CCSC50江蘇省地方標準臨床護理技術規范成人危重癥患者Technicalspecificationsforclinicalnursing—Part1：Targetedtemperaturemanagementincriticallyilladultpatients2025-04-16發布2025-05-16實施江蘇省市場監督管理局發發出布版Ⅰ前言 Ⅲ引言 Ⅳ 2規范性引用文件 3術語和定義 4基本要求 5實施與管理 6并發癥預防與處理 附錄A（規范性）各期目標溫度管理方法 附錄B（規范性）寒戰評估量表 附錄C（規范性）腸內營養耐受性評分表 附錄D（規范性）Richmond躁動-鎮靜評分 參考文獻 Ⅲ本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導則第1部分：標準化文件的結構和起草規則》的規定起草。本文件是DB32/T5124《臨床護理技術規范》的第1部分。DB32/T5124已經發布了以下部分：——第1部分：成人危重癥患者目標溫度管理；——第2部分：成人危重癥患者無創腹內壓監測；——第3部分：成人危重癥患者有創動脈血壓監測；——第4部分：成人危重癥患者漂浮導管置管配合與監測；——第5部分：成人危重癥患者有創機械通氣氣道濕化；——第6部分：成人危重癥患者身體約束。請注意本文件的某些內容可能涉及專利。本文件的發布機構不承擔識別專利的責任。本文件由江蘇省衛生健康委員會提出并組織實施。本文件由江蘇省衛生健康標準化技術委員會歸口。本文件起草單位：江蘇省醫療管理服務指導中心、南京市第一醫院、江蘇省人民醫院、東南大學附屬中大醫院、南京鼓樓醫院、鎮江市第一人民醫院、江蘇大學附屬醫院、蘇北人民醫院、徐州市中心醫院、南通大學附屬醫院、淮安市第二人民醫院、蘇州大學附屬第一醫院、連云港市第一人民醫院、泰州市人民醫院、泰興市人民醫院、江蘇省中醫院、南京醫科大學第二附屬醫院、南京市第二醫院。Ⅳ引言建立基于循證及臨床需求的DB32/T5124《臨床護理技術規范》能夠指導護士工作，保證成人危重癥患者相關指標監測的準確性、發現異常的及時性，以及提升護理有效性，實現成人危重癥患者相關指標監測和護理的同質化，由以下6個部分構成。——第1部分：成人危重癥患者目標溫度管理。目的在于規定護理的基本要求、實施與管理、并發癥預防與處理等內容，保證目標溫度管理的有效性和安全性。——第2部分：成人危重癥患者無創腹內壓監測。目的在于規定無創腹內壓監測的基本要求、實施與管理、并發癥預防與處理等內容，保證無創腹內壓監測的準確性。——第3部分：成人危重癥患者有創動脈血壓監測。目的在于規定有創動脈血壓監測的基本要求、實施與管理以及并發癥預防與處理等內容，保證動脈導管留置的有效性與有創動脈血壓監測的準確性。——第4部分：成人危重癥患者漂浮導管置管配合與監測。目的在于規定漂浮導管置管護理的基本要求、配合、維護、數據監測等內容，保證導管留置的有效性與數據監測的可靠性。——第5部分：成人危重癥患者有創機械通氣氣道濕化。目的在于規定濕化基本要求、護理評估、濕化方式、實施與管理、并發癥識別與處理等內容，保證氣道濕化效果，提高氣道管理質量。——第6部分：成人危重癥患者身體約束。目的在于規定基本要求、約束評估、約束預防、約束替代、約束實施、并發癥識別及處理等內容，保證患者安全，保障患者的尊嚴和權益。1臨床護理技術規范第1部分：成人危重癥患者目標溫度管理本文件規定了成人危重癥患者目標溫度管理臨床護理的基本要求、實施與管理、并發癥預防與處理。本文件適用于各級各類醫療機構開展成人危重癥患者的目標溫度管理。2規范性引用文件下列文件中的內容通過文中的規范性引用而構成本文件必不可少的條款。其中，注日期的引用文件，僅該日期對應的版本適用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T7706.1醫用電氣設備第一部分：安全通用要求WS/T313醫務人員手衛生規范WS/T367醫療機構消毒技術規范WS/T433靜脈治療護理技術操作規范3術語和定義下列術語和定義適用于本文件。應用物理和化學（藥物）方法將核心體溫快速降至目標溫度，維持目標溫度一定時間后緩慢恢復至正常生理體溫，并且避免體溫反跳的過程。新型體表降溫技術novelbodysurfacecoolingtechnique用包裹式冰毯、冰墊包裹患者身體，根據溫度自動反饋調控系統，通過循環冷水或冷空氣而達到降溫目的的技術。傳統體表降溫技術traditionalbodysurfacecoolingtechnique包括冰袋、酒精擦浴、普通冰毯等降溫方法的技術統稱。血管內熱交換技術intravascularheatexchangetechnique采用有創方法將溫度控制導管插入人體上腔或下腔靜脈，經過導管的球囊與腔靜脈內的血液進行熱交換，達到溫度調控的一種技術。注：將閉合的冷鹽水循環管路置入靜脈系統內進行降溫。2核心體溫corebodytemperature可以通過大腦、血液、膀胱、食管、直腸等部位測得的人體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度。注：經肺動脈導管測定的血溫是核心體溫監測的“金標準”。4基本要求4.1應正確評估目標溫度管理的適應癥和禁忌癥。4.2應持續監測患者核心體溫，并盡早盡快啟動目標溫度管理。4.3應快速降溫，緩慢復溫。4.4應按照誘導期、維持期、復溫期、正常體溫控制期進行護理和監測。4.5目標溫度管理過程中使用的電氣設備，應滿足GB/T7706.1要求。5實施與管理5.1誘導期5.1.1對于心臟驟停，恢復自主循環后仍昏迷的患者，宜在6h內盡快啟動TTM。5.1.2對于急性顱腦損傷、缺血性腦卒中、出血性腦卒中的患者宜在6h~72h內啟動TTM。5.1.3應根據不同疾病選擇不同的目標溫度、降溫方式及降溫速度，按照附錄A中A.1實施。使用血管內熱交換技術時，應滿足WS/T433和WS/T367的要求。5.1.4應遵醫囑使用解熱劑、鎮痛劑、鎮靜劑、神經肌肉阻滯劑等藥物預防、治療寒戰和/或抽搐。5.2維持期5.2.1應按照A.2中的疾病類型選擇目標溫度及維持時間。5.2.2宜維持核心體溫穩定，波動范圍控制在0.2℃~0.5℃。5.3復溫期5.3.1可在患者清醒、病情穩定后遵醫囑開始復溫。5.3.2宜根據患者的降溫方式選擇被動的復溫方式，即先撤除血管內降溫設備或體表降溫裝置，再停用藥物降溫，必要時，增加主動復溫措施，包括：采用溫暖毛毯、熱水袋、水毯、患者升溫系統、輸注加溫的靜脈輸液或血制品等。5.3.3宜按照A.3中疾病類型選擇目標溫度及復溫速度。5.3.4應按照附錄D評估鎮靜水平，遵醫囑使用鎮痛、鎮靜、肌松藥物預防肌顫，維持Richmond躁動-鎮靜評分-2分~0分。5.4正常體溫控制期復溫后，應維持核心體溫為36.0℃~37.5℃,持續3d~5d，避免復溫后反跳性發熱。5.5病情監測/3淀粉酶、凝血功能、血糖等，同時關注輔助檢查指標：心電圖、胸片、四肢血管超聲等。5.5.3TTM治療且目標溫度低于36℃的患者，宜進行持續腦電圖監測。5.5.4目標溫度管理過程中應觀察和識別并發癥并立即處理。6并發癥預防與處理6.1.1宜使用床旁寒戰評估量表，作為寒戰評定的工具，按照附錄B評估。6.1.2采用血管內熱交換技術的患者，宜使用皮膚保暖控制寒戰。6.1.3采用體表降溫技術的患者或皮膚保暖控制寒戰不理想的患者，可遵醫囑使用藥物控制寒戰。6.2血流動力學紊亂與心律失常6.2.1血流動力學不穩定時，應遵醫囑加強血流動力學監測和調整TTM目標溫度。6.2.2血流動力學不穩定且治療無效時，應遵醫囑中斷TTM。6.2.3應謹慎使用延長QT間期的藥物。6.2.4TTM期間出現惡性或嚴重影響患者血流動力學的心律失常時，應遵醫囑使用抗心律失常藥。6.3胃腸功能障礙6.3.1實施TTM前宜置入鼻胃管或鼻腸管，遵醫囑48h內啟動腸內營養。6.3.2給予滋養型喂養，及時識別胃腸不耐受現象并遵醫囑處理。6.3.3誘導期和維持期應保持能量攝入達到目標值的75%。宜每4h~6h評估腸內營養耐受性評分，按照附錄C評估結果遵醫囑調整腸內營養速度及總量。6.4電解質紊亂和血糖異常6.4.1誘導期和維持期應監測并控制血鉀水平在3.5mmol/L~5.3mmol/L，復溫期應觀察有無反跳性高鉀血癥。6.4.2應警惕低鈉血癥、低鎂血癥和低磷血癥。6.4.3誘導期和維持期應監測血糖，維持血糖在6.0mmol/L~10.0mmol/L，復溫期避免低血糖。6.5凝血功能障礙6.5.1應遵醫囑監測凝血功能或血栓彈力圖。6.5.2宜予彈力襪、雙下肢氣壓治療、早期床邊康復或遵醫囑使用藥物預防血栓形成。6.6.1實施血管內熱交換技術或4℃生理鹽水血管內輸注時應遵循WS/T313、WS/T433要求。6.6.2應觀察患者的生命體征、臨床表現及感染相關指標。6.6.3按照呼吸機相關性肺炎、導尿管相關尿路感染、中心靜脈置管相關血流感染預防與控制技術指南規范落實護理措施。6.6.4遵醫囑積極開展胸肺物理治療技術。6.6.5規范留取分泌物、血、尿等標本進行培養，根據培養結果遵醫囑使用抗生素。46.7皮膚損傷6.7.1應加強局部皮膚的觀察，應用壓力性損傷評估工具進行風險評估，根據評估結果實施皮膚護理措施。6.7.2應保護直接接觸降溫措施的皮膚，必要時在保證降溫效果的同時，每1h~2h更換一次部位。6.7.3保持皮膚清潔，及時更換潮濕的床單元。5（規范性）各期目標溫度管理方法A.1誘導期溫度管理見表A.1。表A.1誘導期溫度管理疾病分類降溫方式目標溫度達標時間推薦可選心肺復蘇術后深昏迷、有腦水腫證據或腦電圖惡性波形血管內熱交換技術或新型體表降溫技術傳統體表降溫技術2h~4h內達到目標溫度無并發癥、無腦電圖不良波形、無腦水腫證據且無深昏迷神經系統疾病GCS≤8分的重型顱腦損傷自發性腦出血昏迷顱腦外傷在治療后仍存在頑固性顱高壓大面積腦梗死難治性或超難治性癲癇持續狀態細菌性腦膜炎或腦膜炎伴顱內高壓昏迷伴中樞性發熱的急性缺血性卒中、腦出血和蛛網膜下腔出血熱射病昏迷血管內熱交換技術體表降溫技術或4℃生理鹽水血管內輸化治療識好轉A.2維持期溫度管理見表A.2。表A.2維持期溫度管理患者類型維持時間心肺復蘇術后患者自主循環恢復患者≥24h昏迷患者預防發熱（>37.7℃)≥72h神經系統疾病患者急性缺血性腦卒中24h~72h6表A.2維持期溫度管理（續）患者類型維持時間神經系統疾病患者出血性腦卒中3d~5d重型顱腦外傷≥48h重型顱腦損傷伴顱內壓≥30mmHg≥5d難治性癲癇持續狀態3d~5d熱射病患者—24h~72hA.3復溫期溫度管理見表A.3。表A.3復溫期溫度管理復溫期溫度管理疾病類型目標核心溫度復溫速度復溫過程持續時間心肺復蘇術后患者0.05℃/h~0.10℃/h24h~48h神經重癥患者0.10℃/h~0.25℃/h24h~48h熱射病患者7（規范性）寒戰評估量表表B.1寒戰評估量表評分類型描述0分無無寒戰1分輕度僅頸部及胸部見寒戰2分中度除頸胸部外，上肢也出現寒戰3分重度軀干及四肢均見寒戰8（規范性）腸內營養耐受性評分表腸內營養耐受性評分見表C.1。表C.1腸內營養耐受性評分表分值0分1分2分5分無輕度感覺明顯，會自行緩解或腹內壓15mmHg~20mmHg嚴重腹脹/腹痛感，無法自行緩解或腹內壓>20mmHg惡心/嘔吐無有輕微惡心，無嘔吐惡心嘔吐，但不需胃腸減壓或胃殘余量>250mL嘔吐，需要胃腸減壓或殘留量>500mL腹瀉無稀便3次/d~5次/d，量<500mL稀便>5次/d，且量500mL~1500mL稀便5次/d，且量≥1500mL注：0~2分：繼續腸內營養，維持原速度，對癥治療；3~4分：繼續腸內營養，減慢速度，2h后重新評估；≥5分：暫停腸內營養，重新評估或更換輸入途徑。9（規范性）Richmond躁動-鎮靜評分表D.1Richmond躁動-鎮靜評分分數分級描述+4有攻擊性非常有攻擊性，暴力傾向，對醫務人員造成危險+3非常躁動非常躁動，拔出各種導管+2躁動焦慮身體激烈移動，無法配合呼吸機+1不安焦慮焦慮緊張，但身體活動不劇烈0清醒平靜清醒自然狀態-1昏昏欲睡沒有完全清醒，聲音刺激后有眼神接觸，可保持清醒超過10s-2輕度鎮靜聲音刺激后能清醒，有眼神接觸，<10s-3中度鎮靜聲音刺激后能睜眼，但無眼神接觸-4深度鎮靜聲音刺激后無反應，但疼痛刺激后能睜眼或運動-5不可喚醒對聲音及疼痛刺激均無反應［3］中國醫師協會急診醫師分會，中國醫藥教育協