子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠

左文莉

://bjzeds://3jsteel://cj-b2b://gsos-ppt://hkbh120://bjqb110://bhzj120://qbyy0://qbyy01第一頁，共三十八頁。子宮剖宮產(chǎn)瘢痕妊娠〔CSP〕概念

異位妊娠的一種少見形式子宮內(nèi)的異位妊娠〔子宮肌層妊娠的一種特殊形式〕有別于子宮峽部妊娠，后者為宮內(nèi)孕第二頁，共三十八頁。

英文表達〔ectopic〕pregnancyinaCaesareansectionscar〔ectopic〕pregnancywithinaCaesareanscar〔Ectopic〕pregnancyimplantedinpreviousCaesareanscarIsthmicpregnancylocatedinapreviousCaesareansectionscarintramuralpregnancyinCaesareansectionscarimplantationofagestationalsacinaCaesareansectionscar://bjzeds://3jsteel://cj-b2b://gsos-ppt://hkbh120://bjqb110://bhzj120://qbyy0://qbyy01第三頁，共三十八頁。CSP發(fā)生率曾經(jīng)是極少見的異位妊娠，近幾年有明顯上升趨勢，明顯高于宮頸妊娠。臺灣Seow等2004年報告：－有剖宮產(chǎn)〔CS〕史者再次妊娠發(fā)生CSP的時機為0.13%〔10/7980〕；－有CS并有異位妊娠史者那么為5.05%〔10/198〕；－占早孕門診的1/2656。Jurkovic等2003年報告為1/1800妊娠。因發(fā)生例數(shù)少，不易做出明確統(tǒng)計第四頁，共三十八頁。發(fā)病增加的原因剖宮產(chǎn)率上升〔剖宮產(chǎn)切口瘢痕存在裂隙〕宮腔操作增加(人流、宮腔鏡手術(shù))陰道B超的應(yīng)用：及早發(fā)現(xiàn)IVF-ET的廣泛開展第五頁，共三十八頁。患者一般資料發(fā)病年齡：經(jīng)產(chǎn)婦各年齡段，最小23歲，最大46歲孕周：早孕，6~7周為主，最早4周剖宮產(chǎn)史：大多為1次，最多4次其他病史：宮頸妊娠、前置胎盤、宮外孕、肌瘤挖除、人工流產(chǎn)等IVF/ET：單純CSP或合并宮內(nèi)孕與剖宮產(chǎn)間隔時間：5個月～17年第六頁，共三十八頁。臨床表現(xiàn)與體征有或無停經(jīng)史有或無早孕反響陰道出血〔多為無痛性〕人流術(shù)時大出血，或術(shù)后持續(xù)出血藥流大出血或持續(xù)出血，可突然大出血藥流失敗刮宮大出血子宮增大、軟，峽部膨大或不明顯；宮頸無異常或堵塞血塊第七頁，共三十八頁。血HCG測定正常升高較正常妊娠水平低接近非孕期水平第八頁，共三十八頁。

輔助檢查措施B超顯像為確定診斷的主要方法CDFI三維超聲MRI腹腔鏡及宮腔鏡檢查

B超+CDFI最好第九頁，共三十八頁。超聲顯像特點〔1〕子宮增大或略增大，峽部增寬子宮腔內(nèi)未見孕囊，可顯示清楚的內(nèi)膜線子宮峽部前壁肌層內(nèi)見孕囊，無或有胎芽、胎心胎停育較多見或子宮峽部前壁肌層內(nèi)未見孕囊而呈不規(guī)那么、不均質(zhì)、低回聲團塊嚴重時團塊向子宮腔及宮頸管延伸，宮頸似變短第十頁，共三十八頁。超聲顯像特點〔2〕瘢痕處肌層連續(xù)性中斷，肌層變薄，與膀胱壁間隔變窄，孕囊或包塊可突向膀胱。宮頸管結(jié)構(gòu)清楚，但有出血時那么不清楚。CDFI顯示孕囊或不均質(zhì)團塊周圍有血流，流速增加，阻力指數(shù)〔RI〕降低第十一頁，共三十八頁。

鑒別診斷第十二頁，共三十八頁。

可以沒有CS史絨毛可種植在子宮峽部的前、后或側(cè)壁孕囊向?qū)m腔方向生長，早期孕囊常在宮頸內(nèi)口上方處超聲顯像子宮峽部肌層正常形態(tài)妊娠可繼續(xù)至中、晚期，但因前置胎盤出現(xiàn)一系列并發(fā)癥子宮峽部妊娠第十三頁，共三十八頁。

宮頸妊娠子宮多為葫蘆狀子宮內(nèi)膜線清楚，宮腔無孕囊孕囊在頸管內(nèi)，頸管膨大內(nèi)口多關(guān)閉子宮峽部與肌層正常結(jié)構(gòu)無痛性不規(guī)那么出血或突然大出血第十四頁，共三十八頁。滋養(yǎng)細胞疾患近期有葡萄胎或流產(chǎn)、分娩史血HCG水平異常升高，可持續(xù)升高或不降很少在CS部位CDFI包塊血流豐富有時不易鑒別第十五頁，共三十八頁。難免流產(chǎn)子宮增大、宮內(nèi)有孕囊，可能已變形、剝離至宮腔下部內(nèi)口開張峽部肌層結(jié)構(gòu)正常出血多，可能有血塊，伴有明顯腹痛。第十六頁，共三十八頁。不全流產(chǎn)宮腔或頸管內(nèi)有殘留組織，不均質(zhì)峽部肌層結(jié)構(gòu)正常有排出孕囊史第十七頁，共三十八頁。子宮肌瘤變性無停經(jīng)史無早孕反響HCG正常多無不規(guī)那么出血觀察包塊無變化CDFI包塊周邊多無血流第十八頁，共三十八頁。

其它病變子宮壁損傷〔人流或清宮術(shù)后〕闊韌帶血腫〔人流或清宮術(shù)后〕功血：子宮形態(tài)正常，HCG正常輸卵管妊娠：仔細觀察超聲顯像不難區(qū)別第十九頁，共三十八頁。誤診的原因未做B超檢查－盲目做人流或藥流－人流或藥流后出血，盲目刮宮B超檢查不仔細或不認識臨床過分相信超聲顯像報告〔錯誤的報告〕對病史、HCG及超聲顯像檢查綜合分析不夠第二十頁，共三十八頁。CSP并發(fā)癥自然流產(chǎn)子宮破裂子宮出血：失血性休克失血性貧血早產(chǎn)前置胎盤胎盤植入第二十一頁，共三十八頁。治療原那么：去除病灶，保存子宮，保存生育力決定治療方案的依據(jù)：首先明確孕囊或包塊的大小、位置、與子宮的關(guān)系明確孕囊或包塊與膀胱壁間的厚度十分重要，特別是準備進行刮宮手術(shù)時CDFI狀況及血HCG水平第二十二頁，共三十八頁。甲氨碟呤(MTX)適應(yīng)癥：各種類型的CSP全身應(yīng)用1mg/kg、im或iv，單次或?qū)掖?0mg/m2、im或iv，單次或?qū)掖?.4mg/kg.d，im屢次10mg，bid，數(shù)天70mg、75mg、100mg、150mg，im或iv20~25mg，bid，1周局部應(yīng)用：5mg、20mg、25mg、50mg局部注射〔囊內(nèi)或mass〕〔16~20g針〕，單次或?qū)掖蔚诙摚踩隧摗?/p>

其它藥物KCl：5mg或0.1~0.2nmol孕囊內(nèi)注射〔更適合同時合并宮內(nèi)孕，要求繼續(xù)妊娠者〕高張?zhí)牵耗覂?nèi)注射，16~18g注射針天花粉：1.2mg，皮試陰性后im或?qū)m頸注射〔天花粉抗早孕效果92%〕其它化療藥物：5－Fu，更生霉素等

第二十四頁，共三十八頁。

藥物應(yīng)用方法單獨應(yīng)用聯(lián)合應(yīng)用多途徑使用：－MTX，im＋局部注射＋KCl局部注射－MTX，im＋天花粉局部注射－孕囊穿刺吸引后局部注射藥物等第二十五頁，共三十八頁。

手術(shù)局部穿刺孕囊負壓吸宮：僅在適宜病例有急救準備的情況下采用腹腔鏡或開腹：子宮瘢痕切開取囊術(shù)子宮次全切除或全子宮切除子宮動脈栓塞：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮髂內(nèi)動脈結(jié)扎：術(shù)前MTX，術(shù)后刮宮子宮動脈上、下行支結(jié)扎〔效果差〕第二十六頁，共三十八頁。緊急情況下的處理紗布填塞、Foley氏管〔18French〕局部壓迫〔30~90ml生理鹽水，保存12~24小時〕單純鉗夾宮頸4把鉗子鉗夾宮頸〔3、6、9、12點〕，90度旋轉(zhuǎn)宮頸各種止血藥物開腹局部切除〔選擇適宜病例〕髂內(nèi)動脈結(jié)扎、子宮動脈栓塞子宮次全或全切除第二十七頁，共三十八頁。

治療監(jiān)測隨訪HCG對治療方案的選擇、調(diào)整、估計預(yù)后有很大指導(dǎo)意義。藥物治療期間或治療后，只要妊娠部位仍存在包塊，即使HCG已明顯降低，甚至恢復(fù)正常，大出血的可能性依然存在，特別是包塊較大者。隨訪應(yīng)至血HCG正常及包塊消失。HCG恢復(fù)正常的時間為數(shù)周至數(shù)月，而包塊消失的時間可達1年以上。第二十八頁，共三十八頁。結(jié)論〔1〕1978年LarsenandSolomen首次報告CSP。2000年Vial等提出CSP有兩種不同類型。真正的CSP，妊娠不可能繼續(xù)下去；另一種類型，妊娠可能繼續(xù)下去，但危險性極大，并發(fā)癥多：

第二十九頁，共三十八頁。結(jié)論〔2〕B超檢查是診斷CSP的金標準CDFI有助于明確診斷早期診斷是關(guān)鍵，可降低治療風險治療應(yīng)以去除病灶，保全子宮為目的

治療方法的選擇有很多種，應(yīng)根據(jù)患者病情并與患者討論后決定，并簽署知情同意書。第三十頁，共三十八頁。結(jié)論〔3〕盲目吸/刮宮有大出血的危險，以致緊急情況下不得不切子宮藥物保守治療〔選擇適合病例〕有效，方案不統(tǒng)一，治療時間長，應(yīng)有二手治療準備子宮動脈栓塞非常有效、平安、花費高病灶局部切除治療效果好，恢復(fù)快，但需選擇適合病例如果可疑該病歷而本院缺乏相關(guān)經(jīng)驗須及時轉(zhuǎn)診第三十一頁，共三十八頁。

預(yù)防瘢痕愈合的缺陷可以長期存在，任何生育年齡都有可能發(fā)生CSP降低剖宮產(chǎn)率提高子宮切口縫合技術(shù)減少宮腔操作，如屢次人流手術(shù)等第三十二頁，共三