2025年醫保知識考試題庫：醫保定點醫療機構管理流程與政策試題卷考試時間：______分鐘總分：______分姓名：______一、判斷題要求：判斷以下說法的正誤，并在括號內填寫“正確”或“錯誤”。1.醫保定點醫療機構是指由社會保險行政部門認定的，可以為參保人員提供醫療服務并與之簽訂服務協議的醫療機構。（）2.參保人員必須在定點醫療機構就診，才能享受醫保待遇。（）3.醫保定點醫療機構應將服務協議的簽訂、執行和終止情況向參保人員公開。（）4.醫保定點醫療機構應當嚴格執行國家和地方的醫療保障政策，確保醫保基金的安全。（）5.醫保定點醫療機構對參保人員的病歷資料負有保密義務。（）6.參保人員住院期間，醫保基金對其醫療費用的支付比例高于普通門診。（）7.醫保定點醫療機構應當建立醫療保險基金專戶，確保基金安全。（）8.醫保定點醫療機構應當設立專門的管理機構，負責醫保工作。（）9.醫保定點醫療機構在終止服務協議后，應及時向參保人員公布終止原因。（）10.醫保定點醫療機構不得利用醫保基金進行不正當競爭。（）二、選擇題要求：從下列各題的四個選項中，選擇一個最符合題意的答案。1.醫保定點醫療機構服務協議的主要內容包括（）。A.醫療機構基本情況B.服務內容與標準C.醫保基金結算方式D.上述都是2.醫保定點醫療機構在簽訂服務協議時，應向社會保險行政部門提供以下材料（）。A.醫療機構執業許可證B.醫療機構醫療保險管理規章制度C.醫療機構財務報表D.上述都是3.醫保定點醫療機構在執行服務協議過程中，以下哪種行為是違法的（）。A.嚴格執行國家和地方的醫療保障政策B.利用醫保基金進行不正當競爭C.向參保人員公開服務協議的簽訂、執行和終止情況D.建立醫療保險基金專戶4.參保人員住院期間，以下哪種情況下，醫保基金不予支付（）。A.因本人原因造成病情惡化B.因治療需要，經醫保定點醫療機構批準轉院治療C.因病情需要，經醫保定點醫療機構批準進行特殊檢查、特殊治療D.因病情需要，經醫保定點醫療機構批準進行住院治療5.醫保定點醫療機構對參保人員的病歷資料負有（）。A.保密義務B.保管義務C.查閱義務D.報告義務6.醫保定點醫療機構在終止服務協議后，應及時向（）公布終止原因。A.參保人員B.社會保險行政部門C.參保人員所在單位D.以上都是7.醫保定點醫療機構在簽訂服務協議時，應明確以下內容（）。A.服務內容與標準B.醫保基金結算方式C.服務協議期限D.上述都是8.醫保定點醫療機構對參保人員的病歷資料，應當妥善保管（）。A.至參保人員死亡B.至參保人員病情痊愈C.至服務協議終止D.至醫保基金結算完畢9.醫保定點醫療機構在執行服務協議過程中，如發現參保人員違反醫療保障政策，應（）。A.予以糾正B.向社會保險行政部門報告C.向參保人員所在單位報告D.以上都是10.醫保定點醫療機構在簽訂服務協議時，應明確（）。A.服務內容與標準B.醫保基金結算方式C.服務協議期限D.以上都是四、簡答題要求：簡要回答以下問題。1.請簡述醫保定點醫療機構服務協議的主要內容。2.請簡述醫保定點醫療機構在執行服務協議過程中應遵守的原則。3.請簡述醫保定點醫療機構在終止服務協議時應履行哪些程序。五、論述題要求：結合實際，論述醫保定點醫療機構在管理醫保基金中的重要作用。1.論述醫保定點醫療機構在確保醫保基金安全方面的措施。2.論述醫保定點醫療機構在提高醫療服務質量方面的作用。六、案例分析題要求：根據以下案例，分析醫保定點醫療機構在管理醫保基金和提供醫療服務中存在的問題，并提出改進建議。案例：某醫保定點醫療機構在執行服務協議過程中，發現部分參保人員利用虛假病歷騙取醫保基金，該醫療機構未能及時采取措施制止，導致醫保基金損失。1.分析該醫保定點醫療機構在管理醫保基金中存在的問題。2.分析該醫保定點醫療機構在提供醫療服務中存在的問題。3.針對以上問題，提出改進建議。本次試卷答案如下：一、判斷題1.正確。醫保定點醫療機構是指由社會保險行政部門認定的，可以為參保人員提供醫療服務并與之簽訂服務協議的醫療機構。2.錯誤。參保人員可以在非定點醫療機構就診，但需按照規定支付自付費用。3.正確。醫保定點醫療機構應將服務協議的簽訂、執行和終止情況向參保人員公開。4.正確。醫保定點醫療機構應當嚴格執行國家和地方的醫療保障政策，確保醫保基金的安全。5.正確。醫保定點醫療機構對參保人員的病歷資料負有保密義務。6.錯誤。參保人員住院期間，醫保基金對其醫療費用的支付比例與普通門診相同，但可能有起付線和封頂線的規定。7.正確。醫保定點醫療機構應當建立醫療保險基金專戶，確保基金安全。8.正確。醫保定點醫療機構應當設立專門的管理機構，負責醫保工作。9.正確。醫保定點醫療機構在終止服務協議后，應及時向參保人員公布終止原因。10.正確。醫保定點醫療機構不得利用醫保基金進行不正當競爭。二、選擇題1.D.上述都是。醫保定點醫療機構服務協議的主要內容包括醫療機構基本情況、服務內容與標準、醫保基金結算方式等。2.D.上述都是。醫保定點醫療機構在簽訂服務協議時，應向社會保險行政部門提供醫療機構執業許可證、醫療保險管理規章制度、醫療機構財務報表等材料。3.B.利用醫保基金進行不正當競爭。醫保定點醫療機構在執行服務協議過程中，應遵守醫療保障政策，不得利用醫保基金進行不正當競爭。4.A.因本人原因造成病情惡化。參保人員住院期間，醫保基金不予支付因本人原因造成病情惡化的費用。5.A.保密義務。醫保定點醫療機構對參保人員的病歷資料負有保密義務。6.D.以上都是。醫保定點醫療機構在終止服務協議后，應及時向參保人員、社會保險行政部門、參保人員所在單位公布終止原因。7.D.以上都是。醫保定點醫療機構在簽訂服務協議時，應明確服務內容與標準、醫保基金結算方式、服務協議期限等。8.A.至參保人員死亡。醫保定點醫療機構對參保人員的病歷資料應當妥善保管至參保人員死亡。9.D.以上都是。醫保定點醫療機構在執行服務協議過程中，如發現參保人員違反醫療保障政策，應予以糾正、向社會保險行政部門報告、向參保人員所在單位報告。10.D.以上都是。醫保定點醫療機構在簽訂服務協議時，應明確服務內容與標準、醫保基金結算方式、服務協議期限等。四、簡答題1.醫保定點醫療機構服務協議的主要內容包括醫療機構基本情況、服務內容與標準、醫保基金結算方式、服務質量要求、違約責任、爭議解決方式等。2.醫保定點醫療機構在執行服務協議過程中應遵守的原則有：依法合規、誠實守信、公開透明、服務至上、持續改進等。3.醫保定點醫療機構在終止服務協議時應履行的程序包括：提前通知參保人員、向社會保險行政部門報告、妥善處理未結算的醫保基金、退還參保人員預交費用等。五、論述題1.醫保定點醫療機構在確保醫保基金安全方面的措施包括：嚴格執行醫保政策、加強內部管理、建立醫保基金專戶、定期審計、及時報告異常情況等。2.醫保定點醫療機構在提高醫療服務質量方面的作用包括：規范醫療服務行為、提高醫療服務水平、加強醫患溝通、保障參保人員權益、促進醫療服務公平等。六、案例分析題1.該醫保定點醫療機構在管理醫保基金中存在的問題包括：未能及時發現參保人員利用虛假病歷騙取醫保基金的行為、未能及時采