臍疝手術協議書?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________年齡：__________________身份證號：__________________地址：__________________聯系電話：__________________乙方（醫療機構）：名稱：__________________地址：__________________聯系電話：__________________法定代表人：__________________鑒于甲方患有臍疝疾病，需要進行手術治療，乙方具備提供該手術醫療服務的資質和能力，甲乙雙方經友好協商，就甲方接受乙方實施臍疝手術相關事宜達成如下協議：一、手術名稱及內容1.手術名稱：臍疝修補術2.手術內容：乙方通過手術修復甲方臍部的腹壁缺損，加強腹壁的薄弱區域，以達到治療臍疝的目的。具體手術方式將根據甲方的病情、身體狀況以及相關醫學規范由乙方手術醫生在手術過程中確定。二、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.權利有權了解手術的詳細方案、風險、預期效果等相關信息，乙方應向甲方提供充分的術前告知。有權自主選擇是否接受手術及相關治療措施，但需在充分了解相關情況后做出理性決策。有權要求乙方對手術過程中可能出現的各種情況進行及時、如實的告知，并在需要時得到相應的醫療護理服務。2.義務如實向乙方告知自己的健康狀況、病史、過敏史等與手術相關的信息，不得隱瞞或虛報。如因甲方隱瞞重要信息導致手術出現不良后果，甲方應自行承擔相應責任。按照乙方的要求進行術前各項檢查，配合乙方做好手術前的準備工作，包括但不限于簽署相關知情同意書、完成必要的實驗室檢查、影像學檢查等。按照約定支付手術及相關醫療費用。在手術后按照乙方的醫囑進行護理和康復，如有任何不適及時告知乙方。（二）乙方權利與義務1.權利有權根據甲方的病情、身體狀況以及醫學規范制定合理的手術方案，并要求甲方配合實施。有權按照國家法律法規及相關醫療收費標準收取手術及相關醫療費用。在緊急情況下，為保障甲方的生命健康安全，有權采取必要的醫療措施，但應在事后及時告知甲方及家屬。2.義務具備實施臍疝手術所需的合法資質和專業技術人員，確保手術在安全、有效的前提下進行。向甲方充分告知手術的詳細方案、風險、預期效果、術后注意事項等內容，并解答甲方的疑問。所提供的信息應真實、準確、完整，不得故意隱瞞或誤導甲方。按照術前確定的手術方案進行手術操作，嚴格遵守醫療衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規，保證醫療服務質量。術后密切關注甲方的身體狀況，為甲方提供必要的醫療護理服務，及時處理術后可能出現的并發癥或不良反應。妥善保管甲方的病歷資料及相關醫療信息，不得泄露甲方的隱私。三、手術費用及支付方式1.手術費用：本次臍疝手術總費用為人民幣______元整（大寫：______元整）。該費用包含手術費、麻醉費、材料費、護理費、住院費等與手術相關的所有費用，但不包括術后可能出現的特殊治療費用及因甲方自身原因導致的額外費用。2.支付方式：甲方應在手術前______日向乙方支付手術費用的______%作為預付款，即人民幣______元整（大寫：______元整）；剩余費用在甲方出院結算時一次性結清。甲方可選擇以下支付方式：現金支付：甲方直接以現金形式支付手術費用。銀行轉賬：甲方將手術費用轉賬至乙方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：__________________銀行賬號：__________________賬戶名稱：__________________四、手術風險及并發癥1.手術風險盡管乙方會盡最大努力降低手術風險，但臍疝手術仍存在一定風險，包括但不限于出血、感染、麻醉意外、損傷周圍組織器官、術后復發等。手術效果可能受到多種因素影響，如甲方自身的身體狀況、病情嚴重程度、術后護理等，實際效果可能與預期效果存在一定差異。2.并發癥術后可能出現的并發癥包括但不限于傷口裂開、積液、腸梗阻、肺部感染等。一旦出現并發癥，乙方將積極采取相應的治療措施，但不保證能夠完全避免或消除并發癥的發生及其不良后果。五、違約責任1.甲方違約責任若甲方未按照約定支付手術費用，每逾期一日，應按照未支付金額的______%向乙方支付違約金。逾期超過______日的，乙方有權暫停手術或采取其他必要措施，由此導致的一切后果由甲方自行承擔。若甲方違反乙方的術前準備要求或術后醫囑，影響手術效果或自身康復，甲方應自行承擔相應責任。如因甲方原因導致手術出現不良后果，乙方不承擔額外的賠償責任，但乙方應積極協助甲方進行后續治療。2.乙方違約責任若乙方未按照約定的手術方案進行手術操作，或因乙方醫療過錯導致手術失敗或出現醫療事故，乙方應承擔相應的賠償責任，賠償范圍包括但不限于甲方的醫療費用、誤工費、護理費、營養費、精神損害撫慰金等直接和間接損失。具體賠償金額將根據實際情況按照相關法律法規及鑒定結論確定。若乙方未履行充分告知義務，導致甲方在不知情的情況下接受手術并遭受損害，乙方應承擔相應的賠償責任。若乙方泄露甲方的隱私，應承擔相應的法律責任，并賠償甲方因此遭受的損失。六、爭議解決本協議履行過程中如發生爭議，甲乙雙方應首先友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至本次臍疝手術結束且雙方權利義務履行完畢之日止。2.本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。甲方（簽字或蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（蓋章）：__________________法定代表人或授權代表（簽字）：__________________日期：______年______月______日以上臍疝手術協議書是根據《中華人民共和國民法典》及相關醫療法律法規制定的，旨在明