用藥醫(yī)療協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（患者或其家屬）：姓名：____________________性別：____________________年齡：____________________身份證號(hào)：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方因自身健康問題需要接受甲方提供的用藥醫(yī)療服務(wù)，為明確雙方權(quán)利義務(wù)，保障醫(yī)療服務(wù)的順利進(jìn)行，根據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠(chéng)實(shí)信用的基礎(chǔ)上，經(jīng)充分協(xié)商，就用藥醫(yī)療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容及用藥說明1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供專業(yè)的醫(yī)療診斷和用藥治療服務(wù)，具體包括但不限于對(duì)乙方病情的診斷、制定個(gè)性化的用藥方案、指導(dǎo)用藥方法及劑量、定期對(duì)乙方的病情進(jìn)行跟蹤和評(píng)估等。2.用藥說明甲方根據(jù)乙方的病情，選用符合國(guó)家藥品標(biāo)準(zhǔn)的藥物進(jìn)行治療。所使用的藥物名稱、劑型、規(guī)格、數(shù)量、價(jià)格等詳細(xì)信息將在每次用藥記錄中明確記載，并向乙方提供藥物使用說明書。甲方確保所提供的藥物來源合法、質(zhì)量可靠，符合醫(yī)療安全要求。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方的病史、病情、過敏史等與治療相關(guān)的信息，以便準(zhǔn)確診斷和制定治療方案。根據(jù)乙方的病情和治療需要，合理選擇藥物和治療方法，并有權(quán)調(diào)整用藥方案，但應(yīng)提前告知乙方并說明理由。按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范收取醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。2.義務(wù)安排具備相應(yīng)資質(zhì)和專業(yè)知識(shí)的醫(yī)務(wù)人員為乙方提供醫(yī)療服務(wù)，確保醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量和安全。向乙方詳細(xì)說明用藥的目的、方法、劑量、療程、可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)等，使乙方充分了解用藥情況。嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)程，妥善保管乙方的病歷、檢查報(bào)告、用藥記錄等相關(guān)醫(yī)療資料，保護(hù)乙方的隱私。對(duì)乙方在用藥過程中出現(xiàn)的不良反應(yīng)和病情變化及時(shí)進(jìn)行處理，并采取相應(yīng)的救治措施。如遇疑難病癥或乙方病情危急時(shí)，應(yīng)及時(shí)組織專家會(huì)診或轉(zhuǎn)至上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)治療。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、治療方案、用藥情況及醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)等信息。對(duì)甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量有監(jiān)督和提出意見、建議的權(quán)利。在醫(yī)療服務(wù)過程中，如對(duì)治療方案或用藥有疑問，有權(quán)向甲方醫(yī)務(wù)人員咨詢。有權(quán)要求甲方按照國(guó)家法律法規(guī)和醫(yī)療行業(yè)規(guī)范提供醫(yī)療服務(wù)，并保護(hù)其隱私。2.義務(wù)如實(shí)向甲方告知自己的病史、病情、過敏史等與治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)，配合甲方的治療工作，按時(shí)服藥、接受治療。按照約定及時(shí)支付醫(yī)療服務(wù)費(fèi)用。尊重甲方醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式1.醫(yī)療費(fèi)用乙方應(yīng)支付的醫(yī)療費(fèi)用包括藥物費(fèi)用、診療費(fèi)用、檢查檢驗(yàn)費(fèi)用等，具體金額根據(jù)實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用為準(zhǔn)。甲方應(yīng)在每次治療結(jié)束后，向乙方提供詳細(xì)的費(fèi)用清單，明確各項(xiàng)費(fèi)用的名稱、數(shù)量、單價(jià)和總價(jià)。2.支付方式乙方應(yīng)在收到甲方提供的費(fèi)用清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)，通過以下方式支付醫(yī)療費(fèi)用：銀行轉(zhuǎn)賬：乙方將款項(xiàng)轉(zhuǎn)賬至甲方指定的銀行賬戶，賬戶信息如下：開戶銀行：____________________賬戶名稱：____________________賬號(hào)：____________________現(xiàn)金支付：乙方可前往甲方醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)處，以現(xiàn)金方式支付醫(yī)療費(fèi)用。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方未按照本協(xié)議約定提供醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于因醫(yī)務(wù)人員過錯(cuò)導(dǎo)致醫(yī)療事故、未及時(shí)處理乙方不良反應(yīng)等，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任，賠償乙方因此遭受的全部損失，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)、殘疾賠償金（如造成殘疾）、死亡賠償金（如導(dǎo)致死亡）以及精神損害撫慰金等。若甲方違反保密義務(wù)，泄露乙方隱私，應(yīng)向乙方支付違約金人民幣[X]元，并賠償乙方因此遭受的損失。若甲方擅自調(diào)整用藥方案，未提前告知乙方并說明理由，導(dǎo)致乙方病情加重或出現(xiàn)其他不良后果的，甲方應(yīng)承擔(dān)全部賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方未如實(shí)告知甲方病史、病情、過敏史等與治療相關(guān)的信息，導(dǎo)致甲方誤診或治療失誤，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的責(zé)任，賠償甲方因此遭受的損失。若乙方未按照甲方的要求進(jìn)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)，配合治療工作，或未按時(shí)服藥、接受治療，影響治療效果的，乙方自行承擔(dān)由此產(chǎn)生的后果，甲方不承擔(dān)任何責(zé)任。若乙方未按照約定支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向甲方支付違約金。逾期超過[X]日的，甲方有權(quán)暫停對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)，并要求乙方支付全部醫(yī)療費(fèi)用及違約金。五、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)及告知1.醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)醫(yī)療行為本身存在一定的風(fēng)險(xiǎn)，盡管甲方將盡最大努力提供安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，但仍有可能出現(xiàn)以下風(fēng)險(xiǎn)：藥物不良反應(yīng)：任何藥物都可能存在不良反應(yīng)，具體表現(xiàn)因人而異，包括但不限于過敏反應(yīng)、肝腎功能損害、胃腸道不適等。病情變化：即使在規(guī)范治療的情況下，乙方的病情仍有可能出現(xiàn)變化，如病情加重、出現(xiàn)并發(fā)癥等。醫(yī)療意外：在醫(yī)療過程中，可能會(huì)因各種難以預(yù)見和防范的原因發(fā)生醫(yī)療意外，導(dǎo)致不良后果。2.風(fēng)險(xiǎn)告知甲方在為乙方提供醫(yī)療服務(wù)前，將向乙方充分告知上述醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，并取得乙方或其家屬的書面同意。乙方或其家屬應(yīng)在充分了解醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)上，自主做出是否接受治療的決定。六、爭(zhēng)議解決本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至乙方本次治療結(jié)束且醫(yī)療費(fèi)用結(jié)清之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補(bǔ)充協(xié)議，補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議不一致的地方，以補(bǔ)充協(xié)