意外傷私人協議書?甲方：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________乙方：姓名：__________________性別：__________________身份證號碼：__________________聯系地址：__________________聯系電話：__________________鑒于甲方因意外受傷，甲乙雙方經友好協商，就甲方意外受傷相關事宜達成如下協議：一、事故經過[詳細描述意外事故發生的時間、地點、原因及經過等情況]二、標的物或服務具體描述1.乙方提供的服務內容乙方負責為甲方提供與本次意外傷相關的必要的醫療協助、護理服務及康復指導等。具體包括但不限于陪同甲方前往醫院進行診斷、治療，協助辦理相關醫療手續，按照醫生建議對甲方進行護理，以及根據甲方身體恢復情況提供康復訓練指導等。2.醫療費用承擔乙方承擔因本次意外傷導致甲方產生的符合國家醫保規定范圍內的醫療費用。包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。對于超出醫保范圍的費用，雙方另行協商承擔比例。三、權利與義務（一）甲方權利義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定提供相應的服務及承擔醫療費用。有權知悉與本次意外傷相關的醫療信息及費用支出情況。2.義務如實向乙方陳述意外傷的詳細情況，積極配合乙方進行治療及相關服務。按照醫生建議進行治療和康復，不得擅自中斷或改變治療方案。妥善保管因本次意外傷產生的所有醫療票據及相關資料，以便乙方進行費用結算和核查。（二）乙方權利義務1.權利有權要求甲方如實提供意外傷情況及配合相關治療。有權對甲方的治療和康復情況進行監督和指導。在承擔醫療費用后，有權按照醫保規定進行報銷結算。2.義務按照本協議約定及時、有效地為甲方提供醫療協助、護理服務及康復指導等。嚴格按照國家醫保規定及醫院收費標準支付甲方的醫療費用，不得虛報、多報費用。定期向甲方通報醫療費用支出情況及治療進展。四、費用支付1.乙方應在每次產生醫療費用后及時支付給相關醫療機構。2.對于乙方先行墊付的醫療費用，甲方應在收到乙方提供的費用明細及票據后[X]個工作日內與乙方進行核對，并按照雙方協商確定的承擔比例支付相應款項給乙方。五、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未如實陳述意外傷情況，導致乙方無法準確提供服務或造成乙方損失的，甲方應承擔相應的賠償責任。2.若甲方擅自中斷或改變治療方案，影響治療效果及康復進程的，由此產生的額外費用及損失由甲方自行承擔。3.若甲方未按照本協議約定及時支付乙方墊付的醫療費用及相關款項，每逾期一日，應按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權暫停服務，并要求甲方一次性支付全部未付費用及違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定提供服務，影響甲方治療及康復的，乙方應承擔相應的賠償責任。2.若乙方虛報、多報醫療費用，乙方應退還虛報、多報的費用，并按照虛報、多報金額的[X%]向甲方支付違約金。3.若乙方未及時向甲方通報醫療費用支出情況及治療進展，導致甲方產生誤解或損失的，乙方應承擔相應的賠償責任。六、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典的相關規定。2.甲乙雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方因本次意外傷完全康復之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：________