醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施（寫(xiě)寫(xiě)幫推薦）第一篇：醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施（寫(xiě)寫(xiě)幫推薦）成都市溫江區(qū)人民醫(yī)院醫(yī)務(wù)科關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范診療行為自查整改情況匯報(bào)按照四川省衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)關(guān)于進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療行為的緊急通知要求，醫(yī)院根據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委十六條醫(yī)療核心制度對(duì)全院各臨床科室醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾，現(xiàn)將自查總結(jié)情況匯報(bào)如下：一、主要工作措施（一）積極開(kāi)展培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員意識(shí)；為提高臨床意識(shí)，我院通過(guò)召開(kāi)臨床、醫(yī)技全體人員醫(yī)療安全專(zhuān)題會(huì)議、三基三嚴(yán)培訓(xùn)、醫(yī)療質(zhì)量與安全分析會(huì)議等對(duì)全院臨床、醫(yī)技人員進(jìn)行了醫(yī)療核心工作制度再培訓(xùn)、再教育，保證醫(yī)療核心制度執(zhí)行到位不走樣。（二）定期醫(yī)療安全檢查，確保執(zhí)行到位；醫(yī)院每月由質(zhì)控、醫(yī)療、護(hù)理等職能部門(mén)對(duì)全院各臨床科室核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行檢查，對(duì)全院各個(gè)科室、各個(gè)環(huán)節(jié)、各個(gè)崗位進(jìn)行了全面檢查，包括臨床科室業(yè)務(wù)查房，醫(yī)患溝通、知情同意等檢查并提出整改措施，發(fā)現(xiàn)缺陷及時(shí)整改。（三）加強(qiáng)培訓(xùn)與考核，確保人人過(guò)關(guān)；醫(yī)院要求各科室對(duì)醫(yī)療核心制度進(jìn)行全員考核，醫(yī)務(wù)科對(duì)科室醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行抽查，力求人人過(guò)關(guān)。同時(shí)各科室以醫(yī)療質(zhì)量安全專(zhuān)項(xiàng)治理為抓手，積極探索建立起醫(yī)療質(zhì)量安全管理長(zhǎng)效機(jī)制。通過(guò)培訓(xùn)與考核，建立起醫(yī)療質(zhì)量安全評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，經(jīng)常性組織考核評(píng)價(jià)活動(dòng)，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)療質(zhì)量。（四）完善知情同意制度。醫(yī)院高度重視醫(yī)患交流和溝通工作，要求科室在為患者實(shí)施手術(shù)、特殊檢查和特殊治療前，經(jīng)治醫(yī)師必須主動(dòng)向患者及家屬或患者授權(quán)代理人履行告知義務(wù)，包括手術(shù)方式、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、麻醉風(fēng)險(xiǎn)、自付費(fèi)項(xiàng)目等內(nèi)容，并由患方簽署相關(guān)醫(yī)學(xué)文書(shū)，切實(shí)保障患方的知情權(quán)、同意權(quán)和選擇權(quán)。同時(shí)因?yàn)樾g(shù)中出現(xiàn)手術(shù)方案重大調(diào)整或出現(xiàn)術(shù)前未預(yù)料的情況如需臨時(shí)增加手術(shù)項(xiàng)目等，必須及時(shí)、主動(dòng)同患者及其親屬或患者授權(quán)代理人進(jìn)行溝通，征得其同意并簽署相關(guān)文書(shū)后方可實(shí)施，嚴(yán)禁未履行知情同意手續(xù)擅自增加手術(shù)項(xiàng)目等。同時(shí)要解決部分醫(yī)師尤其是外科醫(yī)師重治療、輕書(shū)寫(xiě),重手術(shù),輕談話的問(wèn)題,要解決有些醫(yī)師在特殊治療或操作前對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的的告知內(nèi)容沒(méi)有足夠的交待或交待欠完整的問(wèn)題;要解決有些醫(yī)師能簡(jiǎn)就簡(jiǎn)，字跡潦草，甚至隨意涂改的問(wèn)題。二、自查總體情況醫(yī)院各臨床科室醫(yī)療核心制度的執(zhí)行總體情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)質(zhì)量管理和環(huán)節(jié)質(zhì)量與終末質(zhì)量管理。各科室實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，對(duì)涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制；實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會(huì)診能按時(shí)間、按照醫(yī)院規(guī)定執(zhí)行，全院性會(huì)診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報(bào)告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“責(zé)任人管理”；交接班內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對(duì)病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對(duì)制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級(jí)管理，手術(shù)醫(yī)生對(duì)自己能開(kāi)展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開(kāi)展的各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)已通過(guò)審核批準(zhǔn)。病歷書(shū)寫(xiě)能按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，醫(yī)院要求各科室在實(shí)施特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書(shū)”，同時(shí)對(duì)于自費(fèi)項(xiàng)目、自費(fèi)藥品等嚴(yán)格按照要求簽署自費(fèi)項(xiàng)目“知情同意書(shū)”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能?chē)?yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。三、存在問(wèn)題及整改落實(shí)情況（一）三級(jí)醫(yī)師查房制度；部分科室科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，內(nèi)容簡(jiǎn)單，對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范。整改措施：1.提高重視、加大管理力度：要求科室三級(jí)醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)。2.規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為?？浦魅尾榉繒r(shí)，低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。（二）疑難病例討論制度：科室疑難病歷都做到了討論制度，但部分科室討論過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單，程序化明顯，記錄不完善，無(wú)法真正達(dá)到討論病歷以解決問(wèn)題的目的，同時(shí)部分科室討論記錄中記錄及審閱簽字不及時(shí)。整改措施：加強(qiáng)各科室做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問(wèn)題，是否達(dá)到討論的目的。（三）醫(yī)患溝通制度與知情同意存在問(wèn)題：部分患者醫(yī)患溝通與知情同意書(shū)簽字不規(guī)范情況。整改措施：加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對(duì)于各類(lèi)患者，尤其是危重患者，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時(shí)簽署知情同意書(shū)。醫(yī)務(wù)科2016-04-053第二篇：醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施（模版）醫(yī)療核心制度自查報(bào)告及整改措施2015-01-30根據(jù)我院關(guān)于對(duì)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾的通知精神，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長(zhǎng)效機(jī)制，我科于2015年1月30日在全科開(kāi)展醫(yī)療安全自查活動(dòng)，總結(jié)如下：科室總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)管理。實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，需轉(zhuǎn)診病人多能先聯(lián)系后轉(zhuǎn)診，對(duì)涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制；實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會(huì)診能按規(guī)定執(zhí)行，會(huì)診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院性會(huì)診由醫(yī)務(wù)處牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報(bào)告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“五定”；值班人員在崗情況良好，無(wú)無(wú)資質(zhì)人員上崗情況；交接班內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對(duì)病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對(duì)制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級(jí)管理，手術(shù)醫(yī)生對(duì)自己能開(kāi)展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開(kāi)展的各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)已通過(guò)審核批準(zhǔn)。病歷書(shū)寫(xiě)能按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，新入院病人均能填寫(xiě)《入院時(shí)知情告知書(shū)》，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書(shū)”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能?chē)?yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。在自查過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些小問(wèn)題。對(duì)于此類(lèi)問(wèn)題，經(jīng)過(guò)科室人員的討論，提出相應(yīng)整改方案，歸類(lèi)如下：一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制存在問(wèn)題：1.由于門(mén)診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個(gè)門(mén)診病人都書(shū)寫(xiě)病歷。2.因門(mén)診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無(wú)法對(duì)每一位患者負(fù)責(zé)到底。3.如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。整改措施：科室再次重申門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，對(duì)于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過(guò)適當(dāng)限號(hào)、增加門(mén)診醫(yī)師等方式解決。對(duì)于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對(duì)于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對(duì)病歷不能按規(guī)定書(shū)寫(xiě)的情況，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。因病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)或不書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個(gè)人承擔(dān)，與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。二、三級(jí)醫(yī)師查房制度存在問(wèn)題：對(duì)于常見(jiàn)病種，科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，內(nèi)容簡(jiǎn)單。對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范；個(gè)別病歷缺少或反應(yīng)不出三級(jí)醫(yī)師查房。整改措施：1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對(duì)三級(jí)醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)、2.規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，加強(qiáng)科室管理：各級(jí)醫(yī)師必須遵守查房規(guī)矩。準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時(shí)查房?？浦魅尾榉繒r(shí)，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士均應(yīng)自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。整個(gè)查房要嚴(yán)肅認(rèn)真。通過(guò)規(guī)范化查房使得各級(jí)醫(yī)師在查房工作中明確職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任心。3.促進(jìn)醫(yī)療文3書(shū)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心：通過(guò)對(duì)醫(yī)療文書(shū)嚴(yán)格認(rèn)真的審查，檢驗(yàn)醫(yī)療文書(shū)的真實(shí)性、規(guī)范性和及時(shí)性，督促臨床醫(yī)生按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范完成醫(yī)療文書(shū)，并進(jìn)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲，對(duì)出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。4.強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)：通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)，通過(guò)到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專(zhuān)業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。5.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化“以人為本”意識(shí)。要清楚自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細(xì)采集病史、認(rèn)真規(guī)范細(xì)致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。三、會(huì)診制度存在問(wèn)題：會(huì)診單書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，尤其是門(mén)診病歷，夜班會(huì)診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。整改措施：高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會(huì)診制度，加強(qiáng)門(mén)診病歷的管理及書(shū)寫(xiě)監(jiān)督。會(huì)診派主治醫(yī)師以上職稱(chēng)，夜間急會(huì)診由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)，隨時(shí)指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會(huì)診質(zhì)量。四：疑難病例討論制度存在問(wèn)題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單，程序化明顯。記錄不完善，無(wú)法真正達(dá)到討論病歷以解決問(wèn)題的目的。整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問(wèn)題，是否達(dá)到討論的目的。五：醫(yī)患溝通制度存在問(wèn)題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)。整改措施：加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對(duì)于各類(lèi)患者，尤其是危重患者，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時(shí)簽署知情同意書(shū)。六：分級(jí)護(hù)理制度存在問(wèn)題：醫(yī)師對(duì)常見(jiàn)疾病的護(hù)理級(jí)別適用范圍都了解，學(xué)習(xí)情況較好，但對(duì)于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護(hù)理級(jí)別掌握不準(zhǔn)。整改措施：通過(guò)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過(guò)程，以便更準(zhǔn)確掌握護(hù)理級(jí)別。督查護(hù)理工作，要求其完成相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理工作。七：危重病人搶救制度存在問(wèn)題：因危重患者病例少，個(gè)別醫(yī)生對(duì)搶救過(guò)程不熟悉，病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)全面。危重患者的搶救記錄流于形式。整改措施：認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。八：術(shù)前討論制度存在問(wèn)題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策的討論不足。整改措施：明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問(wèn)題，如遇特殊病歷討論，討論前應(yīng)查閱相關(guān)書(shū)籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。九：死亡病例討論制度存在問(wèn)題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對(duì)于有爭(zhēng)議或糾5紛的病例能夠及時(shí)上報(bào)。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對(duì)于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對(duì)搶救過(guò)程不熟悉，病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)全面。整改措施：學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。認(rèn)真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為以后的搶救積累經(jīng)驗(yàn)。十：查對(duì)制度存在問(wèn)題：護(hù)士在日常工作中能作到“三查七對(duì)”，執(zhí)行較滿(mǎn)意，每天護(hù)理查對(duì)醫(yī)囑及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決，對(duì)于輸血及術(shù)前病人的查對(duì)較認(rèn)真仔細(xì)。主要問(wèn)題是臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行存在問(wèn)題，有的沒(méi)執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。整改措施：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行，責(zé)任到人。十一：交接班制度存在問(wèn)題：交接班記錄本書(shū)寫(xiě)及時(shí)，但內(nèi)容空洞，重點(diǎn)不突出。整改措施：交班本記錄內(nèi)容要求重點(diǎn)突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無(wú)內(nèi)容交班者責(zé)令其改進(jìn)。十二：醫(yī)療新技術(shù)，新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度存在問(wèn)題：本科室開(kāi)展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門(mén)的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，按步進(jìn)展。逐步完善。主要問(wèn)題是開(kāi)展新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難，學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，進(jìn)步緩慢，不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先。整改措施：加強(qiáng)人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，爭(zhēng)取取得醫(yī)院的支持。在技術(shù)上做到精益求精。十三：臨床用血審核制度存在問(wèn)題：醫(yī)師對(duì)于輸血指征掌握較好，協(xié)議書(shū)簽寫(xiě)完備。主要是采血，送檢，取血及輸血過(guò)程中存在問(wèn)題，送檢及取血一般由患者家人完成，其間有不可控制的因素存在，因患者家人只是簡(jiǎn)單的送取，不會(huì)執(zhí)行查驗(yàn)工作。整改措施：盡量要求護(hù)士完成輸血過(guò)程中全部程序，送檢及取血由護(hù)理人員完成。十四：手術(shù)分級(jí)管理制度存在問(wèn)題：未能定期對(duì)各手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行再授權(quán)；擇期手術(shù)患者，對(duì)于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手術(shù)級(jí)別應(yīng)相應(yīng)提升一級(jí)。整改措施：制定具體的手術(shù)分級(jí)制度，使每位醫(yī)師明確自己的手術(shù)范圍。定期由科主任、麻醉醫(yī)師及器械護(hù)士等共同參與手術(shù)醫(yī)師考核評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)變更手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍。十五：病歷書(shū)寫(xiě)制度存在問(wèn)題：我科醫(yī)師完成病歷基本及時(shí)，內(nèi)容完整，主要問(wèn)題是病程打印不及時(shí)，病程簽名不及時(shí)，尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵欠缺。病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過(guò)于形式化。存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)。整改措施：科室病歷質(zhì)量管理小組各司其責(zé)，負(fù)責(zé)科室病歷的終末質(zhì)控?？剖胰藛T加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提示病歷內(nèi)涵。我們始終認(rèn)為，醫(yī)療安全無(wú)小事，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，警鐘長(zhǎng)鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故，是我院的醫(yī)療質(zhì)量邁上新的臺(tái)階。第三篇：醫(yī)療核心制度整改措施醫(yī)療核心制度整改措施我院組織全院醫(yī)護(hù)及其他工作人員認(rèn)真學(xué)習(xí)醫(yī)療核心制度，針對(duì)存在的問(wèn)題舉一反三，并按上級(jí)要求及時(shí)進(jìn)行了整改，現(xiàn)把整改的情況匯報(bào)如下：一、嚴(yán)格規(guī)范值班、交接班制度。針對(duì)存在部分科室值班、交接班制度執(zhí)行不嚴(yán)的問(wèn)題，我院立即加強(qiáng)了對(duì)在院醫(yī)師的教育，嚴(yán)格加強(qiáng)對(duì)臨床醫(yī)師的管理。臨床醫(yī)師按照排好的時(shí)間執(zhí)行值班，要求二線醫(yī)師不得擅自離崗。午間、夜晚除巡視病人及搶救病人外，留守值班室。我院為值班醫(yī)師配備了內(nèi)線電話，以方便與各科室、病區(qū)取得聯(lián)系。針對(duì)“交接班本記錄內(nèi)容不全”的問(wèn)題，我院要求全體醫(yī)護(hù)人員認(rèn)真學(xué)習(xí)了《交接班制度》，規(guī)定“值班交接班記錄”的內(nèi)容包括交班日期、時(shí)間、病區(qū)病人流動(dòng)情況，病房原有病人數(shù)、出院人數(shù)、入院人數(shù)、現(xiàn)有病人數(shù)，新入院、危重、術(shù)后病人的人數(shù)和病情變化，以及值班期間對(duì)出現(xiàn)特殊情況病人所采取的處置措施及效果。二、加強(qiáng)三級(jí)醫(yī)師查房工作，嚴(yán)格查房制度。根據(jù)存在的三級(jí)醫(yī)師查房制度執(zhí)行不好的問(wèn)題，我院為進(jìn)一步提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全，特安排全體醫(yī)護(hù)人員加強(qiáng)了學(xué)習(xí)。要求1、主治醫(yī)師每日查房1次查房一般在8：00交班完后立即進(jìn)行。2、新入院病人值班醫(yī)師應(yīng)立即處理，住院醫(yī)師在入院后及時(shí)查看患者，主治醫(yī)師在24內(nèi)查看患者并提出指導(dǎo)性意見(jiàn)。3、對(duì)危重、疑難等特殊病例經(jīng)主治醫(yī)師提出或直接向科主任提出，科主任安排臨時(shí)查房。4、住院醫(yī)師對(duì)所管患者實(shí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，實(shí)行早晚查房。5、主任、副主任醫(yī)師一周查房最少一次。三、嚴(yán)格規(guī)范病歷書(shū)寫(xiě)制度。我院根據(jù)《黑龍江省住院病歷質(zhì)量書(shū)寫(xiě)規(guī)范》要求病例質(zhì)量管理小組對(duì)病歷質(zhì)量進(jìn)行全程監(jiān)控，并對(duì)全部出科病歷進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果上報(bào)醫(yī)務(wù)科作為考核項(xiàng)目。醫(yī)務(wù)部、護(hù)理部每月對(duì)各科住院病歷質(zhì)量進(jìn)行抽查，并與科室病歷評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行對(duì)照，以了解科室的質(zhì)量管理工作。門(mén)診部、醫(yī)務(wù)部每月對(duì)各科室的門(mén)診病歷進(jìn)行抽查。病案室負(fù)責(zé)對(duì)入庫(kù)病歷質(zhì)量進(jìn)行檢查，及時(shí)督促完善。并對(duì)各科病歷缺陷進(jìn)行登記。醫(yī)院規(guī)定出科病案一次不符合規(guī)定，給與口頭警告。第二次不符合規(guī)定醫(yī)務(wù)科將在會(huì)上給予通報(bào)批評(píng)。第三次不符合規(guī)定即上報(bào)，由醫(yī)院給予嚴(yán)肅處理。以此狠抓病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范，嚴(yán)格按照病歷質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)核查。四、進(jìn)一步落實(shí)危重病人搶救制度。由于我院是綜合性醫(yī)院，二、三級(jí)護(hù)理比例較大但我院認(rèn)真貫徹了上級(jí)部門(mén)對(duì)我院提出的要求，緊密結(jié)合《醫(yī)療核心制度》中存在的問(wèn)題進(jìn)行了全院學(xué)習(xí)，要求每一位組員熟練掌握各項(xiàng)醫(yī)療核心制度，對(duì)門(mén)急診及住院患者發(fā)生的突發(fā)情況在最短時(shí)間內(nèi)進(jìn)行處理，實(shí)施救治，以確保救援工作的迅速開(kāi)展。五、加強(qiáng)手術(shù)安全核查工作。我院針對(duì)我們的不足之處，嚴(yán)格把關(guān)，認(rèn)真整改，加大力度完善了《手術(shù)病人核查制度》，要求手術(shù)前接病員時(shí)應(yīng)根據(jù)手術(shù)通知單與病歷資料一起查對(duì)病人姓名、性別、年齡、科別、床號(hào)、診斷、手術(shù)名稱(chēng)和術(shù)前用藥、術(shù)中耗材等。術(shù)前醫(yī)師、護(hù)士、麻醉師再次核對(duì)病員姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。術(shù)中用藥遵照臨床用藥查對(duì)制度執(zhí)行，術(shù)后認(rèn)真清點(diǎn)物品六、進(jìn)一步加強(qiáng)護(hù)理分級(jí)管理。加強(qiáng)分級(jí)護(hù)理制度管理的方法和效果。根據(jù)本院分級(jí)護(hù)理情況，從患者人院時(shí)對(duì)其進(jìn)行科學(xué)有效的評(píng)估。對(duì)于一級(jí)護(hù)理我院要求嚴(yán)密觀察病情變化，每15-30分鐘巡視一次，定時(shí)測(cè)量體溫、脈博、呼吸、血壓。根據(jù)病情制定護(hù)理計(jì)劃，做好護(hù)理記錄。與此同時(shí)，對(duì)于一級(jí)護(hù)理患者我們要求值班護(hù)士、管床護(hù)士熟練掌握“一級(jí)護(hù)理九知道”即姓名、診斷、病情、護(hù)理問(wèn)題、護(hù)理措施、冶療原則、飲食、心理反應(yīng)、陽(yáng)性結(jié)果。以便更好監(jiān)測(cè)病人的生命體征更細(xì)致的做好基礎(chǔ)護(hù)理工作第四篇：醫(yī)療核心制度督導(dǎo)檢查與整改措施（本站推薦）冕寧漫水灣友松醫(yī)院醫(yī)療核心制度督導(dǎo)檢查與整改措施根據(jù)我院關(guān)于對(duì)醫(yī)療核心制度執(zhí)行情況進(jìn)行自查自糾的通知精神醫(yī)療核心制度，為進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量、規(guī)范醫(yī)療行為、防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，建立和完善醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全長(zhǎng)效機(jī)制，我院開(kāi)展醫(yī)療安全自查活動(dòng)，總結(jié)如下：科室總體醫(yī)療核心制度的執(zhí)行情況較好，能夠高度重視醫(yī)療質(zhì)量與醫(yī)療安全，注重基礎(chǔ)管理和環(huán)節(jié)管理。實(shí)施手術(shù)安全核查制度到位；有明確轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院流程，需轉(zhuǎn)診病人多能先聯(lián)系后轉(zhuǎn)診，對(duì)涉及到多科病人能實(shí)行首診負(fù)責(zé)制；實(shí)行三級(jí)醫(yī)師查房，對(duì)疑難病例、死亡病例、手術(shù)病例能按規(guī)定進(jìn)行病例討論，記錄比較規(guī)范；科間、院內(nèi)會(huì)診能按規(guī)定執(zhí)行，會(huì)診單審簽為主治或主治以上醫(yī)師，全院性會(huì)診由醫(yī)教科牽頭負(fù)責(zé)組織；危重病搶救有制度，重大搶救事件有報(bào)告程序，搶救記錄能在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)完成，搶救登記本齊備，搶救設(shè)備完好并實(shí)行“五定”；值班人員在崗情況良好，無(wú)無(wú)資質(zhì)人員上崗情況；交接班內(nèi)容及書(shū)寫(xiě)格式能按照醫(yī)院要求執(zhí)行，對(duì)病區(qū)危重病員的病情基本了解；查對(duì)制度執(zhí)行到位；注重手術(shù)分級(jí)管理，手術(shù)醫(yī)生對(duì)自己能開(kāi)展手術(shù)范圍能夠做到心中有數(shù)；科室開(kāi)展的各類(lèi)醫(yī)療技術(shù)已通過(guò)審核批準(zhǔn)。病歷書(shū)寫(xiě)能按《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》執(zhí)行；高度重視醫(yī)患溝通，新入院病人均能填寫(xiě)《入院時(shí)知情告知書(shū)》，特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、輸血等均能按要求與患方簽署“知情同意書(shū)”；輸血管理規(guī)范，輸血前均能?chē)?yán)格進(jìn)行感染性疾病相關(guān)檢查。在自查過(guò)程中，我們也發(fā)現(xiàn)一些小問(wèn)題。對(duì)于此類(lèi)問(wèn)題，經(jīng)過(guò)科室人員的討論，提出相應(yīng)整改方案，歸類(lèi)如下：一、首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制存在問(wèn)題：1.由于門(mén)診患者眾多，業(yè)務(wù)量大，不能每個(gè)門(mén)診病人都書(shū)寫(xiě)病歷。2.因門(mén)診及科室上班人員的調(diào)整，首診醫(yī)師無(wú)法對(duì)每一位患者負(fù)責(zé)到底。3.如屬他科疾病，部分醫(yī)師未按照要求安排轉(zhuǎn)診。整改措施：科室再次重申門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)的重要性，對(duì)于患者眾多、業(yè)務(wù)量大的情況下，可通過(guò)增加門(mén)診醫(yī)師等方式解決。對(duì)于前次就診未能完成診療服務(wù)的患者，優(yōu)先診療。對(duì)于轉(zhuǎn)診患者，首診醫(yī)師一定要以負(fù)責(zé)任的態(tài)度安排患者轉(zhuǎn)診。對(duì)病歷不能按規(guī)定書(shū)寫(xiě)的情況，嚴(yán)格落實(shí)責(zé)任。因病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)或不書(shū)寫(xiě)門(mén)診病歷而發(fā)生的糾紛一切責(zé)任由個(gè)人承擔(dān)，與個(gè)人績(jī)效考核掛鉤。三級(jí)醫(yī)師查房制度存在問(wèn)題：對(duì)于常見(jiàn)病種，科室三級(jí)醫(yī)師查房有時(shí)流于形式，內(nèi)容簡(jiǎn)單。對(duì)住院病人的病史、病情、治療情況不能進(jìn)行深入、全面的分析，反映不出上級(jí)醫(yī)師的水平，缺少實(shí)質(zhì)內(nèi)涵，且有的內(nèi)容雷同。上級(jí)醫(yī)師對(duì)查房記錄的審簽不及時(shí)、不規(guī)范；個(gè)別病歷缺少或反應(yīng)不出三級(jí)醫(yī)師查房。整改措施：1.提高重視、加大管理力度：科主任必須對(duì)三級(jí)醫(yī)師的查房質(zhì)量必須思想高度重視，完善相應(yīng)管理機(jī)構(gòu)，劃分職責(zé)，明確責(zé)任，嚴(yán)格制度落實(shí)，做到從住院醫(yī)師到主任醫(yī)師、科主任逐級(jí)負(fù)責(zé)、層層把關(guān)、2.規(guī)范臨床醫(yī)師查房行為，加強(qiáng)科室管理：各級(jí)醫(yī)師必須遵守查房規(guī)矩。準(zhǔn)備充分、準(zhǔn)時(shí)查房?？浦魅尾榉繒r(shí)，護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士均應(yīng)自始至終參與查房。低年資住院醫(yī)師和進(jìn)修實(shí)習(xí)醫(yī)生均要帶筆記本，記錄主任的分析內(nèi)容。整個(gè)查房要嚴(yán)肅認(rèn)真。通過(guò)規(guī)范化查房使得各級(jí)醫(yī)師在查房工作中明確職責(zé)，加強(qiáng)責(zé)任心。3.促進(jìn)醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量，增強(qiáng)醫(yī)師責(zé)任心：通過(guò)對(duì)醫(yī)療文書(shū)嚴(yán)格認(rèn)真的審查，檢驗(yàn)醫(yī)療文書(shū)的真實(shí)性、規(guī)范性和及時(shí)性，督促臨床醫(yī)生按病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范完成醫(yī)療文書(shū)，并進(jìn)行嚴(yán)格的獎(jiǎng)懲，對(duì)出現(xiàn)的不規(guī)范的行為給予嚴(yán)肅處理，從而可以增強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的工作責(zé)任心，保證醫(yī)療文書(shū)質(zhì)量。4.強(qiáng)化業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，加速人才培訓(xùn)：通過(guò)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)強(qiáng)化基礎(chǔ)理論知識(shí)，通過(guò)到上級(jí)醫(yī)院培訓(xùn)學(xué)習(xí)和瀏覽醫(yī)學(xué)雜志等方法，全面了解本專(zhuān)業(yè)現(xiàn)狀和新進(jìn)展，從而提高診療水平。5.加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)建設(shè)，強(qiáng)化“以人為本”意識(shí)。要清楚自己的角色和承擔(dān)的義務(wù)，理解患者的心理和要求，詳細(xì)采集病史、認(rèn)真規(guī)范細(xì)致體格檢查，不要遺漏重要的病史和體征，從而研究透徹自己所管轄的病人。三、會(huì)診制度存在問(wèn)題：會(huì)診單書(shū)寫(xiě)過(guò)于簡(jiǎn)單，尤其是門(mén)診病歷，夜班會(huì)診醫(yī)師資格不符合規(guī)定，多為低年資醫(yī)師。整改措施：高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求，貫徹執(zhí)行會(huì)診制度，加強(qiáng)門(mén)診病歷的管理及書(shū)寫(xiě)監(jiān)督。會(huì)診派主治醫(yī)師以上職稱(chēng)，夜間急會(huì)診由二線醫(yī)師負(fù)責(zé)，隨時(shí)指導(dǎo)值班住院醫(yī)師，以提高會(huì)診質(zhì)量。四：疑難病例討論制度存在問(wèn)題：大部分疑難病歷都做到了討論制度，部分病歷討論過(guò)程過(guò)于簡(jiǎn)單，程序化明顯。記錄不完善，無(wú)法真正達(dá)到討論病歷以解決問(wèn)題的目的。整改措施：做到病例討論前檢查病歷，看相關(guān)檢查是否完備，討論后總結(jié)病例，注意討論是否能夠解決問(wèn)題，是否達(dá)到討論的目的。五：醫(yī)患溝通制度存在問(wèn)題：主管醫(yī)師能夠完成本職的溝通工作，但存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)。整改措施：加強(qiáng)責(zé)任醫(yī)師的責(zé)任心，對(duì)于各類(lèi)患者，尤其是危重患者，及時(shí)、準(zhǔn)確、有效溝通，并按規(guī)范要求及時(shí)簽署知情同意書(shū)。六：分級(jí)護(hù)理制度存在問(wèn)題：醫(yī)師對(duì)常見(jiàn)疾病的護(hù)理級(jí)別適用范圍都了解，學(xué)習(xí)情況較好，但對(duì)于病情復(fù)雜、病情不穩(wěn)定病歷的護(hù)理級(jí)別掌握不準(zhǔn)。整改措施：通過(guò)加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，了解疾病的發(fā)展過(guò)程，以便更準(zhǔn)確掌握護(hù)理級(jí)別。督查護(hù)理工作，要求其完成相應(yīng)級(jí)別的護(hù)理工作。七：危重病人搶救制度存在問(wèn)題：因危重患者病例少，個(gè)別醫(yī)生對(duì)搶救過(guò)程不熟悉，病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)全面。危重患者的搶救記錄流于形式。整改措施：認(rèn)真組織全科醫(yī)師進(jìn)一步學(xué)習(xí)，掌握制度的內(nèi)容。學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。八：術(shù)前討論制度存在問(wèn)題：討論記錄流于形式，特殊病例存在術(shù)前檢查不完善，對(duì)于手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及對(duì)策的討論不足。整改措施：明確術(shù)前討論可以采取不同的形式，常規(guī)手術(shù)需注意患者人體差異情況，如糖尿病患者需注意討論血糖的控制問(wèn)題，如遇特殊病歷討論，討論前應(yīng)查閱相關(guān)書(shū)籍，提高科室人員業(yè)務(wù)水平。九：死亡病例討論制度存在問(wèn)題：能夠做到每例死亡患者的死亡討論，對(duì)于有爭(zhēng)議或糾紛的病例能夠及時(shí)上報(bào)。由于一些客觀原因，患者家人的溝通工作不容易，對(duì)于醫(yī)生的解釋不理解。因死亡患者病例少，部分醫(yī)生對(duì)搶救過(guò)程不熟悉，病歷書(shū)寫(xiě)不及時(shí)全面。整改措施：學(xué)習(xí)本科室危重癥病人的搶救流程，協(xié)調(diào)全科人員工作間的協(xié)作。認(rèn)真討論死亡原因，吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，為以后的搶救積累經(jīng)驗(yàn)。十：查對(duì)制度存在問(wèn)題：護(hù)士在日常工作中能作到“三查七對(duì)”，執(zhí)行較滿(mǎn)意，每天護(hù)理查對(duì)醫(yī)囑及時(shí)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題并解決，對(duì)于輸血及術(shù)前病人的查對(duì)較認(rèn)真仔細(xì)。主要問(wèn)題是臨時(shí)醫(yī)囑的執(zhí)行存在問(wèn)題，有的沒(méi)執(zhí)行，有的執(zhí)行后未簽字。整改措施：加強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員之間的溝通，醫(yī)生下醫(yī)囑后及時(shí)通知護(hù)理人員執(zhí)行，責(zé)任到人。十一：交接班制度存在問(wèn)題：交接班記錄本書(shū)寫(xiě)及時(shí)，但內(nèi)容空洞，重點(diǎn)不突出。整改措施：交班本記錄內(nèi)容要求重點(diǎn)突出，不流于形式。發(fā)現(xiàn)無(wú)內(nèi)容交班者責(zé)令其改進(jìn)。十二：醫(yī)療新技術(shù)，新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度存在問(wèn)題：本科室開(kāi)展的新技術(shù)均有衛(wèi)生行政部門(mén)的批準(zhǔn)，并制定的風(fēng)險(xiǎn)防范計(jì)劃，按步進(jìn)展。逐步完善。主要問(wèn)題是開(kāi)展新技術(shù)的人員培養(yǎng)困難，學(xué)習(xí)機(jī)會(huì)少，進(jìn)步緩慢，不能做到真正的技術(shù)領(lǐng)先。整改措施：加強(qiáng)人員的培養(yǎng)，做好與醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)的溝通，爭(zhēng)取取得醫(yī)院的支持。在技術(shù)上做到精益求精。十三：手術(shù)分級(jí)管理制度存在問(wèn)題：未能定期對(duì)各手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行考核評(píng)價(jià)，并根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果進(jìn)行再授權(quán)；擇期手術(shù)患者，對(duì)于急危重癥患者及合并癥較多的患者，手術(shù)級(jí)別應(yīng)相應(yīng)提升一級(jí)。整改措施：制定具體的手術(shù)分級(jí)制度，使每位醫(yī)師明確自己的手術(shù)范圍。定期由科主任、麻醉醫(yī)師及器械護(hù)士等共同參與手術(shù)醫(yī)師考核評(píng)價(jià)，根據(jù)評(píng)價(jià)結(jié)果及時(shí)變更手術(shù)醫(yī)師的手術(shù)范圍。十五：病歷書(shū)寫(xiě)制度存在問(wèn)題：我科醫(yī)師完成病歷基本及時(shí)，內(nèi)容完整，主要問(wèn)題是病程打印不及時(shí)，病程簽名不及時(shí)，尤其是病歷的非主管醫(yī)師簽名。上級(jí)醫(yī)師查房記錄內(nèi)涵欠缺。病程記錄中對(duì)修改的醫(yī)囑、陽(yáng)性化驗(yàn)結(jié)果缺少分析，查房記錄內(nèi)容分析少，過(guò)于形式化。存在知情同意書(shū)告知、簽字不規(guī)范、藥品及一次性高低值耗材等自費(fèi)項(xiàng)目未簽知情同意書(shū)。整改措施：科室病歷質(zhì)量管理小組各司其責(zé)，負(fù)責(zé)科室病歷的終末質(zhì)控?？剖胰藛T加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，提高專(zhuān)業(yè)知識(shí)，提示病歷內(nèi)涵。我們始終認(rèn)為，醫(yī)療安全無(wú)小事，所有醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度，警鐘長(zhǎng)鳴，才能杜絕或避免醫(yī)療安全事故，使我院的醫(yī)療質(zhì)量邁上新的臺(tái)階。第五篇：最新醫(yī)療核心制度最新醫(yī)療核心制度首診負(fù)責(zé)制度一、凡第一個(gè)接待門(mén)急診病人的科室和醫(yī)師為首診科室和首診醫(yī)師。二、首診醫(yī)師發(fā)現(xiàn)涉及他科的病人，應(yīng)在詢(xún)問(wèn)病史、進(jìn)行體檢、寫(xiě)好病歷，進(jìn)行必要的處置后，才能請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診或轉(zhuǎn)科。三、凡遇復(fù)合傷或診斷未明的病人，首診科室和首診醫(yī)師應(yīng)承擔(dān)主要診療責(zé)任，并負(fù)責(zé)及時(shí)邀請(qǐng)有關(guān)科室會(huì)診，在未明確收治科室之前，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)到底。四、如患者確須轉(zhuǎn)科，且病情允許搬動(dòng)時(shí)，由首診醫(yī)師并經(jīng)本科主治醫(yī)師以上醫(yī)師診斷同意后，負(fù)責(zé)與相關(guān)科室聯(lián)系并妥善安排。如須轉(zhuǎn)院，由首診醫(yī)師經(jīng)科主任同意簽字后向醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)匯報(bào)并備案后方可轉(zhuǎn)院。三級(jí)醫(yī)師查房制度科主任、主任醫(yī)師查房每周1～2次，應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)和有關(guān)人員參加；主治醫(yī)師查房每日一次，應(yīng)有住院醫(yī)師參加；住院醫(yī)師查房每日上、下午至少一次；業(yè)務(wù)查房由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)率領(lǐng)，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部及有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次；行政查房：由院長(zhǎng)率領(lǐng)，由院長(zhǎng)辦公室召集有關(guān)科室負(fù)責(zé)人參加，每周一次。查房?jī)?nèi)容包括審查和決定急、危、重、疑難病例及新入院病例的診斷及治療計(jì)劃，抽查醫(yī)囑、病案、護(hù)理質(zhì)量并聽(tīng)取各級(jí)醫(yī)師、護(hù)士對(duì)診療護(hù)理工作的意見(jiàn)，進(jìn)行必要的示教工作。對(duì)所查病人，親自詢(xún)問(wèn)診療情況和病情變化，了解生活和一般狀況，并對(duì)身體做全面檢查。會(huì)診制度（一）科內(nèi)會(huì)診（二）科間會(huì)診：1、門(mén)診會(huì)診2、病房會(huì)診（三）急診會(huì)診（四）院內(nèi)會(huì)診（五）院外會(huì)診（六）外出會(huì)診會(huì)診時(shí)應(yīng)注意的問(wèn)題：1、會(huì)診科醫(yī)務(wù)人員應(yīng)嚴(yán)格掌握會(huì)診指征。2、切實(shí)提高會(huì)診質(zhì)量，做好會(huì)診前的充分準(zhǔn)備，專(zhuān)人參加。經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，與會(huì)人員要仔細(xì)檢查，認(rèn)真討論，充分發(fā)揚(yáng)技術(shù)民主，所有參加會(huì)診的人員不論職稱(chēng)、年資，討論病例時(shí)一律平等，要暢所欲言，以提出明確的會(huì)診意見(jiàn)。主持人要進(jìn)行會(huì)診小結(jié)，遇有意見(jiàn)分歧，一面查閱資料，繼續(xù)研究，一面獨(dú)立思考，綜合分析會(huì)診意見(jiàn)，由上一級(jí)醫(yī)師或科主任提出診療方案。3、任何科室或個(gè)人不得以任何理由或借口拒絕按正常途徑邀請(qǐng)的各種會(huì)診要求。病例討論制度一、臨床病例討論二、出院病例討論三、疑難病例討論四、術(shù)前病例討論五、死亡病例討論一、臨床病例討論1、選擇適當(dāng)?shù)淖≡骸⒊鲈?、死亡病例進(jìn)行定期或不定期的臨床病例討論會(huì)，討論率（含會(huì)診）應(yīng)達(dá)出院病人的15%以上。2、舉行臨床病例討論會(huì)，主持科室要事先做好準(zhǔn)備，將有關(guān)材料加以整理，盡可能寫(xiě)出書(shū)面摘要，事先發(fā)給與會(huì)人員，以便做好發(fā)言準(zhǔn)備。4、臨床病例討論會(huì)由主治科室的科主任或主治醫(yī)師主持，負(fù)責(zé)介紹和解答有關(guān)病情、診斷、檢查、治療方面的問(wèn)題，并提出分析意見(jiàn)（病歷由住院醫(yī)師報(bào)告）。會(huì)議結(jié)束時(shí)主持人應(yīng)做總結(jié)，主持科室要做好記錄，及時(shí)整理，歸入病案。二、出院病例討論科室每月舉行一至二次出院病例討論會(huì)，作為出院病例歸檔的最后審查（送病案室存檔）。出院病例討論主要是對(duì)該期間出院的病案審查：①記錄內(nèi)容有無(wú)錯(cuò)誤、遺漏等；②是否按規(guī)定順序排列；③是否符合當(dāng)?shù)匦l(wèi)生部門(mén)頒發(fā)的病歷書(shū)寫(xiě)要求；④確定出院診斷和治療結(jié)果；⑤是否存在問(wèn)題，應(yīng)取得哪些經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)。三、疑難病例討論1、凡遇疑難病例、入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴(yán)重等均應(yīng)組織會(huì)診討論。2、主管醫(yī)師應(yīng)作好書(shū)面記錄，并將討論結(jié)果記錄于疑難病例討論記錄中。記錄內(nèi)容包括：討論日期、主持人及參加人員的專(zhuān)業(yè)技術(shù)職務(wù)、病情報(bào)告及討論目的、參加人員發(fā)言、討論意見(jiàn)等，確定性或結(jié)論性意見(jiàn)記錄于病程記錄中。四、術(shù)前病例討論1、凡甲、乙類(lèi)手術(shù)、重大疑難手術(shù)、開(kāi)展新技術(shù)的手術(shù)、二次手術(shù)、會(huì)診手術(shù)等均須進(jìn)行術(shù)前討論。2、討論會(huì)由科主任主持，主治醫(yī)師、手術(shù)醫(yī)師、麻醉師參加，訂出手術(shù)方案、注意事項(xiàng)、術(shù)后監(jiān)護(hù)要求等，討論情況由經(jīng)治醫(yī)師整理后記入病歷的術(shù)前討論記錄中。五、死亡病例討論1、凡死亡病例討論，一般應(yīng)在患者死亡后一周內(nèi)召開(kāi)。2、特殊及意外死亡病例，不論是否屬于醫(yī)療事故，都要及時(shí)單獨(dú)討論（當(dāng)日完成），并報(bào)醫(yī)務(wù)科和分管院領(lǐng)導(dǎo)。3、死亡討論內(nèi)容包括：診斷、診治經(jīng)過(guò)、死亡原因，明確診斷是否正確、有無(wú)延誤診斷或漏診、處理是否適時(shí)和及時(shí)、死亡原因和性質(zhì)、應(yīng)吸取的經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)和改進(jìn)措施。危重病例搶救制度1、重?；颊叩膿尵裙ぷ饕话阌煽浦魅巍⒄ǜ保┲魅吾t(yī)師負(fù)責(zé)組織并主持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在場(chǎng)時(shí)，由職稱(chēng)最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必須在第一時(shí)間內(nèi)匯報(bào)科主任或正（副）主任醫(yī)師。2、特殊病人或需跨科協(xié)同搶救的病人應(yīng)及時(shí)報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管院長(zhǎng)，以便及時(shí)組織相關(guān)科室人員共同進(jìn)行搶救。3、對(duì)危重病人不得以任何借口推遲搶救，在場(chǎng)參加搶救的醫(yī)務(wù)人員必須全力以赴、爭(zhēng)分奪秒地做好搶救的各項(xiàng)工作，并做到嚴(yán)肅、認(rèn)真、細(xì)致、準(zhǔn)確，各種記錄及時(shí)全面。對(duì)有可能涉及到刑事或民事糾紛的要及時(shí)報(bào)告相關(guān)部門(mén)。4、參加危重病人搶救的醫(yī)護(hù)人員必須明確分工，緊密合作，各司其職，要無(wú)條件服從主持搶救工作實(shí)施者的醫(yī)囑，但對(duì)搶救病人有益的建議可提請(qǐng)主持搶救人員認(rèn)定后用于對(duì)病人的搶救，不得以口頭醫(yī)囑的形式直接執(zhí)行。5、參加搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)的領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)囑，并嚴(yán)密觀察病情變化，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行情況和病情變化報(bào)告主持搶救者。執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)應(yīng)復(fù)述一遍，并與醫(yī)師核對(duì)藥品后執(zhí)行，防止發(fā)生差錯(cuò)事故。6、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度，要有專(zhuān)人負(fù)責(zé)，對(duì)病情搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待，所用藥品的空安瓿經(jīng)二人核對(duì)后方可棄去。各種搶救物品、器械用后應(yīng)及時(shí)清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。病室要進(jìn)行終末消毒。7、安排有權(quán)威的專(zhuān)門(mén)人員及時(shí)向患者家屬或單位負(fù)責(zé)人交待病情及預(yù)后，耐心解釋患者家屬的詢(xún)問(wèn)，以期取得患者家屬或其單位負(fù)責(zé)人的理解和配合。8、需跨科搶救的重危病人原則上由醫(yī)務(wù)科或分管院長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)搶救，并指定主持搶救工作者。參加跨科搶救病人的各科醫(yī)師應(yīng)運(yùn)用本科特長(zhǎng)致力于對(duì)病人的搶救工作。9、不參加搶救工作的醫(yī)護(hù)人員不得進(jìn)入搶救現(xiàn)場(chǎng)，但須做好與搶救工作相關(guān)的協(xié)作及后勤保障工作。10、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、或其他特殊檢查科室，應(yīng)盡可能滿(mǎn)足臨床搶救工作的需要，不得以任何借口加以拒絕或推遲，后勤科室應(yīng)確保水、電、氣等供應(yīng)。查對(duì)制度查對(duì)制度是保證病人安全、防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)護(hù)人員在工作中必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，必須具備品名正規(guī)、標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、出廠標(biāo)記、日期、保存期限等，物品外觀符合安全要求。凡字跡不清楚、不完整、標(biāo)記不明確以及有疑問(wèn)的，嚴(yán)禁使用。在使用過(guò)程中患者如有不適等反應(yīng)，必須立即停用，并再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)按要求妥善保管備查。一、手術(shù)病人查對(duì)制度1、手術(shù)室接病人時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱(chēng)及部位（左右）及其標(biāo)識(shí)。2、手術(shù)人員手術(shù)前再次核對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)部位、麻醉方式以及用藥等。3、相關(guān)人員要查對(duì)無(wú)菌包滅菌指示標(biāo)識(shí)，手術(shù)器械是否齊全，各種用品類(lèi)別、規(guī)格、質(zhì)量是否合乎相關(guān)規(guī)范要求。二、檢驗(yàn)科查對(duì)制度1、采取標(biāo)本時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、檢查目的等。2、收集標(biāo)本時(shí)，應(yīng)查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。3、檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)檢驗(yàn)項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。4、檢驗(yàn)結(jié)果產(chǎn)生后，要經(jīng)高年資檢驗(yàn)人員復(fù)核結(jié)果。5、檢驗(yàn)科室在發(fā)出檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)，必須由高年資檢驗(yàn)師再次查對(duì)科別、床號(hào)、患者姓名等。三、藥房查對(duì)制度1、配方前，必須查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、患者姓名、性別、年齡、處方量、處方醫(yī)生簽名、處方日期等。2、配方時(shí)，必須查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、規(guī)格、配伍禁忌等。3、發(fā)藥時(shí)，要嚴(yán)格實(shí)行“四查、一交代”：⑴查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符；⑵查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；⑶查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安瓿有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否超過(guò)有效期；⑷查對(duì)患者姓名、年齡、診斷；⑸向取藥者交待用法及注意事項(xiàng)。值班、交接班制度1、各科在非辦公時(shí)間及節(jié)假日均須設(shè)醫(yī)師值班。值班醫(yī)師必須具有執(zhí)業(yè)資格，急診值班人員必須具有三年以上工作經(jīng)驗(yàn)。所有值班醫(yī)師必須報(bào)經(jīng)醫(yī)務(wù)科備案。2、交接班內(nèi)容：危重病人、新入院病人、手術(shù)病人及手術(shù)后三天內(nèi)的病人。3、值班期間急診入院病人，要及時(shí)完成病歷書(shū)寫(xiě)，如需急救處理或急診手術(shù)來(lái)不及書(shū)寫(xiě)病歷時(shí)，應(yīng)先完成首次病程記錄，然后及時(shí)補(bǔ)寫(xiě)病歷。醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理制度手術(shù)分級(jí)管理與審批制度各級(jí)醫(yī)師手術(shù)范圍1、低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展并熟練掌握丁類(lèi)手術(shù)。2、高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握丁類(lèi)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開(kāi)展丙類(lèi)手術(shù)。3、低年資主治醫(yī)師：熟練掌握丙類(lèi)手術(shù)，并在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展乙類(lèi)手術(shù)。4、高年資主治醫(yī)師：掌握乙類(lèi)手術(shù)，有條件者可在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開(kāi)展一些甲類(lèi)手術(shù)。5、低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握乙類(lèi)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開(kāi)展甲類(lèi)手術(shù)。6、高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開(kāi)展甲類(lèi)手術(shù)，亦可根據(jù)實(shí)際情況單獨(dú)完成部分甲類(lèi)手術(shù)、新開(kāi)展的手術(shù)和科研項(xiàng)目手術(shù)。7、主任醫(yī)師：熟練完成甲類(lèi)手術(shù)，特別是完成新開(kāi)展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項(xiàng)目手術(shù)。分級(jí)護(hù)理制度分級(jí)護(hù)理：是根據(jù)病情的輕重緩急，規(guī)定臨床護(hù)理要求。在護(hù)理工作中達(dá)到明確重點(diǎn)，分清主次，合理安排人力，使護(hù)理工作有條不紊地進(jìn)行，有利于提高護(hù)理質(zhì)量。醫(yī)生根據(jù)病人的病情決定護(hù)理等級(jí)，以醫(yī)囑形式下達(dá)級(jí)別，分成一、二、三級(jí)護(hù)理及特別護(hù)理。特別護(hù)理：1、病情危重，隨時(shí)需要搶救的病人，如監(jiān)護(hù)病人。2、各種復(fù)雜的大手術(shù)或新開(kāi)展的大手術(shù)，如臟器移植。3、各種嚴(yán)重外傷，如大面積燒傷。一級(jí)護(hù)理：1、病重、病危、各種大手術(shù)后有需要嚴(yán)格臥床休息，生活不能自理者。2、各種內(nèi)出血或外傷、高燒、昏迷、肝腎功能衰竭，休克，極度衰竭。3、癱瘓、驚厥、子癇、早產(chǎn)兒、晚期癌癥化療期。二級(jí)護(hù)理：1、病重期急性癥狀消失，特殊復(fù)雜手術(shù)及大手術(shù)后病情穩(wěn)定及骨牽引，臥石膏床等生活不能自理者。2、年老體弱或慢性病不宜過(guò)多活動(dòng)者。3、一般手術(shù)后或輕型先兆子癇等。三級(jí)護(hù)理：1、輕癥，一般慢性病，手術(shù)前檢查準(zhǔn)備階段，正常孕婦等。2、各種疾病后恢復(fù)期或即將出院的病人。3、可以下床活動(dòng)，生活可以自理者。病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范一、病歷書(shū)寫(xiě)的一般要求：1、病歷記錄一律用鋼筆（藍(lán)黑或黑墨水）書(shū)寫(xiě)（需復(fù)寫(xiě)的資料和門(mén)診病歷可用圓珠筆書(shū)寫(xiě)）。2、力求字跡清楚、用字規(guī)范、詞名通順、標(biāo)點(diǎn)正確、書(shū)面整潔。書(shū)寫(xiě)不得超過(guò)線格。如在藥物過(guò)敏，必須用紅筆標(biāo)明。在書(shū)寫(xiě)過(guò)程中，若出現(xiàn)錯(cuò)字、錯(cuò)句，應(yīng)在錯(cuò)字、錯(cuò)句上用雙橫線標(biāo)示（===），病歷不得涂改、補(bǔ)填、剪貼，醫(yī)生應(yīng)簽全名。3、病歷書(shū)寫(xiě)內(nèi)容應(yīng)客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、重點(diǎn)突出、層次分明。各種癥狀、體征均須應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)，不得使用俗語(yǔ)及口頭語(yǔ)言。4、病歷一律用中文書(shū)寫(xiě)，疾病名稱(chēng)或個(gè)別名詞尚無(wú)恰當(dāng)譯名者，方可以外文原名書(shū)寫(xiě)。5、藥物名稱(chēng)一律使用通用名，診斷、手術(shù)必須按照疾病和手術(shù)分類(lèi)等名稱(chēng)中文填寫(xiě)。6、簡(jiǎn)化字必須按照國(guó)務(wù)院公布的“簡(jiǎn)化字總表”的規(guī)定規(guī)范書(shū)寫(xiě)。7、度量衡單位均用法定計(jì)量單位，書(shū)寫(xiě)時(shí)一律采用國(guó)際通用符號(hào)。8、各項(xiàng)記錄應(yīng)注明年、月、日；急診、搶救等記錄應(yīng)注明至?xí)r、分，采用24小時(shí)制和國(guó)際記錄方式。9、病歷的每一頁(yè)均應(yīng)填寫(xiě)病人姓名、住院號(hào)和頁(yè)碼。各種檢查單、記錄單均應(yīng)清楚填寫(xiě)姓名、性別、住院號(hào)及日期。各種表格欄內(nèi)必須按項(xiàng)認(rèn)真填寫(xiě)，無(wú)內(nèi)容者應(yīng)劃“—”。10、中醫(yī)病歷應(yīng)按照衛(wèi)生部中醫(yī)司的統(tǒng)一規(guī)定書(shū)寫(xiě)，要突出中醫(yī)特色。二、門(mén)診病歷書(shū)寫(xiě)要求：1、要簡(jiǎn)明扼要，病歷首頁(yè)要認(rèn)真填寫(xiě)患者的姓名、性別、年齡、職業(yè)、工作單位或住址、藥物過(guò)敏史。2、病案必須包括主訴、現(xiàn)病史、既往史、各種陽(yáng)性體征和與鑒別診斷密切相關(guān)的陰性體征、診斷或初步診斷、治療處理意見(jiàn)等，并由醫(yī)師簽全名。3、初診必須系統(tǒng)的進(jìn)行體格檢查，時(shí)隔三個(gè)月以上的復(fù)診病例仍需作全面體檢，病情如有變化可隨時(shí)進(jìn)行全面檢查并記錄。4、所作輔助檢查結(jié)果必須載入病歷中。5、每次診療完畢作出初步診