懷孕簽免責(zé)協(xié)議書?甲方（孕婦）：姓名：__________________性別：______身份證號(hào)碼：______________________聯(lián)系地址：______________________聯(lián)系電話：______________________乙方（相關(guān)方，如醫(yī)院、醫(yī)療機(jī)構(gòu)、合作方等，根據(jù)實(shí)際情況填寫）：名稱：__________________法定代表人：______地址：______________________聯(lián)系電話：______________________統(tǒng)一社會(huì)信用代碼：______________________鑒于甲方處于懷孕狀態(tài)，因[具體事項(xiàng)，如醫(yī)療服務(wù)、合作項(xiàng)目等]與乙方產(chǎn)生相關(guān)法律關(guān)系，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)友好協(xié)商，達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述（一）醫(yī)療服務(wù)1.乙方為甲方提供的醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容包括但不限于孕期檢查、產(chǎn)前診斷、分娩服務(wù)、產(chǎn)后護(hù)理等一系列與懷孕及分娩相關(guān)的醫(yī)療項(xiàng)目。2.乙方應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委制定的《孕產(chǎn)期保健工作規(guī)范》及相關(guān)醫(yī)療行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供高質(zhì)量、安全有效的醫(yī)療服務(wù)。具體檢查項(xiàng)目包括但不限于：首次產(chǎn)前檢查：涵蓋全身檢查、婦科檢查、血常規(guī)、尿常規(guī)、血型、肝功能、腎功能、乙肝表面抗原、梅毒血清學(xué)試驗(yàn)、HIV篩查等。孕中期檢查：包括超聲檢查、唐篩（唐氏綜合征篩查）、羊水穿刺（如有必要）等。孕晚期檢查：每周進(jìn)行一次產(chǎn)檢，包括胎心監(jiān)護(hù)、B族鏈球菌檢測(cè)、產(chǎn)科超聲評(píng)估胎兒生長(zhǎng)發(fā)育及羊水、胎盤情況等。3.分娩服務(wù)應(yīng)具備專業(yè)的醫(yī)療團(tuán)隊(duì)，包括產(chǎn)科醫(yī)生、助產(chǎn)士、麻醉醫(yī)生等，確保分娩過程的順利及母嬰安全。產(chǎn)后護(hù)理服務(wù)應(yīng)涵蓋對(duì)產(chǎn)婦身體恢復(fù)的護(hù)理、新生兒護(hù)理指導(dǎo)等內(nèi)容。（二）合作項(xiàng)目（如適用）若甲乙雙方存在合作項(xiàng)目，如共同開展孕期健康管理項(xiàng)目、母嬰產(chǎn)品推廣合作等，需詳細(xì)描述合作項(xiàng)目的具體內(nèi)容、目標(biāo)、實(shí)施方式等。例如：1.孕期健康管理項(xiàng)目：乙方負(fù)責(zé)提供專業(yè)的孕期健康知識(shí)講座、線上咨詢平臺(tái)，為甲方及其他孕婦提供科學(xué)的孕期保健知識(shí)、營(yíng)養(yǎng)指導(dǎo)、心理疏導(dǎo)等服務(wù)。甲方應(yīng)積極參與乙方組織的各項(xiàng)活動(dòng)，配合提供相關(guān)信息，以便乙方更好地開展健康管理工作。2.母嬰產(chǎn)品推廣合作：乙方負(fù)責(zé)向甲方推廣特定品牌的母嬰產(chǎn)品，包括但不限于嬰兒奶粉、紙尿褲、孕婦護(hù)膚品等。甲方有權(quán)在乙方的介紹下了解產(chǎn)品信息，但無義務(wù)購買產(chǎn)品。乙方應(yīng)確保所推廣產(chǎn)品的質(zhì)量符合國(guó)家相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，并提供真實(shí)、準(zhǔn)確的產(chǎn)品信息。二、權(quán)利義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方按照本協(xié)議約定提供相應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)或合作項(xiàng)目?jī)?nèi)容。對(duì)乙方提供的醫(yī)療服務(wù)或合作項(xiàng)目有知情權(quán)，有權(quán)了解服務(wù)流程、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、產(chǎn)品信息等相關(guān)內(nèi)容。在接受醫(yī)療服務(wù)過程中，如對(duì)乙方的醫(yī)療行為存在疑問或不滿意，有權(quán)提出詢問和建議，要求乙方作出合理說明和改進(jìn)。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的健康狀況、既往病史、過敏史等與懷孕及醫(yī)療服務(wù)相關(guān)的重要信息，不得隱瞞或虛報(bào)。若因甲方故意隱瞞或虛報(bào)信息導(dǎo)致的不良后果，由甲方自行承擔(dān)責(zé)任。按照乙方的要求按時(shí)接受各項(xiàng)檢查、治療及護(hù)理，遵守乙方制定的醫(yī)療規(guī)章制度和作息安排。積極配合乙方開展合作項(xiàng)目，如按照約定參與孕期健康管理活動(dòng)、對(duì)母嬰產(chǎn)品推廣活動(dòng)提供反饋意見等。按照本協(xié)議約定支付相關(guān)費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用或合作項(xiàng)目費(fèi)用。在提供醫(yī)療服務(wù)過程中，根據(jù)甲方的具體情況和醫(yī)療需要，有權(quán)采取合理的醫(yī)療措施，但應(yīng)提前告知甲方相關(guān)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及必要性。對(duì)于合作項(xiàng)目，有權(quán)根據(jù)市場(chǎng)情況和合作協(xié)議，合理推廣母嬰產(chǎn)品或開展相關(guān)活動(dòng)。2.義務(wù)乙方及其工作人員應(yīng)具備相應(yīng)的執(zhí)業(yè)資格和專業(yè)技能，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)，為甲方提供安全、有效、規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)或合作項(xiàng)目。尊重甲方的知情權(quán)，在提供醫(yī)療服務(wù)或合作項(xiàng)目前，應(yīng)向甲方詳細(xì)說明服務(wù)內(nèi)容、流程、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)、注意事項(xiàng)等，并取得甲方書面同意（如有需要）。妥善保管甲方的個(gè)人信息和醫(yī)療資料，不得泄露或非法使用。若在醫(yī)療服務(wù)過程中發(fā)現(xiàn)甲方存在可能影響母嬰健康的異常情況，應(yīng)及時(shí)告知甲方并提供合理的治療建議。按照本協(xié)議約定的標(biāo)準(zhǔn)和要求提供服務(wù)或履行合作項(xiàng)目義務(wù)，如因乙方原因?qū)е路?wù)質(zhì)量不符合約定或合作項(xiàng)目未能達(dá)到預(yù)期目標(biāo)，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。三、費(fèi)用及支付方式（一）費(fèi)用明細(xì)1.醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用孕期檢查費(fèi)用：根據(jù)每次檢查項(xiàng)目的不同，收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)按照國(guó)家物價(jià)部門核定的價(jià)格執(zhí)行。具體明細(xì)如下：首次產(chǎn)前檢查費(fèi)用：______元，包括各項(xiàng)基礎(chǔ)檢查項(xiàng)目費(fèi)用。孕中期唐篩費(fèi)用：______元，若進(jìn)行羊水穿刺等進(jìn)一步檢查，費(fèi)用另計(jì)，羊水穿刺費(fèi)用為______元。孕晚期每次產(chǎn)檢費(fèi)用：______元，其中胎心監(jiān)護(hù)費(fèi)用______元，B族鏈球菌檢測(cè)費(fèi)用______元，產(chǎn)科超聲檢查費(fèi)用______元等（根據(jù)實(shí)際收費(fèi)項(xiàng)目填寫）。分娩服務(wù)費(fèi)用：順產(chǎn)費(fèi)用為______元，包括分娩過程中的醫(yī)療費(fèi)用、助產(chǎn)士服務(wù)費(fèi)用、產(chǎn)后住院護(hù)理費(fèi)用等；剖宮產(chǎn)費(fèi)用為______元，包括手術(shù)費(fèi)用、麻醉費(fèi)用、術(shù)后住院護(hù)理費(fèi)用等（具體費(fèi)用可根據(jù)實(shí)際情況調(diào)整）。產(chǎn)后護(hù)理費(fèi)用：住院期間的產(chǎn)后護(hù)理費(fèi)用已包含在分娩服務(wù)費(fèi)用中；如需出院后繼續(xù)接受月嫂或?qū)I(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)，費(fèi)用根據(jù)服務(wù)時(shí)長(zhǎng)和服務(wù)內(nèi)容另行協(xié)商確定，例如月嫂24小時(shí)全天服務(wù)，每周休息一天，服務(wù)費(fèi)用為______元/月。2.合作項(xiàng)目費(fèi)用（如適用）孕期健康管理項(xiàng)目費(fèi)用：甲方參與乙方組織的孕期健康管理項(xiàng)目，需支付項(xiàng)目費(fèi)用______元。該費(fèi)用涵蓋了講座組織、資料印刷、專家咨詢等相關(guān)成本。母嬰產(chǎn)品推廣合作費(fèi)用：若甲方因乙方推廣而購買特定母嬰產(chǎn)品，乙方根據(jù)產(chǎn)品銷售情況獲得一定比例的推廣費(fèi)用。具體比例為：購買嬰兒奶粉，乙方獲得產(chǎn)品銷售額的______%作為推廣費(fèi)用；購買紙尿褲，乙方獲得產(chǎn)品銷售額的______%作為推廣費(fèi)用等（根據(jù)實(shí)際合作產(chǎn)品填寫）。但乙方應(yīng)確保甲方購買產(chǎn)品的價(jià)格為市場(chǎng)合理價(jià)格，不得因推廣而提高產(chǎn)品售價(jià)。（二）支付方式1.甲方應(yīng)在簽訂本協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)，向乙方支付預(yù)付款______元，作為醫(yī)療服務(wù)或合作項(xiàng)目啟動(dòng)的前期費(fèi)用。預(yù)付款用于支付首次產(chǎn)前檢查等必要的前期開支。2.對(duì)于孕期檢查費(fèi)用，甲方應(yīng)在每次檢查前______個(gè)工作日內(nèi)支付當(dāng)次檢查費(fèi)用。3.分娩服務(wù)費(fèi)用，甲方應(yīng)在預(yù)產(chǎn)期前______周支付總費(fèi)用的______%，剩余費(fèi)用在分娩后______個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清。4.產(chǎn)后護(hù)理費(fèi)用，若為住院期間護(hù)理費(fèi)用，已包含在分娩服務(wù)費(fèi)用中支付；若為出院后月嫂或?qū)I(yè)護(hù)理機(jī)構(gòu)的護(hù)理服務(wù)費(fèi)用，甲方應(yīng)根據(jù)與乙方的約定，在服務(wù)開始前______個(gè)工作日支付當(dāng)周期的服務(wù)費(fèi)用。5.孕期健康管理項(xiàng)目費(fèi)用，甲方應(yīng)在簽訂項(xiàng)目協(xié)議后的______個(gè)工作日內(nèi)一次性支付全部費(fèi)用。6.母嬰產(chǎn)品推廣合作費(fèi)用，若甲方購買相關(guān)母嬰產(chǎn)品，乙方應(yīng)在產(chǎn)品銷售完成后的______個(gè)工作日內(nèi)，根據(jù)約定的比例計(jì)算出推廣費(fèi)用，并向甲方提供費(fèi)用明細(xì)清單。甲方應(yīng)在收到清單后的______個(gè)工作日內(nèi)，將推廣費(fèi)用支付給乙方。乙方應(yīng)向甲方提供正規(guī)的發(fā)票，甲方支付費(fèi)用時(shí)，應(yīng)通過銀行轉(zhuǎn)賬、支票等合法合規(guī)的方式進(jìn)行支付，乙方收款賬戶信息如下：開戶銀行：__________________賬戶名稱：__________________賬號(hào)：__________________四、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定支付費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權(quán)暫停相關(guān)醫(yī)療服務(wù)或合作項(xiàng)目，由此造成的一切后果由甲方自行承擔(dān)。2.若甲方違反如實(shí)告知義務(wù)，故意隱瞞或虛報(bào)重要信息，導(dǎo)致乙方在不知情的情況下做出錯(cuò)誤的醫(yī)療判斷或采取不當(dāng)?shù)尼t(yī)療措施，甲方應(yīng)承擔(dān)因此給乙方及自身造成的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)用的增加、人身損害賠償?shù)取?.若甲方未按照乙方要求按時(shí)接受檢查、治療及護(hù)理，或不遵守乙方的醫(yī)療規(guī)章制度和作息安排，影響醫(yī)療服務(wù)的正常進(jìn)行或?qū)е伦陨斫】祮栴}加重，甲方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)后果，乙方不承擔(dān)因甲方違約行為導(dǎo)致的任何責(zé)任。同時(shí)，甲方應(yīng)按照未完成服務(wù)項(xiàng)目對(duì)應(yīng)費(fèi)用的______%向乙方支付違約金。（二）乙方違約責(zé)任1.若乙方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)或合作項(xiàng)目，或提供的服務(wù)質(zhì)量不符合約定標(biāo)準(zhǔn)，乙方應(yīng)負(fù)責(zé)采取補(bǔ)救措施，如重新提供服務(wù)、退還相應(yīng)費(fèi)用等。若因乙方違約行為給甲方造成人身損害或其他損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）等。2.若乙方泄露甲方的個(gè)人信息或醫(yī)療資料，乙方應(yīng)承擔(dān)因此給甲方造成的全部損失，并向甲方支付違約金______元。同時(shí)，乙方應(yīng)采取措施消除因信息泄露可能給甲方帶來的不良影響。3.若乙方未按照約定的醫(yī)療規(guī)范和操作流程為甲方提供服務(wù)，導(dǎo)致醫(yī)療事故發(fā)生，乙方應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。乙方應(yīng)積極配合甲方處理醫(yī)療事故，承擔(dān)相應(yīng)的法律后果，包括但不限于支付賠償金、承擔(dān)法律訴訟費(fèi)用等。4.對(duì)于合作項(xiàng)目，若乙方未按照約定履行推廣義務(wù)或推廣的母嬰產(chǎn)品存在質(zhì)量問題，影響甲方權(quán)益的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任，包括但不限于退還甲方已支付的相關(guān)費(fèi)用、賠償甲方因此遭受的損失等。五、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。甲乙雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方分娩后______個(gè)月（或根據(jù)實(shí)際合作項(xiàng)目