PAGEPAGE4混合痔中醫臨床路徑一、混合痔臨床路徑標準住院流程（一）適用對象。第一診斷為混合痔(TCDBWG000,ICD-10I84.901)；行混合痔外切內扎術（編號49.451）。（二）診斷依據。參照“十一五”國家中醫藥管理局肛腸重點?？茀f作組的痔病診療方案，進行診斷。1、疾病診斷（1）臨床表現：混合痔臨床表現為內痔和外痔的癥狀同時存在。其中內痔表現為=2\*ROMANII期（度）以上內痔，臨床表現為出血和脫出，可并發血栓、嵌頓、絞窄及排便困難。外痔臨床表現為肛門部軟組織團塊，有肛門不適、潮濕瘙癢或異物感，如發生血栓及炎癥可有疼痛。（2）輔助檢查：肛門指診：可在齒線上方摸到縱行皺折和/或隆起的痔結節。肛門直腸鏡:可以明確內痔的部位、大小、數目和內痔表面粘膜有無出血、水腫、糜爛等。全結腸鏡檢查:以便血就診者、有消化道腫瘤家族史或本人有息肉病史者、年齡超過50歲者、大便隱血試驗陽性以及缺鐵性貧血的痔患者，建議有條件者行全結腸鏡普查。2、證候診斷（辨證分型）（1）風傷腸絡證:大便滴血、射血或帶血，血色鮮紅，大便干結，肛門瘙癢，口干咽燥。舌紅、苔黃，脈浮數。（2）濕熱下注證:便血色鮮紅，量較多。肛門腫物外脫、腫脹、灼熱疼痛或有滋水。便干或溏，小便短赤。舌質紅，苔黃膩，脈浮數。（3）氣滯血瘀證:腫物脫出肛外、水腫，內有血栓形成，或有嵌頓，表面紫暗、糜爛、滲液，疼痛劇烈，觸痛明顯，肛管緊縮，大便秘結，小便不利。舌質紫暗或有瘀斑，脈弦或澀。（4）脾虛氣陷證:腫物脫出肛外，不易復位，肛門墜脹，排便乏力，便血色淡。面色少華，頭暈神疲，食少乏力，少氣懶言。舌淡胖，苔薄白，脈細弱。（三）治療方案的選擇。參照“十一五”國家中醫藥管理局肛腸重點專科協作組的痔病診療方案，進行治療。1、診斷明確：混合痔2、禁忌癥：（1）混合痔伴有化膿性感染；（2）混合痔伴有痢疾或嚴重腹瀉患者；（3）嚴重心肺疾病患者；（4）嚴重肝、腎疾病或血液病患者；（5）因腹腔腫瘤或門脈高壓引起的混合痔；（6）不能配合手術的精神病患者。3、有禁忌癥時：采用保守治療減輕痔癥狀。（四）標準住院日≤14天。（五）進入路徑標準。1、第一診斷必須符合ICD：D25混合痔疾病編碼；2、有手術適應證，無手術禁忌證；3、當患者同時具有其他疾病診斷時，但在住院期間不需特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進入路徑。4、患者同意接受手術。（六）術前準備1—2天，必須的檢查項目。1、血、尿、糞常規；2、肝腎功能、電解質、血糖；3、乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病傳染病檢查；4、凝血功能檢查；5、全胸部X片6、心電圖；7、肝膽脾B超。（七）預防性抗菌藥物選擇與使用時機。1、按《抗菌藥物臨床應用指導原則》（衛醫發〔2004〕285號）應用預防性抗菌藥物；術前2小時內一次性使用。2、術后72小時內停止使用預防性抗菌藥物。（八）手術日為入院第2－3天。1、術前開塞露2支納肛進行簡單腸道準備。2、麻醉方式：局麻或腰腧穴麻醉或鞍麻；3、手術方式：混合痔外切內扎術。4、病理。（九）術后住院≤14天。1、術后第二天傷口換藥，中藥熏洗（具體見附件：診療方案）；2、辨證運用中藥制劑（具體見附件：診療方案）；3、預防性用藥：術后72小時內停止使用抗菌藥物。（十）出院標準（圍繞一般情況、切口情況、第一診斷轉歸）。手術結扎線脫落、創面干燥、患者無發熱，能正常排便。（十一）有無變異及原因分析。對臨床路徑實施過程中，因任何因素導致的未能按臨床路徑履行流程的病例，包括患者在認知與知情同意/簽名時不同意者，均作為變異情況日期月日（出院日，住院第14日）診療工作□確定患者可以出院□完成出院記錄□向患者交代出院注意事項及隨診方案□填寫驗單復印申請書（必要時）□填寫醫療保險相關資料（必要時）□通知出院處□開具院診斷書□開具出院帶藥。重點醫囑長期醫囑:□停止所有長囑臨時醫囑:□開具出院醫囑□出院帶藥護理工作□指導患者術后康復□交待出院后注意事項，進行全面術后衛生宣教□指導出院帶藥的煎法服法□協助辦理出院手續□送病人出院。變異記錄□無□有，具體原因：1.2.護士簽名醫師簽名附國家中醫藥管理局“十一五”重點專科主攻病種痔病診療方案“十一五”國家中醫藥管理局肛腸重點?？茀f作組診療方案痔是肛管直腸末端的肛墊組織發生的病理改變和/或異常移位。本病為臨床常見、多發病，男女老少均可罹患，但以青壯年高發，發病率約為67.9%。本病的病因病理尚未完全清楚，有多種學說，如靜脈曲張學說、血管增生學說、肛墊下移學說等。本病屬中醫“內痔”“外痔”“內外痔”范疇。乃因飲食不節，勞倦過度，情志內傷，或長期便秘、瀉痢日久，婦女妊娠，以及風、濕、燥、熱四氣相合，導致臟腑陰陽失調，氣血運行失暢，經絡交錯，縮滯不散所致。一診斷本病種參照2006年中華中醫藥學會肛腸分會、中華醫學會外科學分會結直腸肛門外科學組、中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會制定的痔病診斷標準進行診斷。二中醫治療方案（一）辨證論治1、風傷腸絡：癥狀：大便帶滴射血，色鮮紅，量或多或少，伴口渴欲飲，大便干結，排出困難，舌質紅，苔薄白或薄黃，脈弦數。治法：清熱疏風，涼血止血。方藥：涼血地黃湯加減。鮮生地15g，炒枳殼9g，當歸12g，荊芥炭15g，地榆炭15g，粉丹皮12g，玄參12g，火麻仁15g，郁李仁15g，生大黃3g（后下）。加減：射血者加防風炭10g，側柏葉10g；大便難解加生大黃至6g；口渴者加蘆根10g，天花粉8g。常用中成藥：便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。2、濕熱下注：癥狀：便血色鮮紅或暗紅，量較多，肛門腫痛，肛緣有腫物隆起，表面光亮，質軟，或腫物表面輕度潰爛，有滲液，大便次數增多，或帶有粘液臭穢難聞，伴肛門下墜，灼熱，舌質紅，苔黃膩，脈濡數。治法：清熱利濕，涼血止血。方藥：龍膽瀉肝湯、五神湯加減。龍膽草10g，柴胡10g，澤瀉20g，車前子15g，木通15g，生地黃15g，當歸10g，梔子15g，黃芩10g，地榆炭12g，槐花10g，甘草6g。加減：大便秘結加生大黃9g；便血加槐角12g；墜脹甚加枳殼6g。常用中成藥：二妙丸（6g*30袋），每次服1袋，1日2～3次。便血者，地榆槐角丸（9g*10丸），每次服1丸，1日2次。氣滯血瘀：癥狀：肛門疼痛，如脹如刺，或肛旁腫物隆起，色紫暗，呈圓形或橢圓形，邊緣境界清楚，或肛內腫物脫出墜脹疼痛，伴有便秘，舌質暗紅有瘀斑、苔白或黃，脈弦細澀。治法：活血化瘀。方藥：血府逐瘀湯、桃紅四物湯加減。生地黃10g，桃仁15g，紅花6g，赤芍10g，乳香8g，沒藥6g，當歸梢12g，白芷12g，牛膝10g，秦艽10g，蒼術10g，甘草6g。加減：便血者加地榆15g，側柏葉10g。常用中成藥：血府逐瘀口服液（10ml*10支），每次10ml口服，1日2～3次。脾虛氣陷：癥狀：肛門墜脹，肛內腫物脫出需手托還納，活動勞累之后更甚，便后出血，血色淡紅，伴有頭暈，面色無華，神疲乏力，舌質紅，苔薄白，脈細弱。治法：補氣攝血。方藥：補中益氣湯加減。潞黨參15g，黃芪15g，炒白術12g，升麻10g，柴胡6g，淮山藥15g，白芍12g，當歸12g，熟地12g，黃精15g，甘草6g。加減：便血者加地榆15g，槐角10g。常用中成藥：補中益氣丸（6g*30袋），每次1袋口服，1日3次。補中益氣合劑（10ml*8支），每次1支，每日3次。人參歸脾丸（9g*10丸），每次1丸，每日2－3次。（二）外用藥治療熏洗法：本法具有活血消腫、止痛收斂的作用，適用于內痔脫出嵌頓、外痔腫痛，常用祛毒湯、五倍子湯、苦參湯等。藥物如五倍子30g，蛇床子30g苦參30g，白芷15g黃柏20g野菊花20g樸硝15g紅藤20g等。外敷法：用油膏、藥物等外涂患處或納入肛內，常用藥物有四黃膏、馬應龍痔瘡膏，具有消腫止痛、收斂止血的功效，適用于內痔出血、脫出腫痛。肛門栓劑：功能消炎止血止痛，適用于各期內痔或混合痔手術后。如復方痔瘡栓，馬應龍痔瘡栓，洗泌泰痔瘡栓，消炎痛栓，化痔栓，太寧栓等，每晚睡前1枚納肛或換藥時納入肛內。（三）手法或手術治療手法復位：適用于內痔核脫出。先復位小的痔核再復位大的痔核。手法復位失敗時，可在骶麻或局麻下復位，復位后內置消炎痛栓，凡士林油紗布,丁字帶固定，平臥，控制大便2日。消痔靈注射術：適用于各期內痔。注射方法主要有以下幾種，即單純注射法（即將藥物注射入痔粘膜下層）、雙重注射法（即將藥物注入痔上動脈區和痔粘膜下層）與四步注射法（即第一步注射直腸上動脈區，第二、三步注射粘膜下層和粘膜固有層，第四步注射洞狀靜脈區）。Ⅰ期內痔采取單純注射法，Ⅱ期內痔采取雙重注射法，Ⅲ、Ⅳ期內痔采取四步注射法。內痔結扎療法：適用于Ⅲ、Ⅳ期內痔。單發內痔采取單純結扎法，多發內痔或環狀內痔采取分段結扎法。外痔切除術：適用于各型外痔。單發外痔可采用局部切除，若外痔較多較大或呈環狀者，則采取分段切除，血栓外痔與靜脈曲張性外痔宜采用剝離切除術。外切內扎術：將外痔切除或剝離至齒線以上0.2厘米，內痔以絲線結扎。適用于混合痔。外切內注術：將外痔切除或剝離切除后，內痔注射消痔靈；或先注射消痔靈后處理外痔。適用于混合痔，特別是環狀混合痔。分段齒形切扎或切注術：適用于多發性混合與環狀混合痔。依病情將環狀混合痔分數段行外切內扎或外切內注術，注意內痔結扎處不要在同一平面而應呈鋸齒狀，并保留足夠的皮橋與粘膜橋。PPH手術：適用于Ⅲ、Ⅳ期內痔，特別是環狀內痔或環狀混合痔。采用圓形吻合器，環形切除一段直腸下端粘膜后使痔核懸吊于直腸壁，并阻斷痔上血管，使脫出痔核回縮肛內。三中醫治療效