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文檔簡介
打疫苗賠款協議書?甲方:______________________身份證號碼:________________聯系地址:________________聯系電話:________________乙方:______________________身份證號碼:________________聯系地址:________________聯系電話:________________鑒于甲方在接種疫苗后出現了[具體異常情況描述],雙方經友好協商,就疫苗接種后產生的相關事宜達成如下賠款協議:一、疫苗接種情況及異常情況說明1.疫苗接種信息甲方于[接種日期]在[接種地點]接種了由[疫苗生產廠家]生產的[疫苗名稱]疫苗,疫苗批次為[具體批次號]。2.異常情況描述接種疫苗后,甲方出現了[詳細描述異常癥狀,如發熱、皮疹、嘔吐、頭暈等,以及出現癥狀的時間、持續情況等],經[醫療機構名稱]診斷為[具體診斷結果]。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方按照本協議約定支付賠款。有權要求乙方提供與疫苗接種及異常情況相關的合理協助,包括但不限于查閱接種記錄、提供診斷證明等。2.義務如實向乙方陳述疫苗接種后的異常情況,提供真實、完整的病歷、診斷證明等相關資料。積極配合乙方進行調查、核實異常情況與疫苗接種之間的關系,包括配合乙方安排的醫學檢查、鑒定等。在收到乙方支付的賠款后,簽署收款確認書,并承諾不再就本次疫苗接種異常情況向乙方主張除本協議約定之外的其他權利。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供與疫苗接種及異常情況相關的詳細資料,以便進行調查、核實。有權根據相關法律法規、醫學鑒定結論以及本協議約定,對是否應承擔賠款責任及賠款金額進行判斷和決定。2.義務按照本協議約定的方式和時間向甲方支付賠款。對甲方提供的資料予以保密,但為處理本次事件需要向相關部門、機構披露的除外。積極協助甲方處理因疫苗接種異常情況導致的后續問題,如協助甲方與醫療機構溝通、提供必要的醫療建議等。三、賠款金額及支付方式(一)賠款金額經雙方協商一致,乙方同意向甲方支付賠款共計人民幣[大寫金額]元整(小寫:¥[具體金額]元)。該賠款金額包括但不限于甲方因疫苗接種異常情況所產生的醫療費、誤工費、護理費、營養費、精神損害撫慰金等一切相關費用。(二)支付方式乙方應在本協議簽訂后的[X]個工作日內,將賠款一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。甲方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:________________賬戶名稱:________________賬號:________________四、違約責任1.若甲方未按照本協議約定如實提供相關資料,或者拒絕配合乙方進行調查、核實等工作,導致乙方無法準確判斷責任及賠款金額的,乙方有權暫停支付賠款,并要求甲方承擔因此給乙方造成的損失。2.若乙方未按照本協議約定的時間和方式支付賠款,每逾期一日,應按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠款及違約金,同時承擔甲方因主張權利而產生的合理費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。五、爭議解決1.本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關法律法規的規定。2.雙方在履行本協議過程中如發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協議自雙方簽字(或蓋章)之日起生效,一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜,可由雙方另行簽訂補充協議,補充協議與本協議具有同等法律效力。如補充協議與本協議有沖突之處,以補充協議為準。甲方(簽字/蓋章):________________簽訂日期:______年____月____日乙方(簽字/蓋章):________________簽訂日
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