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文檔簡介
胸痛轉診協議書?甲方(轉出方):名稱:[轉出醫院名稱]法定代表人:[姓名]地址:[醫院地址]聯系方式:[聯系電話]乙方(轉入方):名稱:[轉入醫院名稱]法定代表人:[姓名]地址:[醫院地址]聯系方式:[聯系電話]鑒于患者[患者姓名]因胸痛癥狀需要進行進一步的診斷和治療,甲方作為具備一定醫療條件的醫院,無法提供全面有效的胸痛專科診療服務,為保障患者得到及時、準確的治療,經甲乙雙方友好協商,達成如下胸痛轉診協議:一、轉診原因及患者情況患者[患者姓名],性別[男/女],年齡[具體年齡],因突發胸痛[具體癥狀描述,如壓榨性疼痛、刺痛等,持續時間[X]分鐘]于[發病時間]就診于甲方醫院。甲方經初步檢查,考慮患者胸痛原因復雜,為了使患者能夠獲得更專業、全面的胸痛診療服務,決定將患者轉診至乙方醫院。患者目前基本情況如下:1.生命體征:體溫[X]℃,脈搏[X]次/分鐘,呼吸[X]次/分鐘,血壓[X]/[X]mmHg。2.病史:[簡要描述患者既往病史,如是否有高血壓、冠心病、糖尿病等基礎疾病]3.初步檢查結果:[列舉甲方已進行的相關檢查及結果,如心電圖顯示[具體心電圖表現],心肌酶譜[各項指標數值]]二、轉診服務內容1.甲方負責在轉診前對患者進行必要的初步檢查、診斷和病情評估,確保患者在轉診途中的安全。2.甲方安排具備相應資質的醫護人員陪同患者轉診至乙方醫院,并向乙方交接患者的病歷資料、檢查報告等相關信息。3.乙方在接到患者后,應立即開啟胸痛患者綠色通道,對患者進行全面、系統的檢查和診斷,制定個性化的治療方案,盡最大努力為患者提供優質的醫療服務。4.乙方應定期向甲方反饋患者的治療進展情況,直至患者病情穩定或康復出院。三、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利在緊急情況下,有權根據患者病情采取必要的急救措施,確保患者生命安全。有權要求乙方及時接收轉診患者,并提供必要的協助。有權了解患者在乙方醫院的治療情況。2.義務嚴格按照醫療規范對患者進行初步檢查、診斷和病情評估,確保轉診信息準確、完整。提前與乙方溝通患者情況,安排合適的時間將患者轉診至乙方醫院,并確保轉診過程安全、順利。向患者及其家屬充分說明轉診的必要性、風險及注意事項,取得患者及其家屬的理解和同意,并簽署相關知情同意書。負責整理、完善患者的病歷資料,包括病史、檢查報告、診斷結果等,隨患者一同轉診至乙方醫院。(二)乙方權利與義務1.權利有權要求甲方提供詳細的患者信息,以便做好接診準備。在患者到達后,有權對患者進行必要的復查和進一步檢查,以明確診斷和制定治療方案。根據患者病情,有權決定是否需要調整治療方案或采取其他必要的醫療措施。2.義務設立胸痛患者綠色通道,優先安排醫護人員對轉診患者進行接診和治療,不得推諉、拒絕接收。對患者進行全面、及時、準確的診斷和治療,盡最大努力挽救患者生命,減少并發癥的發生。定期向甲方反饋患者的治療情況,包括病情變化、治療措施、治療效果等,直至患者病情穩定或康復出院。妥善保管患者的病歷資料和檢查報告,不得丟失或損壞。四、費用及支付方式1.患者在甲方醫院產生的醫療費用,按照甲方醫院的收費標準由患者或其家屬直接向甲方支付。2.患者在乙方醫院產生的醫療費用,按照乙方醫院的收費標準由患者或其家屬直接向乙方支付。3.轉診過程中產生的交通費用、護送人員費用等,由[費用承擔方,如患者或其家屬、甲方或雙方協商分擔等]承擔。具體承擔方式為:[詳細說明費用承擔情況]五、保密條款雙方應對在履行本協議過程中知悉的患者個人信息、病歷資料及其他相關信息予以保密,未經對方書面同意,不得向任何第三方披露。如有違反保密義務給對方造成損失的,應承擔相應的賠償責任。六、違約責任1.若甲方未按照本協議約定履行義務,導致患者未能及時、順利轉診至乙方醫院,或因甲方提供的轉診信息不準確、不完整等原因給乙方治療造成困難或延誤的,甲方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于乙方為救治患者額外支出的費用、患者因延誤治療導致的損失等。2.若乙方未按照本協議約定履行義務,拒絕接收轉診患者或未對患者進行及時、有效的治療,導致患者病情加重或出現其他不良后果的,乙方應承擔相應的賠償責任。賠償范圍包括但不限于甲方為患者轉診所做的前期投入、患者的醫療費用、患者因延誤治療導致的損失等。3.任何一方違反保密條款的約定,應向對方支付違約金[X]元,并賠償對方因此遭受的全部損失。如違約金不足以彌補對方損失的,違約方還應繼續賠償對方的不足部分。七、爭議解決本協議在履行過程中如發生爭議,雙方應首先友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協議自雙方簽字(蓋章)之日起生效,有效期至患者在乙方醫院治療結束或雙方協商一致解除本協議之日止。2.本協議一式兩份,甲乙雙方各執一份,具有同等法律效力。甲方(蓋章):__________________法定代表人或
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