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PAGE《麻醉藥品第一類精神藥品購用印鑒卡申請表醫療機構名稱醫療機構代碼地址電話號碼郵政編碼床位數平均日門診量精神藥品處方權執業醫師數量藥師數量藥學部門負責人簽章醫療機構法定代表人(負責人)簽章若為變更申請，請注明變更原因：批準單位意見審核人簽字：（公章）年月日注：口腔醫療機構在“床位數”欄需同時填寫床位數和牙椅數，如無病床，只填寫牙椅數。麻醉藥品和第一類精神藥品庫房基數申請表申請部門審批意見序號藥品名稱規格單位申請數量藥學部門負責人：年月日醫務部門負責人：年月日申請原因：庫房負責人：經辦人：分管院長：年月日麻醉藥品和第一類精神藥品藥房基數申請表申請部門審批意見序號藥品名稱規格單位申請數量藥學部門負責人：年月日醫務部門負責人：年月日申請原因：藥房負責人：經辦人：麻醉藥品和第一類精神藥品臨床科室基數申請表申請部門審批意見藥品名稱規格單位申請數量歷史日最大消耗數量藥學部門負責人：年月日醫務部門負責人：年月日申請原因：經辦人：備藥科室護士長填寫說明：附2-12-22-3一式三份，申請部門藥學部門醫務部門各留存一份。麻醉藥品和第一類精神藥品入庫驗收登記表日期憑證號藥品名稱劑型規格單位數量批號效期生產企業供貨企業質量情況驗收結論驗收人簽字填寫說明：憑證號：供貨企業隨貨同行單編號。驗收結論：合格用√表示，不合格填寫“不合格及具體內容；生產企業和供貨企業可填寫簡稱。麻醉藥品和第一類精神藥品專用賬冊品名及劑型規格：最小包裝單位：最高存量：最低存量：生產廠家：日期憑證號領藥單位/供貨單位入庫量出庫量結存批號有效期調配人復核人領用人麻醉藥品和第一類精神藥品銷毀申報表申報單位名稱：銷毀地點：日期：序號藥品名稱生產企業規格單位批號有效期數量銷毀原因備注申請單位意見藥學部門負責人意見：簽字：醫務部門負責人意見：簽字：醫療機構負責人意見：(加蓋單位公章)簽字：日期：縣(區)衛生健康委員會審核人意見：簽字：審批人意見：(加蓋單位公章)簽字：日期：監督銷毀記錄銷毀方式：銷毀人：監督人：日期：備注：1．以上表格填寫完成后在最后一行注明以下空；2．本申請表一式兩份，縣（區）衛生健康委員會和申請單位分別存檔。剩余麻醉藥品和第一類精神藥品無償交回登記表序號藥品名稱劑型規格數量批號生產單位交回原因交回時間交回人簽字接收人復核人備注麻醉藥品和第一類精神藥品空安瓿廢貼銷毀記錄登記表銷毀部門：銷毀日期：序號藥品名稱規格單位數量銷毀方式備注麻醉藥品和第一類精神藥品臨床科室(含病區手術室診室)管理專用賬冊科室：藥品名稱：劑型：規格：生產企業：數量管理用藥記錄交接班日期班次基數領入支出余數空安瓿/廢貼姓名住院號診斷醫師用法用量數量批號執行人棄去量監督人復核人時間人員麻醉藥品和第一類精神藥

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