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文檔簡介
藥害和解協議書?甲方(受害方):姓名:__________________性別:______年齡:______身份證號碼:__________________聯系方式:__________________住址:__________________乙方(責任方):名稱:__________________統一社會信用代碼:__________________法定代表人:__________________聯系方式:__________________地址:__________________鑒于甲方因使用乙方提供的藥品(或接受乙方提供的醫療服務)后遭受藥害,雙方就藥害賠償事宜,經友好協商,達成如下和解協議:一、藥害事件概述(一)藥品或醫療服務情況1.藥品信息乙方所提供的涉事藥品名稱為__________________,規格為__________________,生產批次為__________________,有效期至__________________。該藥品由乙方從__________________(供應商名稱)采購獲得,采購日期為__________________。2.醫療服務詳情若為醫療服務導致的藥害事件,詳細說明服務項目、操作過程、涉及的醫護人員等信息。例如,甲方于______年______月______日在乙方醫院接受了__________________(具體醫療服務名稱),主刀醫生為__________________,參與醫護人員包括__________________等。在服務過程中,使用了乙方提供的相關藥品及醫療器械,其中藥品名稱為__________________,醫療器械名稱為__________________。(二)藥害發生經過甲方于______年______月______日開始使用乙方提供的上述藥品(或接受上述醫療服務),自______年______月______日起,甲方逐漸出現__________________(詳細描述藥害癥狀,如皮疹、瘙癢、惡心、嘔吐、呼吸困難、器官功能損傷等具體表現)等不適癥狀。甲方隨后前往__________________(就診醫院名稱)進行診斷和治療,經診斷確診為__________________(明確診斷結果,如某種藥物不良反應導致的特定疾病),與使用乙方提供的藥品(或接受的醫療服務)存在因果關系。二、雙方權利與義務(一)甲方權利與義務1.權利有權要求乙方對藥害事件進行調查、診斷和評估,并提供相關的醫療報告和解釋。有權獲得因藥害事件所遭受的全部損失的賠償,包括但不限于醫療費、護理費、誤工費、營養費、交通費、殘疾賠償金(若造成殘疾)、死亡賠償金(若導致死亡)、精神損害撫慰金等。有權要求乙方采取積極措施防止藥害事件的進一步擴大,并承擔因藥害事件給甲方造成的其他不利影響的責任。2.義務向乙方如實陳述藥害事件的發生經過、癥狀表現及就醫情況,提供真實有效的病歷、診斷證明、檢查報告等相關資料。積極配合乙方進行調查、診斷和治療,按照乙方的要求提供必要的協助和信息。在和解協議履行過程中,不得再就本次藥害事件向乙方以外的任何第三方主張權利(但法律另有規定或本協議另有約定的除外)。(二)乙方權利與義務1.權利在承擔賠償責任后,有權要求甲方提供相關的病歷資料、診斷證明等,以便乙方進行內部分析和總結,防止類似藥害事件再次發生。有權對甲方提出的賠償要求進行合理審查和核實,對于不合理的賠償請求有權拒絕。2.義務對藥害事件進行全面調查,查明事件原因,承擔相應的責任。如因藥品質量問題導致藥害,應追究藥品供應商的責任,并積極采取措施減少甲方的損失。根據本協議約定,向甲方支付賠償金,包括但不限于醫療費、護理費、誤工費、營養費、交通費、殘疾賠償金(若造成殘疾)、死亡賠償金(若導致死亡)、精神損害撫慰金等。賠償金的支付方式和期限按照本協議的約定執行。承擔因藥害事件給甲方造成的其他不利影響的消除責任,如通過公開聲明、道歉等方式消除對甲方聲譽的影響(具體方式由雙方協商確定)。按照法律法規和行業規范的要求,對涉事藥品或醫療服務進行整改,加強質量管理,防止類似事件再次發生。三、賠償事項及金額(一)賠償項目及明細1.醫療費甲方因藥害事件就醫所產生的全部醫療費用,包括掛號費、檢查費、治療費、藥費、住院費等。根據甲方提供的病歷和費用清單,共計人民幣______元。2.護理費按照甲方的護理需求和實際護理天數計算。甲方住院期間由______人護理,護理期限為______天,護理費標準按照當地護工從事同等級別護理的勞務報酬標準計算,共計人民幣______元。3.誤工費甲方因藥害事件無法正常工作而產生的誤工損失。甲方提供了工作單位出具的誤工證明,證明其月工資收入為______元,誤工期限自______年______月______日至______年______月______日,共計______天,誤工費共計人民幣______元。4.營養費根據甲方的身體狀況和醫生的建議,確定營養費標準為每天______元,營養期限為______天,營養費共計人民幣______元。5.交通費甲方因就醫、復查等產生的交通費用,包括公交車費、出租車費、火車票等。根據甲方提供的交通票據,共計人民幣______元。6.殘疾賠償金(若造成殘疾)若甲方因藥害事件導致殘疾,按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入(或農村居民人均純收入)標準,自定殘之日起按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。甲方經鑒定為______級殘疾,殘疾賠償金共計人民幣______元。7.死亡賠償金(若導致死亡)若藥害事件導致甲方死亡,按照受訴法院所在地上一年度城鎮居民人均可支配收入(或農村居民人均純收入)標準,按二十年計算。但六十周歲以上的,年齡每增加一歲減少一年;七十五周歲以上的,按五年計算。死亡賠償金共計人民幣______元。8.精神損害撫慰金考慮到藥害事件給甲方身體和精神造成的嚴重傷害,乙方同意向甲方支付精神損害撫慰金人民幣______元。(二)賠償總金額綜上所述,乙方應向甲方支付的各項賠償費用共計人民幣______元(大寫:______元整)。四、賠償支付方式與期限(一)支付方式乙方選擇以下第______種支付方式向甲方支付賠償金:1.一次性支付乙方應在本協議簽訂后的______個工作日內,將全部賠償金一次性支付至甲方指定的銀行賬戶。2.分期支付第一期:乙方應在本協議簽訂后的______個工作日內,向甲方支付賠償金的______%,即人民幣______元(大寫:______元整)。第二期:在甲方提供相關的病歷資料、診斷證明等文件,并經乙方審核確認無誤后的______個工作日內,乙方支付賠償金的______%,即人民幣______元(大寫:______元整)。第三期:在甲方按照本協議約定履行完畢所有義務后的______個工作日內,乙方支付剩余賠償金,即人民幣______元(大寫:______元整)。甲方指定的銀行賬戶信息如下:開戶銀行:__________________賬戶名稱:__________________賬號:__________________(二)支付期限如乙方選擇一次性支付方式,應嚴格按照上述期限支付賠償金。如乙方選擇分期支付方式,每一期的支付均應在規定的期限內完成。若乙方未按照本協議約定的支付方式和期限支付賠償金,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。五、違約責任(一)甲方違約責任1.若甲方違反本協議約定,未如實提供相關資料或不配合乙方進行調查、診斷和治療,導致乙方無法準確評估藥害事件或影響乙方對責任的認定,甲方應承擔因此給乙方造成的全部損失。2.若甲方在和解協議履行過程中,就本次藥害事件向乙方以外的任何第三方主張權利,甲方應向乙方返還已獲得的全部賠償金,并按照賠償金總額的______%向乙方支付違約金。同時,甲方應承擔乙方因應對第三方主張權利而產生的全部費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。(二)乙方違約責任1.若乙方未按照本協議約定對藥害事件進行調查、診斷和評估,或未采取積極措施防止藥害事件的進一步擴大,乙方應承擔因此給甲方造成的全部損失。2.若乙方未按照本協議約定的支付方式和期限向甲方支付賠償金,每逾期一日,應按照未支付金額的______%向甲方支付違約金。逾期超過______日的,甲方有權解除本協議,并要求乙方一次性支付全部賠償金及違約金,同時承擔甲方因主張權利而產生的全部費用,包括但不限于律師費、訴訟費、差旅費等。3.若乙方違反本協議約定,未承擔因藥害事件給甲方造成的其他不利影響的消除責任,乙方應按照賠償金總額的______%向甲方支付違約金,并采取積極有效的措施消除影響。若因乙方未履行消除影響的責任給甲方造成新的損失,乙方應承擔全部賠償責任。六、爭議解決如雙方在本協議履行過程中發生爭議,應首先通過友好協商解決;協商不成的,任何一方均有權向有管轄權的人民法院提起訴訟。七、其他條款(一)保密條款雙方應對在本協議簽訂及履行過程中知悉的對方商業秘密、個人隱私等信息予以保密,未經對方書面同意,不得向任何第三方披露。本條款的保密期限為自本協議生效之日起______年。(二)協議變更與解除本協議的任何變更或補充需經雙方書面協商一致,并簽訂書面協議。在履行本協議過程中,若出現法定或約定的解除情形,一方有權解除本協議,但應提前______日書面通知對方。協議解除后,雙方應按照法律法規的規定和本協議的約定處理善后事宜。(三)協議生效本協議自雙
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