STEMI心電圖識別和急診PCI濟寧醫學院附屬醫院甘立軍第一頁，共三十九頁。第二頁，共三十九頁。第三頁，共三十九頁。第四頁，共三十九頁。第五頁，共三十九頁。第六頁，共三十九頁。第七頁，共三十九頁。第八頁，共三十九頁。第九頁，共三十九頁。第十頁，共三十九頁。第十一頁，共三十九頁。AMI的胸痛特點疼痛劇烈:呈壓榨感或瀕死感范圍較廣:胸骨后或胸前部或后背部可放射至左側手臂持續時間:長伴隨病癥:煩躁、出汗、恐懼第十二頁，共三十九頁。不典型胸痛的AMI部位：腹痛、咽喉痛、牙痛、頭痛、后背痛、左臂痛性質：疼痛不劇烈或胸悶或無疼痛或無胸悶臨床表現：僅有其中一項或多項：卒死、心衰、休克、心悸及心律失常、嘔吐、出汗第十三頁，共三十九頁。AMI時心肌壞死標志物的動態變化第十四頁，共三十九頁。第十五頁，共三十九頁。從動物實驗中得到啟示心肌缺血-損傷-壞死紅旗飄飄典型ST-T改變異常Q波第十六頁，共三十九頁。急性心肌梗死的根本圖形缺血型——缺血T波

特點：1、T波兩支對稱，底部窄、波頂尖 2、心內膜缺血T波高聳，心外膜缺血T波深倒 3、缺血T波呈動態演變過程 第十七頁，共三十九頁。急性心肌梗死的根本圖形損傷型——損傷ST段

特點：1、T波高尖時可有ST段壓低，持續時間段！ 2、各種形態的ST抬高 3、ST改變呈動態演變過程 第十八頁，共三十九頁。急性心肌梗死的根本圖形第十九頁，共三十九頁。急性心肌梗死的根本圖形第二十頁，共三十九頁。急性心肌梗死的根本圖形壞死型——壞死Q波病理性Q波的診斷：寬度≥0.04S，深度≥R/4第二十一頁，共三十九頁。經典的AMI的診斷標準

AMI的診斷必須至少具備以下三條標準中的兩條:缺血性胸痛的臨床病史;心電圖的動態演變;心肌壞死的血清心肌標記物濃度動態改變;第二十二頁，共三十九頁。自發心肌梗死診斷標準心臟生化標志物(cTnI最佳答案)水平升高超過參考值上限，同時至少伴有下述心肌缺血證據之一：〔1〕缺血病癥;〔2〕新發或疑似新發缺血性ECG改變[ST-T改變或左束支傳導阻滯(LBBB)];〔3〕ECG提示病理性Q波形成;〔4〕影像學證據提示新發局部室壁運動異常或存活心肌喪失；〔5〕造影或尸檢證實冠狀動脈內血栓。第二十三頁，共三十九頁。超急性下壁心肌堵塞第二十四頁，共三十九頁。廣泛前壁心肌堵塞第二十五頁，共三十九頁。心內膜下心肌堵塞第二十六頁，共三十九頁。第二十七頁，共三十九頁。超急性期第二十八頁，共三十九頁。AMI心電圖分類方法的演變

1980年代以前的分類方法：將AMI分為急性透壁性心肌梗死和急性心內膜下心肌梗死，依據是心電圖是否出現病理性Ｑ波。當時的觀點認為，病理性Ｑ波反映心肌壞死由心外膜直達心內膜，呈透壁性壞死；如無病理性Ｑ波而僅有ST-T段改變，那么反映心肌壞死僅局限于心內膜下。1980年代后的分類方法：尸檢發現以病理性Ｑ波作為急性透壁性心肌梗死與急性心內膜下心肌梗死的分類依據，既不敏感，又不特異，因而提出根據心電圖有無病理性Ｑ波直接分類為Ｑ波型心梗和非Ｑ波型心梗。第二十九頁，共三十九頁。當前的分類方法

AMI早期應根據有無ST段抬高分為STEMI和NSTEMI。AMI早期只出現ST段變化，病理Ｑ波一般于發病8～12小時才出現，14％的發病72小時才出現。故Ｑ波型心梗或無Ｑ波型心梗于AMI早期無法診斷。根據ST段抬高或壓低預測Ｑ波型或無Ｑ波型心梗并不可靠，40％的STEMI演變過程中不出現病理性Ｑ波，成功的血管再通治療可防止Ｑ波發生。對治療有指導作用STEMI反映冠脈有血栓性閉塞，可采用溶栓治療；而NSTEMI反映以血小板為主的白色血栓造成冠脈不完全性閉塞，應采用抗血小板藥物治療，溶栓治療無益。第三十頁，共三十九頁。ESC2022-STEMI診斷與治療指南1.急診處理：⑴與患者首次醫療接觸后立即啟動診斷與治療程序；⑵在10分鐘內盡快完成12導聯心電圖；⑶對所有擬診STEMI的患者啟動心電圖監測；⑷對于有進行性心肌缺血體征和病癥的患者，即使心電圖表現不典型，也應當積極處理；⑸院前處理STEMI患者必須建立在能夠迅速和有效實施再灌注治療區域網絡根底上，盡可能使更多的患者接受直接PCI；第三十一頁，共三十九頁。ESC2022-STEMI診斷與治療指南1.急診處理：⑹能夠實施直接PCI的中心必須提供24小時/7天的效勞，盡可能在接到通知后60分鐘內開始實施直接PCI；⑺所有醫院和醫療急救系統必須記錄和監測時間延誤，努力到達并堅守以下質量標準：首次醫療接觸到記錄首份心電圖的時間≤10分鐘；首次醫療接觸到實施再灌注的時間：溶栓≤30鐘,直接PCI≤90分鐘.第三十二頁，共三十九頁。ESC2022-STEMI診斷與治療指南2.再灌注治療：⑴所有病癥發作小于12小時并且有持續ST段抬高或新發左束支傳導阻滯的患者，均有接受再灌注治療的指征；⑵如果有進行性缺血證據，即使病癥發作時間大于12小時或仍然有胸痛和心電圖變化，有指征實施再灌注治療〔優先選擇直接PCI〕。第三十三頁，共三十九頁。ESC2022-STEMI診斷與治療指南3.直接PCI：⑴如果是有經驗的團隊在首次醫療接觸后120分鐘內實施，與溶栓治療相比，優先建議實施直接PCI；⑵在合并嚴重心力衰竭或心源性休克的患者，有指征實施直接PCI，除非預計PCI相關的延遲時間長并且患者是在病癥發作后早期就診；⑶與單純球囊成形術比較，直接PCI時優先考慮支架術；第三十四頁，共三十九頁。ESC2022-STEMI診斷與治療指南3.直接PCI：⑷在病癥發作大于24小時并且沒有缺血表現的〔無論是否進行了溶栓治療〕，不建議對完全閉塞的動脈常規實施PCI；⑸如果