醫療合同協議書圖片樣本

醫療合同協議書甲方（醫療機構）：名稱：______________________地址：______________________聯系電話：________________乙方（患者/家屬）：姓名：______________________身份證號：________________地址：______________________聯系電話：________________鑒于乙方有接受醫療服務的需求，甲方具備提供相應醫療服務的能力和資質，雙方經友好協商，就甲方為乙方提供醫療服務事宜，達成如下協議：一、服務內容甲方將根據乙方的病情，按照醫療規范和相關診療指南，為乙方提供[具體醫療服務項目，如診斷、治療、手術、護理等]醫療服務。二、服務期限自本協議簽訂之日起至乙方本次醫療服務結束之日止。若乙方需要繼續接受甲方的醫療服務，應另行簽訂協議或辦理相關手續。三、雙方權利與義務（一）甲方權利與義務1.有權要求乙方如實提供個人健康信息、病史等相關資料，以便進行準確診斷和制定合理的治療方案。2.按照國家規定的收費標準，向乙方收取醫療服務費用。3.為乙方提供專業、安全、有效的醫療服務，尊重乙方的知情權、隱私權等合法權益。4.向乙方或其家屬詳細說明病情、治療方案、醫療風險等相關信息，并根據乙方或其家屬的要求提供必要的解釋和說明。5.妥善保管乙方的病歷、檢查報告等醫療資料。（二）乙方權利與義務1.有權了解甲方提供的醫療服務內容、收費標準等信息。2.有權要求甲方對其個人隱私予以保密。3.按照甲方的要求如實提供個人健康信息、病史等相關資料，配合甲方的診斷和治療工作。4.按照本協議約定的時間和方式，向甲方支付醫療服務費用。5.遵守甲方的規章制度，聽從醫護人員的安排和指導，不得干擾正常的醫療秩序。四、醫療費用及支付方式（一）醫療費用乙方應向甲方支付的醫療費用包括但不限于掛號費、檢查費、治療費、藥費、床位費等，具體費用以甲方出具的收費清單為準。（二）支付方式乙方應在[具體支付時間，如辦理入院手續時、治療結束后等]向甲方支付醫療費用。支付方式可以選擇現金、銀行卡、微信、支付寶等甲方認可的支付方式。若乙方因經濟困難無法一次性支付全部醫療費用，經甲方同意后，可以與甲方協商制定分期支付計劃，但乙方應按照協商確定的時間和金額按時支付。五、醫療風險與責任承擔（一）醫療風險醫療服務具有一定的風險性，盡管甲方將盡最大努力為乙方提供優質的醫療服務，但仍可能存在一些不可預見或難以避免的醫療風險，如治療效果不理想、并發癥、不良反應等。甲方在實施醫療服務前，將向乙方或其家屬充分說明可能存在的醫療風險，并由乙方或其家屬簽署知情同意書。（二）責任承擔1.若因甲方的過錯導致乙方人身損害或其他不良后果，甲方將按照相關法律法規的規定承擔相應的賠償責任。2.若因乙方自身原因（如隱瞞病史、不配合治療、擅自更改醫囑等）導致醫療風險發生或不良后果加重，乙方應自行承擔相應的責任。3.若因不可抗力等不可預見、不可避免的因素導致醫療風險發生或不良后果，雙方應根據實際情況協商解決，互不承擔責任。六、保密條款雙方應對在履行本協議過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密，未經對方書面同意，不得向任何第三方披露或使用。本條款的保密期限為本協議簽訂之日起[具體保密期限，如五年]。七、協議變更與解除1.本協議的任何變更或補充需經雙方協商一致，并簽訂書面協議。2.在履行本協議過程中，若一方出現違反本協議約定的行為，另一方有權提前解除本協議，并要求違約方承擔相應的違約責任。3.若因不可抗力等不可預見、不可避免的因素導致本協議無法繼續履行，雙方可以協商解除本協議，互不承擔責任。八、違約責任1.若甲方未按照本協議約定為乙方提供醫療服務或提供的醫療服務不符合相關標準和規范，甲方應承擔相應的違約責任，如退還已收取的不合理費用、賠償乙方因此遭受的損失等。2.若乙方未按照本協議約定支付醫療費用或違反甲方的規章制度，干擾正常醫療秩序，乙方應承擔相應的違約責任，如支付逾期付款利息、賠償甲方因此遭受的損失等。九、爭議解決本協議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用[具體法律適用地，如中華人民共和國法律]法律。雙方在履行本協議過程中如發生爭議，應首先通過友好協商解決；協商不成的，任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。十、其他條款1.本協議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效。本協議一式兩份，甲乙雙方各執一份，具有同等法律效力。2.本協議未盡事宜，可由雙方另行協商補充，并以書面形式作為本協議的附件，與本協議具有同等法律效力。甲方（蓋章）：____________________法定代表人（簽字）：________________簽訂日期：______年____月____日