分級診療實施細則（試行）

為加快推進我縣分級診療制度建設，合理配置醫療資源，促進基本醫療服務均等化，

根據《國務院辦公廳關于推進分級診療制度建設的指導意見》（國辦發（2015）70號）、

《國務院辦公廳關于推進醫療聯合體建設和發展的指導意見》（國辦發（2017）32號）、

《國務院辦公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的意見》（國辦[2018）3

號）、國務院醫改辦等七部委《關于印發〈推進家庭醫生簽約服務指導意見〉的通知》（國

醫改辦（2016）1號）、《湖南省人民政府關于印發《湖南省城鄉居民基本醫療保險實施

辦法〉的通知》（湘政發（2016）29號）、《湖南省人民政府辦公廳關于推進分級診療

制度建設的實施意見》（湘政辦發（2016）46號）、《湖南省人民政府辦公廳關于推進

醫療聯合體建設和發展的實施意見》（湘政辦發（2017）56號）、《湖南省人民政府辦

公廳關于改革完善全科醫生培養與使用激勵機制的實施意見》（湘政辦發（2018）52

號）、湖南省醫改辦等七部門《關于推進家庭醫生簽約服務的實施意見》（湘醫改辦發

（2016）7號）、湖南省衛生健康委員會等五部門《關于進一步加強基層醫療衛生服務能

力建設的若干政策措施》（湘衛發（2018）3號）、湖南省衛生和計劃生育委員會等五部

門《關于做好家庭醫生簽約服務包收付費工作的指導意見》（湘衛基層發（2017）4號）、

湖南省人資源和社會保障廳、湖南省財政廳《關于印發〈湖南省城鄉居民基本醫療保險普

通門診統籌管理暫行辦法〉的通知》（湘人社發（2017]94號）、湖南省衛生和計劃生

育委員會《關于印發〈湖南省分級診療雙向轉診服務指導原則（試行）的通知》（湘衛醫

發（2017）19號）、《岳陽市人民政府關于印發〈岳陽市城鄉居民基本醫療保險實施細

則〉的通知》（岳政發（2017）8號）等國家、省、市醫改政策文件精神，結合我縣實際，

制定本實施細則。

一、分級診療原則

（-）急診就近優先。急診、搶救患者，不屬分級診療制度管理范疇，一律就近就醫、

優先接診。參加了城鄉居民基本醫療保險的危急重癥患者搶救轉住院或危急重癥搶救無效

死亡患者，憑其搶救醫療費用發票、醫療機構搶救病歷等資料,按政策享受住院醫保報銷。

（二）推行基層首診。分級診療制度的核心在于實現基層首診，鼓勵并逐步規范常見

病、多發病患者，首先到基層醫療衛生機構就診，對于超出基層醫療衛生機構功能定位和

服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構為患者提供轉診服務。我縣基層醫療衛生機構是指：

鄉鎮（中心）衛生院、一級民營醫院、村（居）衛生室、個體診所（門診部），以及注冊

在相關醫療機構的簽約服務家庭醫生。

（三）知情自愿，雙向分級轉診。

L暢通轉診通道。根據診斷情況、病人就醫習慣和就近便捷原則，暢通簽約服務醫生、

村（居）衛生室、個體診所（門診部）向鄉鎮（中心）衛生院、一級民營醫院轉診，鄉鎮

（中心）衛生院、一級民營醫院向縣級醫院或縣內有專科優勢的醫院轉診，縣級醫院向省

市三級甲等醫院或周邊地區有專科優勢的醫院轉診，縣外醫療機構向縣內醫療機構轉診，

省市三級甲等醫院向縣級醫院轉診，縣級醫院向鄉鎮（中心）衛生院、一級民營醫院轉診

等雙向分級轉診通道。

2.建立縣內雙向分級轉診"綠色通道"。各縣級醫院、鄉鎮（中心）衛生院、民營醫

院，應在縣醫共體內部簽署相互轉診協議，根據對患者的診斷情況，按尊重患者意愿和就

近便捷原則提供轉診服務，并設立專門轉診辦或明確專人負責轉診工作,24小時值班負責

轉診管理,提供預約轉診、病案交接和協調醫保經辦機構等服務。

家庭簽約服務醫生、村（居）衛生室、個體診所（門診部）向鄉鎮（中心）衛生院、

一級民營醫院依規轉診患者的，鄉鎮（中心）衛生院、一級民營醫院向縣級醫院依規轉診

的，縣級醫院向鄉鎮（中心）衛生院、一級民營醫院依規轉診的，均由各接受轉診的醫療

機構優先預約掛號、優先預約床位。

縣內依規轉診，由各縣級醫院、鄉鎮（中心）衛生院、民營醫院負責收集報送轉診信

息、銜接轉診服務工作，并按要求定期上報縣衛生、醫保行政主管部門和醫共體，不需就

診對象另外提供資料。

3.縣醫共體應主動對接省市三級甲等醫院和周邊地區有專科優勢的醫院，爭取簽訂定

向轉診協議，爭取我縣轉診患者享受優先安排床位等“綠色通道"服務；對需要轉縣外就

診的患者，由各縣級醫院根據患者意愿和就近便捷原則，提供轉診服務。

4.鼓勵、引導診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、臨終關懷患者，從上

級醫院轉至下級醫療衛生機構、從縣外醫療機構轉至縣內醫療機構，進行康復治療或臨終

關懷治療。

二、做實家庭醫生簽約服務

（一）政策引導。優先抓實家庭醫生簽約服務基砒服務包項目。安排國家基本公共衛

生服務項目資金20元/人?年、城鄉居民醫保個人門診統籌12元/人年，支持家庭醫生簽

約服務基礎服務包項目；簽約服務對象個人支付8元/人?年（建檔立卡貧困人口、計生特

殊家庭按4元/人?年收取）。

（二）服務清單。家庭醫生簽約服務基礎服務包，包括以下服務內容：簽約服務對象

到在所簽約的村（居）衛生室或個體診所（門診部）以及簽約所在地鄉鎮（中心）衛生院

門診，免掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品及材料費）、藥事服務成本

費；簽約服務醫生或醫療機構、縣醫共體各成員醫療機構免費提供向上級醫院預約轉診服

務；其他簽約服務內容見附件1（湖南省家庭醫生簽約服務包）。

（三）知情自愿。家庭醫生簽約服務工作堅持以常住地為主原則，堅持簽約服務對象

知情自愿原則。各鄉鎮農村居民主要由村（居）衛生室負責簽約服務工作，允許農村個體

診所（門診部）參與簽約服務；根據個人意愿和就醫習慣，各村居民可以就近跨鄉鎮、村

選擇簽約醫生，根據家庭成員特點可以以家庭為單位選擇一個簽約醫生（團隊）、也可以

以個人為單位分別選擇不同的簽約醫生（團隊）（如兒童選擇兒科專長的簽約醫生、婦女

選擇婦科專長的簽約醫生，以便群眾就近選擇自己最信任醫生簽約服務；下同），經考核

確認應撥付的基本公衛、個人醫保門診統籌簽約服務其用，相應劃轉至相關村（居）衛生

室、個體診所（門診部）等簽約醫生（團隊）。

縣城及各鄉鎮集鎮規劃區范圍內，優先村（居）衛生室承擔簽約服務工作，允許其他

個體診所（門診部）、民營醫院參與簽約服務。城關鎮、三陽鄉（中心）衛生院應積極對

接縣級醫院醫師、護士參加縣城區居民簽約服務團隊。因進城定居、務工等常住縣城及各

鄉鎮集鎮的農村居民，根據個人意愿和就醫習慣，可以優先選擇常住地（縣城和鄉鎮集鎮）

村（居）衛生室、個體診所（門診部）、民營醫院的醫生為簽約服務醫生，也可選擇戶籍

地相關醫療機構、醫務人員提供簽約服務；其所涉基本公衛、個人醫保門診統籌簽約服務

費用，相應劃轉給提供簽約服務的醫生或醫療機構。

根據工作需要，鄉鎮（中心）衛生院應當安排醫務人員團隊指導、參與簽約服務，形

成1名鄉鎮（中心）衛生院醫生+1名護士+1名鄉村醫生或個體診所（門診部）、民營醫

院醫生的簽約服務團隊，為簽約服務對象提供優質服務。鼓勵鄉鎮（中心）衛生院與縣級

醫院或縣級醫院相關醫生對接，聘請縣級醫院醫生指導簽約服務團隊，并支付適當報酬。

各簽約服務醫生或簽約服務醫療機構,應當按簽約對象居住地或戶籍地鄉鎮（中心）衛生

院的有關要求，以及簽約服務協議的要求，提供優質簽約服務，及時向相關鄉鎮（中心）

衛生院報送簽約服務對象基本公衛服務資料。

三、大力提升縣鄉醫療能力和醫療服務水平

（-）明確各公立、民營醫院的醫療服務功能，暢通分級診療信息渠道。由縣衛計局

牽頭負責，縣醫共體具體承辦，逐步建立不同級別、不同專業公立民營醫院的疾病診療目

錄，為有序向患者提供分級診療服務提供科學、合理的依據。縣衛生行政管理部門應以鄉

鎮為單位，定期組織各鄉鎮屬地所有醫療機構，宣講分級診療等醫改政策、各醫療機構的

醫療服務功能，暢通基層醫生分級診療信息渠道。

（二）優先支持一人民醫院重點專業學科建設，努力提升"大病不出縣"服務功能。

（三）優先支持相關縣級醫院、鄉鎮（中心）衛生院特色專科建設，增強承載分級診

療功能。優先支持婦幼、中醫院、四人民醫院、二人民醫院（長壽）、五人民醫院（南

江）、安定中心衛生院、伍市中心衛生院和城關衛生院發展,更好發揮承擔常見病、多發

病診療服務的功能，緩解"看病難”問題。

由縣衛計局牽頭組織各醫療機構，按分工協作、良性競爭、差異發展、能力提升的總

原則，明確縣鄉醫療機構重點專科、特色專科建設發展規劃。

（四）加大全科醫生和全科執業助理醫生培養使用力度。

（五）鼓勵優質醫療服務下沉。鼓勵各醫療機構引進省市醫院專家下沉我縣執業；鼓

勵各縣級醫院、各鄉鎮（中心）衛生院專家（專業人員）下沉到鄉鎮、村（居）衛生室執

業；鼓勵縣級（二級）及以上醫院專家或專家團隊與鄉鎮（中心）衛生院合辦特色科室。

各縣級醫院、各鄉鎮（中心）衛生院應鼓勵本院執業醫師、執業助理醫師及其他醫務人員，

利用正常輪值班以外的時間，按政策下沉多點執業，不得出臺阻礙多點執業的內部規定。

縣級醫院臨床醫學專業人員晉級副高及以上職稱，在晉級前兩年內必須下沉有醫療服

務條件的鄉鎮（中心）衛生院累計服務120天以上。

（六）加快推進縣內各公立、民營醫院互聯互通信息化建設。加快發展"互聯網+醫

療"，推進"鄉村檢查、縣級診斷"的檢查診斷一體化；通過"互聯網+醫療”由縣級醫

院遠程會診的心電、影像等檢查結果，縣內各醫療機構應予互認。暢通”縣內檢查，省市

診斷"平臺，加快推進電子健康檔案和電子病歷的連續記錄和縣內各公立、民營醫院互聯

互通，信息共享。

四、實行差異化醫保報銷政策

除急診、搶救外，城鄉居民醫保參保對象未經分級診療制度，到縣級或縣外二級以上

醫院就診所發生的住院醫療費用,醫保報銷按政策下降10個百分點。

五、分級診療、依規轉診流程

（-）縣內雙向分級轉診流程。

1.除急診、搶救外，我縣城鄉居民就診，首診應選擇簽約服務家庭醫生或村（居）衛

生室、個體診所（門診部）、鄉鎮（中心）衛生院、一級民營醫院。

2.經簽約服務醫生、村（居）衛生室、個體診所（門診部）首診需要轉診的，由負責

首診的簽約醫生或村（居）衛生室、個體診所（門診部）以微信、短信、電話等方式向所

在地鄉鎮（中心）衛生院轉診辦反饋，根據患者意愿向就近鄉鎮（中心）衛生院、一級民

營醫院、縣內有專科優勢的一級醫院轉診；對診斷情況比較明確需要向縣級醫院轉診的或

未明確診斷、疑似病情較為復雜，需要向縣級醫院轉診的，由簽約服務醫生或負責首診的

村（居）衛生室、個體診所（門診部）與所在地鄉鎮（中心）衛生院轉診辦聯系，由所在

地鄉鎮（中心）衛生院安排醫師問診后統一向縣級醫院轉診。

經鄉鎮（中心）衛生院、一級民營醫院首診，需要轉診的，統一由鄉鎮（中心）衛生

院轉診辦向縣級醫院轉診（一級民營醫院應將需要向縣級醫院轉診的信息及時向所在地鄉

鎮（中心）衛生院轉診辦反饋）.

3.經縣級醫院接診后向鄉鎮（中心）衛生院、一級民營醫院轉診的，由縣級醫院直接

與相關鄉鎮（中心）衛生院、一級民營醫院聯系辦理，并向轉診對象戶籍所在地鄉鎮（中

心）衛生院反饋轉診信息。

（二）縣內縣外雙向轉診流程。經縣級醫院接診，需要向省市醫院或周邊地區相關專

科優勢醫院轉診的，由縣級醫院出具依規轉診書面證明。其中：精神專科轉診證明，統一

由四人民醫院負責開具；婦、產、兒專科轉診證明，統一由一人民醫院或婦幼負責開具；

其他專科轉診證明，統一由一人民醫院負責開具，或其他縣級醫院接診與一人民醫院相關

專家會診后開具。縣內依規向縣外轉診住院的，可以在住院醫療機構直接辦理醫保異地結

算，也可以憑書面轉診單及醫療發票、醫療費用清單等資料到縣醫保中心辦理報銷手續。

縣外門診后需向縣內轉診的,由患者自行回縣內診療；縣外住院需向縣內轉診的，可

聯系簽約服務家庭醫生、戶籍所在地村（居）衛生室、戶籍或簽約服務所在地鄉鎮（中心）

衛生院或就近的鄉鎮（中心）衛生院、適合轉診后續康復治療或臨終關懷治療的縣級醫院

銜接辦理轉診服務。

（三）因務工、經商、就學、隨子女居住、短期外出等原因居住縣外的城鄉居民分級

診療、依規轉診流程。

應在赴縣外居住之前或在縣外居住地因病住院前，電話委托家庭簽約服務醫生、戶籍

所在地村（居）衛生室、鄉鎮（中心）衛生院或按縣醫保中心規定的網上辦理等方式申辦

醫保異地備案。辦理醫保異地備案后，在備案地醫保定點醫療機構住院診療，所住院的醫

療機構納入了全國醫保異地聯網結算的，按就診地醫保目錄、我縣醫保政策，通過聯網直

接辦理報銷手續；所住院醫療機構暫未納入異地聯網結算的，在出院后“憑住院醫療發票、

醫療費用清單等資料"到縣醫保中心辦理醫保報銷手續。

除急診、搶救外，未經縣級醫院開具轉診證明,也未事前辦理醫保異地備案手續的，

在縣外住院不能享受醫保異地聯網直報便捷服務，目醫保報銷比例下降10個百分點，且

不享受"縣外省內住院醫保起付線以上醫療總費用報銷不足30%的按30%予以報銷"的

優惠政策。

（四）依規轉診優惠政策。經縣內住院治療，需要依規向省市三甲醫院轉診的城鄉居

民醫保參保對象，享受分級診療依規轉診優惠（見附件2）。

六、明確職責，加強管理

（-）明確職責。縣衛生行政主管部門牽頭負責分級診療工作，縣財政、醫保行政主

管部門和各鄉鎮協助，縣醫共體及相關醫療機構具體承辦。

縣衛生行政主管部門牽頭負責，會同縣醫共體組織各鄉鎮（中心）衛生院督促、考核

簽約服務和未簽約居民基本公衛服務工作。應將基本公衛服務與分級診療工作融合推進，

應將健康教育（尤其針又揩病患者健康知識宣講）工作、基本公衛服務及簽約服務對象滿

意率、發病率、住院率、轉診率新乍為考核重要內容，按考核結果核算基本公衛、醫保門

診統籌應支付簽約服務經費，并商縣財政、醫保行政主管部門后報縣人民政府審批。

縣財政、醫保行政主管部門負責按各自職能安排基本公衛經費、醫保門診統籌基金，

支持基本公衛、簽約服務工作開展；落實分級診療差異化醫保報銷政策。

各鄉鎮人民政府及各村（居）委會負責宣傳分級診療制度到村、到戶，各鄉鎮（中心）

衛生院、村（居）衛生室及其他參與簽約服務的醫療機構、簽約服務醫生協助宣傳工作。

各縣級醫院應對接診的所有患者及陪護家屬宣傳分級診療制度。各機關行政事業單位和國

有企業負責向本單位干部職工及其家庭成員、園區內各企業務工人員宣傳分級診療制度。

（二）加強管理。龍簽約對象滿意度不高，有投訴且經核查屬于簽約醫生責任的簽約

服務醫生或簽約服務醫療機構，由衛生行政主菅部門視情況依法依規給予通報批評、扣減

簽約經費、取消簽約資格、注銷醫療機構執業許可或醫務人員執業資格證等行政處理處罰，

涉嫌違紀違法的移送相關部門查處。

七、其他規定

（-）根據本實施細則試行情況,若有必要，可以相應作出調整或出臺補充規定。

（二）堅決依法打擊以收取回扣方式向特定醫療中JU勾介紹患者轉診等違法違規行為。

（三）各醫療機構不得故意“小病大醫"，也不得故意“大病小醫"，對違規推諉病

人、服務態度惡劣、故意過度醫療等違規問題，一經查實，從嚴追究相關醫療機構、相關

責任人員的責任。要充分保障患者（或其家屬）對診斷結果的知情權，按實事求是、知情

自愿、就近便捷原則引導分級診療。

（四）依法保護醫療機構、醫務人員的合法權益，堅決打擊“違規醫鬧”等違法行為。

（五）本細則自2019年4月1起執行。本細則由縣衛計局負責解釋。

附件1

湖南省家庭醫生簽約服務包

家庭醫生團隊為居民提供約定的簽約服務包，分為基礎服務包和個性化服務包兩種類

型。

一、基礎服務包

（-）基本醫療服務

包括常見病、多發病的一般診療服務；突發急、危、重病入院前必要的應急處置。免

掛號費、診查費、注射費（含靜脈輸液費，不含藥品及材料費）、藥事服務成本費。

（二）基本公共衛生服務

按照國家12類46項基本公共衛生服務規范（第三版），根據服務對象屬性提供相

應服務。

（三）健康管理服務

1.提供電話接聽服務，指導和協助簽約居民開展自我健康管理；

2.提供“面對面"個性化健康指導，按簽約居民服務需求每季度可預約1次；

3.針對轄區主要健康問題定期開展健康教育講座（中醫藥內容占40%以上）并提前向

簽約居民發布有關信息；

4.提供預約診療服務。病情復雜、病情不穩定者提供聯合治療服務，幫助簽約居民預

約上級醫院專家門診、特殊檢查、床位等服務。不能解決的疑難疾病提供雙向轉診服務。

二、個性化服務包

個性化服務包包含基礎服務包的全部內容，并按不同包提供健康管理增值服務。

（-）老年人健康包。為65歲以上老年人提供健康管理服務。包括：上門巡診、血

常規、尿常規、肝功能、腎功能、血三脂、心電圖、腫瘤五項、血糖、眼底鏡檢查、胸部

透視（只曝光，不出片）、頸動脈彩超、肝、膽、脾、胰腺、雙腎彩超，女性：子宮、附

件彩超，男性：膀胱、前列腺彩超，體質辨識與指導、艾灸、拔罐、推拿、刮砂、耳穴埋

豆、穴位貼敷。

（二）慢病管理包。為高血壓人群、糖尿病人群等提供健康管理服務。

1.高血壓人群健康管理。包括：上門巡診、眼底檢查、血常規、尿常規、肝功能、腎

功能、血三脂、心電圖、血糖、心臟、頸部血管彩超、冠脈CTA、體質辨識與指導、艾灸、

拔罐、推拿、刮族、耳穴埋豆、穴位貼敷。

2.糖尿病人群健康管理。包括：上門巡診、血糖、眼底檢查、血常規、尿常規、肝功

能、腎功能、血三脂、心電圖，肝、膽、脾、胰腺、雙腎彩超、尿蛋白定量、糖化血紅蛋

白、雙下肢血管彩色多普勒檢查、雙下肢植物神經功能檢查、頸部血管、心臟彩超、體質

辨識與指導、艾灸、拔罐、推拿、刮族、耳穴埋豆、穴位貼敷。

3.風濕病人群健康管理。包括：上門隨訪、心電圖、血沉、抗0檢查、指導自理能力、

運動功能改善相關訓練、體質辨識與指導、艾灸、拔罐、推拿、刮瘀、耳穴埋豆等。

（三）康復醫療管理包。為惡性腫瘤、腦卒中人群等提供康復醫療管理服務。

1.惡性腫瘤人群康復服務。上門隨訪、心電圖、尿常規、肝腎功能、彩超檢查、臨終

關懷醫藥服務技術支持等。

2.腦卒中人群康復服務。上門隨訪、心電圖、尿常規、肝腎功能、彩超檢查、制定康

復計劃、指導自理能力、運動功能改善相關訓練、體質辨識與指導、艾灸、拔罐、推拿、

刮疹、耳穴埋豆等。

3.精神障礙人群康復服務。上門隨訪、按規范對患者進行居家康復指導和應急處置、

血壓、體重、心電圖、尿常規、肝腎功能、B超檢查。

（四）居家醫療服務包。重點針對有醫療需求的失能和半失能老人、重度殘疾人和有

康復護理需求的社區居民提供社區居家醫療服務。需經專家組評估。

1.一般護理服務（不含材料費用）。包括：

（1）小量注射（如肌肉注射、皮下注射，包括出診費+注射費）。

（2）霧化吸入（包括出診費+超聲霧化吸入）°

（3）康復指導（包括出診費+運動治療+綜合治療）。

（4）深靜脈置管護理（包括出診費+小換藥+靜脈注射）。

（5）小換藥（包括出診費+小換藥）。

（6）一般導尿（包括出診費+下尿管）o

（7）更換引流袋（包括出診費+更換引流袋）。

（8）尿管護理（包括出診費十尿管護理）。

（9）口腔護理（包括出診費+口腔護理）。

（10）一般灌腸（包括出診費+灌腸）。

（11）一般身體體檢（包括出診費+查體）。

（12）一般護理指導（包括出診費+護理指導）。

（13）會陰沖洗（包括出診費+會陰沖洗）。

2.特殊護理服務。包括：

（1）留置導尿管護理（包括出診費+下尿管）。

（2）留置鼻胃管（包括胃管插入、更換胃管，出診費+下胃管）。

（3）造口護理（包括出診費+小換藥）。

3.出診檢驗、檢查項目。包括：

（1）靜脈采血（包括出診費+靜脈注I寸費）。

（2）一般尿液檢查（包括出診費+