特點等，例如：采用[材質名稱]制成，規格為[具體尺寸]，適用于[適用的靜脈類型及年齡段等]，具有[列舉主要功能特點，如減少穿刺次數、保護血管等]。2.服務內容甲方為乙方提供使用留置針的相關醫療服務，包括但不限于留置針的穿刺操作、留置期間的護理觀察、根據乙方具體情況進行必要的留置針維護及更換等服務，確保留置針的正常使用及乙方的安全。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權按照本協議約定向乙方收取留置針自費費用。在乙方未按照協議約定支付費用或存在其他違約行為時，有權暫停或終止相關服務，并要求乙方承擔違約責任。根據醫療護理實際情況，有權合理決定留置針的使用、維護及更換等操作。2.義務向乙方提供留置針產品的詳細信息及使用說明，確保乙方了解留置針的相關情況。安排具備專業資質和技能的醫護人員為乙方進行留置針的穿刺、護理及維護等操作，嚴格遵守醫療護理規范和操作規程，確保服務質量和乙方安全。在留置針使用過程中，如發現乙方出現不適或異常情況，應及時進行診斷和處理，并如實告知乙方相關情況及可能的風險。妥善保管與留置針使用相關的醫療記錄和資料，按照法律法規及醫療管理規定進行保存和管理。（二）乙方權利與義務1.權利有權要求甲方按照本協議約定及醫療護理規范提供留置針相關服務。有權了解留置針的使用情況、維護措施及可能存在的風險等信息。在認為甲方的服務存在質量問題或違反本協議約定時，有權向甲方提出異議并要求解決。2.義務按照本協議約定向甲方支付留置針自費費用，支付方式為[具體支付方式，如一次性支付、分期支付等，若為分期支付需明確每期支付時間和金額]。如實向甲方告知自身的健康狀況、過敏史、用藥史等與留置針使用相關的信息，積極配合甲方的醫護人員進行留置針的穿刺、護理及維護等操作。在留置針留置期間，注意保護留置針，避免劇烈運動、沾水等可能導致留置針損壞或感染的行為。如發現留置針出現異常情況（如滲血、堵塞、移位等），應及時告知甲方醫護人員。未經甲方書面同意，不得擅自將留置針轉讓、出借或用于非本協議約定的其他用途。三、費用及支付方式（一）費用明細1.留置針產品費用：[具體金額]元，該費用包含留置針本身的購置成本及相關稅費。2.服務費用：[具體金額]元，涵蓋了留置針穿刺操作、護理觀察、維護及更換等服務內容的費用。本協議總費用為人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。（二）支付方式乙方應在[具體支付時間節點]前，將本協議約定的總費用一次性支付至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號：____________________若乙方選擇分期支付，具體支付安排如下：第一期：在簽署本協議之日起[X]個工作日內，支付總費用的[X]%，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）；第二期：在留置針穿刺操作完成后[X]個工作日內，支付總費用的[X]%，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）；第三期：在留置針留置期滿前[X]個工作日內，支付剩余費用，即人民幣[大寫金額]元整（小寫：￥[具體金額]元）。乙方應確保每次支付的金額準確無誤，并在支付時備注"留置針自費費用支付"及乙方姓名或身份證號碼等信息，以便甲方準確核對。若因乙方支付信息錯誤或支付延遲導致的任何問題，由乙方自行承擔責任。四、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照本協議約定及醫療護理規范為乙方提供留置針相關服務，導致乙方受到損害的，甲方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于乙方的醫療費、誤工費、護理費、精神損害撫慰金等直接和間接損失。2.甲方未妥善保管與留置針使用相關的醫療記錄和資料，導致乙方相關權益受損的，甲方應承擔由此給乙方造成的損失。3.如甲方違反本協議約定的其他義務，應按照本協議總費用的[X]%向乙方支付違約金，并承擔乙方因此遭受的全部損失。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定支付費用，每逾期一日，應按照未支付金額的[X]%向甲方支付逾期違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權暫停或終止相關服務，并要求乙方支付已發生的費用及違約金，同時乙方應按照本協議總費用的[X]%向甲方支付違約金。2.乙方違反如實告知義務，隱瞞與留置針使用相關的重要信息，導致甲方在不知情的情況下進行操作，從而引發不良后果的，乙方應承擔全部責任，包括但不限于賠償甲方因此遭受的損失、承擔乙方自身的醫療費用及其他相關費用等。3.乙方未按照本協議約定保護留置針或擅自改變留置針用途，導致留置針損壞或出現其他問題，乙方應承擔更換留置針的費用及由此給甲方造成的其他損失，并按照本協議總費用的[X]%向甲方支付違約金。4.如乙方違反本協議約定的其他義務，應按照本協議總費用的[X]%向甲方支付違約金，并賠償甲方因此遭受的全部損失。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至留置針使用完畢且乙方支付全部費用后終止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。3.本協議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協議，補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之